Dietas poliméricas y otras dietas de sustitución en la oficina de farmacia

30/9/2009        Tweet     Imprimir

Dentro de la Jornada sobre el Seguimiento Nutricional celebrada en Madrid, tuvo lugar la charla Dietas poliméricas y otras dietas de sustitución en la oficina de farmacia a cargo de Dña. Belen Castro, doctora en Farmacia y Máster en Nutrición.

Me gustaría hacer un repaso de los componentes de las dietas poliméricas y de cada una de las fórmulas que se venden para diferentes patologías y porqué es importante la nutrición enteral desde la oficina de farmacia ya que cada vez son mayores las demandas de información relacionadas con la alimentación.

La nutrición enteral es una dieta que viene prescrita por un médico y que no se puede cambiar (aunque el paciente se queje del mal sabor o problemas gastrointestinales) y lo que podemos hacer es darle el consejo de que acuda a su médico.

La alimentación es imprescindible para mantener la vida y la salud en el organismo humano. Cuando aparecen trastornos de deglución, tránsito, digestión, absorción o metabolismo es cuando recurrimos a la nutrición artificial para suplir estos requerimientos nutricionales. La nutrición artificial está dividida en enteral (se administra por vía digestiva) y parenteral (se administra por vía venosa).

La ciencia de la nutrición está en constante evolución. Es un área multidisciplinar y contribuyen a su desarrollo los farmacéuticos, bromatólogos, tecnólogos alimentarios, médicos, dietistas, antropólogos y sociólogos. El público está cada día más receptivo y sensibilizado por todo aquello que esté relacionado con la alimentación. Por tanto es necesario que los profesionales de la salud puedan transmitir la información correcta acerca de los conceptos considerados como fundamentales en nutrición.

La importancia de la alimentación en la oficina de farmacia es cada vez más creciente por la cantidad y variedad de preparados alimenticios que se encuentran a disposición tanto para personas sanas como para personas que cursan situaciones particulares.

Evolución y concepto de la nutrición enteral

Los egipcios, hace 3500 años, ya utilizaban unos enemas con suero lácteo, leche y vino para esta finalidad terapéutica. En Grecia, en el siglo XIX se utilizaba un preparado de carne de buey con páncreas de cerdo molido.

El concepto que más nos interesa destacar es como la NE (nutrición enteral) ha adquirido un papel con mayor protagonismo terapéutico relacionado con los conceptos de "alimento-medicamento", "nutrición órgano-específica" y "nutrición enfermedad-específica". El conocimiento más profundo de la fisiopatología de distintas patologías clínicas y la implicación directa de algunos nutrientes específicos como la glutamina, los aminoácidos ramificados, los ácidos grasos de cadena corta, la fibra fermentable, algunos micronutrientes antioxidantes (vitamina A, C, selenio, zinc, etc.) y los ácidos grasos omega 3 ha revolucionado la práctica de la NE permitiendo no sólo nutrir a nuestros pacientes, sino hacerlo implicándose en el manejo terapéutico de la enfermedad de base.

¿Qué es el soporte nutricional? Se define como "la provisión de nutrientes oral, enteral o parenteral-mente con fines terapéuticos para mantener y/o restaurar un óptimo estado nutricional y favorecer un adecuado estado de salud." (ASPEN 2002).

Objetivos de la Nutrición Enteral

1. Suplir los requerimientos metabólico-nutricionales

2. Prevenir la enfermedad

3. Intervenir en la curación de la enfermedad

Los efectos de la infusión enteral de nutrientes son:

- Ayudar a mantener la integridad de la mucosa

- Ayudar a mantener flora probiótica

- Aumentar el flujo sanguíneo visceral

- Mejorar control de la glucemia

- Mantener la función inmune epitelial

- Disminuir complicaciones infecciosas

- Disminuir respuesta hipermetabólica

Indicaciones de la nutrición enteral

En los pacientes que no pueden satisfacer sus requerimientos nutricionales con la dieta oral normal o habitual. El requisito es que el paciente tenga aparato digestivo con una mínima capacidad motora y funcional.

La indicación de la NE depende:

- Si hay un fallo orgánico se preparará una fórmula especial y, dependiendo de si hay un fallo intestinal o no esa fórmula estará adaptada a la patología (si no hay fallo intestinal) o una fórmula oligomérica (si hay fallo intestinal).

- Si no hay fallo orgánico se utiliza una fórmula estandar y dependiendo de si hay un estrés severo o no utilizaremos fórmula normoproteica (no hay estrés severo) o una fórmula hiperproteica (hay estrés severo). A su vez la fórmula normoproteica puede estar derivada, dependiendo de si hay un aumento o no de requerimientos nutricionales. En este caso hablaremos de fórmulas normocalóricas o hipercalóricas.

Vías de administración de la NE

Dependerá del tiempo que vaya a durar este tipo de nutrición.

- Osteomías: superior a 6 semanas.

- Sondas: inferior a 6 semanas. Dentro de las sondas se utilízan actualmente la nasoduodenal y nasoyeyunal, la nasogástrica prácticamete no se utiliza.

Clasificación de las fórmulas de nutrición enteral

Dependiendo del aporte total de nutrientes pueden ser completas, suplementos y módulos, y dependiendo del tipo, forma y cantidad de proteínas pueden ser poliméricas, oligoméricas y fórmulas especiales.

Fórmulas completas: Contienen la cantidad suficiente de todos y cada uno de los nutrientes, esenciales y no esenciales, requeridos para cubrir la totalidad de las necesidades nutricionales del paciente y mantener un adecuado estado nutricional. Financiables por el SNS.

Suplementos: En ellos están presentes uno o más nutrientes, por lo que son incompletos. Están diseñados para completar la dieta oral en aquellos pacientes en los que el consumo ordinario de alimentos resulta insuficiente para mantener un adecuado estado nutricional

Módulos: Son preparados enterales constituidos normalmente por un solo nutriente.

La combinación de varios módulos puede utilizarse para formar una fórmula de N.E. completa.

Componentes de las fórmulas

Los componentes de las fórmulas son: proteínas, grasas, micronutrientes, fibra y carbohidratos.

Los tipos de proteína en la fórmula polimérica son caseinato sódico, caseinato de calcio y magnesio, lactoalbúmina o proteína de soja. En la dieta oligomérica es el hidrolizado de caseina, de soja, de lactoalbúmina o aminoácidos libres.

Los tipos de carbohidratos en formulas poliméricas: dextromaltosa, polímeros de glucosa, almidón de maíz y sacarosa. En las oligoméricas: hidrolizado de almidón, fructosa, sacarosa y oligosacáridos de glucosa.

Los tipos de grasa, si la fórmula es polimérica son: grasa animal, aceite de cánola, de maíz o de semilla de soja. En las oligoméricas: aceite de girasol, de coco o maiz.

La fibra es muy importante en las fórmulas de nutrición enteral por los efectos fisiológicos esenciales para mantener la adecuada funcionalidad del tubo digestivo. Hay dos tipos de fibra:

- Soluble: totalmente fermentable en colon. Hemicelulosas, mucílagos, pectinas, gomas.

- Insolubles: no son fermentables en colon (lignina) ó parcialmente (celulosas y algunas hemicelulosas).

Existen indicios de que las bacterias ácido lácticas y las fibras actúan conjuntamente y potencian sus efectos recíprocamente. Por lo tanto podemos esperar obtener efectos clínicos más fuertes combinando varias bacterias ácido lácticas y varias fibras. La tendencia actual es a mezclar distintos tipos de fibra para obtener un saludable efecto probiótico.

Otros componentes importantes en las fórmulas son los micronutrientes: vitaminas y minerales.

Nuevos nutrientes: Actualmente se están estudiando porque se ha visto que tienen potencialidad dentro del organismo. Se ha visto que la incorporación de ácidos omega 3, fibra o determinadas vitaminas es importante.

Clasificación y tipos de dietas enterales:

1. Por la forma de las proteínas:

-Dietas poliméricas: cuando la proteína se incorpora de forma total o hidrolizada.

-Dietas oligoméricas: la proteína se incorpora en forma de aminoácidos.

Por la complejidad de las proteínas:

-Dietas poliméricas: están compuestas por almidones o proteínas enteras.

-Dietas oligoméricas: compuestas por péptidos o aminoácidos.

2. Por la cantidad de las proteínas:

-Dietas normoproteicas: cuando las calorías proteicas < 20% del valor calórico total.

-Dietas hiperproteicas: calorías proteicas >20% del valora calórico total.

3. Por la densidad energética:

-Dietas normales: Valor calórico <1,25 Kcal/ml de dieta.

-Dietas concentradas: Valor calórico >1,25 Kcal/ml de dieta.

4. Por la utilización:

-Dietas para situaciones normales.

-Dietas para situaciones especiales.

Para elegir la fórmula nutricional adecuada hay que tener en cuenta los siguientes parámetros: sabor y densidad calórica. Las de concentración estándar aportan entre 1-1,2 kcal/mL, las fórmulas concentradas tienen 1,5-2 kcal/mL y las fórmulas diluidas tienen 0,5 kcal/mL.

Dependendiendo de la osmolaridad, las dietas pueden ser isotónicas (osmolaridad inferior a 350 mOsmol/Kg), moderadamente hipertónicas (osmolaridad entre 350-550 mOsmol/Kg) e hipertónicas (osmolaridad es superior a 550 mOsmol/Kg).

En la elección de la dieta, debería considerarse que su osmolaridad fuera lo más aproximada a la osmolaridad plasmática, es decir, alrededor de 300 mosm/L. Deberían elegirse las dietas isotónicas que son las que producen menos efectos gastrointestinales.

Fórmulas poliméricas

Indicaciones:

- Pacientes con función gastrointestinal conservada que no tienen unos requerimientos elevados de proteínas.

- Fórmula de inicio de la NE (realimentación post-ayuno), prueba de tolerancia.

- Pacientes no desnutridos y sin requerimientos especiales.

- Alternativa a fórmulas enriquecidas cuando éstas han sido mal toleradas.

- Dieta mixta con dieta oral. Como una suplementación oral cuando la ingesta es insuficiente.

Fórmula polimérica con fibra soluble

La fibra soluble es un sustrato metabólico para los enterocitos. Fermenta en el colon dando lugar AGCC.

Indicaciones:

- Síndromes diarreicos.

- Enfermedad inflamatoria intestinal.

- Tropismo intestinal alterado: reposo intestinal, hipoperfusión.

Fórmulas polimericas concentradas (energéticas)

Indicaciones:

- Grandes quemados.

- Situaciones que requieren restricción de volumen: insuficiencia cardiaca, hepática y renal.

- Intolerancia gástrica a volúmenes altos.

- Por vía oral como suplemento para pacientes desnutridos o anoréxicos.

Fórmulas poliméricas hiperproteicas

Indicaciones:

- Hipercatabolismo en paciente crítico (trauma, sepsis), post-cirugía mayor, neoplasia, SIDA.

- Pérdidas proteicas elevadas: quemados, fístulas, enteritis, escaras de decúbito.

- Pacientes desnutridos.

Fórmulas oligo/monoméricas

Son aquellas en que los aminoácidos se suministran de forma hidrolizada. Indicaciones:

- Enfermedad difusa de la mucosa intestinal: enfermedad inflamatoria intestinal, enteritis actínica.

- Deficiencia de sales biliares o secreción pancreática: postcirugía, pancreatopatía crónica, ictericia obstructiva, etc...

- Síndromes malabsortivos con mala respuesta a dietas poliméricas.

Fórmulas especiales

Son fórmulas destinadas a terapia nutricional de base conocida. Indicaciones:

- Fórmulas inmunomoduladoras.

- Cuando hay una diabetes.

- Patología gastrointestinal.

- Insuficiencia hepática.

- Insuficiencia renal.

- Insuficiencia respiratoria.

- Cuando son pediátricas.

Fórmulas inmunomoduladoras

Son fórmulas que tienen unas características: formadas por aminoácidos glycina y argenina. Indicaciones:

- Estrés metabólico severo (con elevados requerimientos calóricos y proteicos) en fase aguda.

- Cirugía mayor.

- Sepsis.

- Politraumatismo.

- Grandes quemados.

Fórmulas completas especiales

- Dietas para situaciones de hiperglucemia:

--Dietas para pacientes diabéticos: dependiendo del tipo de carbohidrato o de grasas la fórmula varía. Carbohidratos: 50 - 55% y grasas: 30-33%.

--Dietas para control de la hiperglucemia en situaciones de estrés: en este caso también los carbohidratos y las grasas tendrán un % distinto en la formulación. Carbohidratos: 33-50% y grasas: mínimo 30%.

- Dietas para situaciones de insuficiencia hepática: usar en presencia de hepatopatía o/y enfermedades crónicas que no toleran grandes cantidades de proteínas de forma estandar.

- Dietas para situaciones de insuficiencia renal: el aporte de proteínas debe ser moderado y dependiendo de si hay diálisis o prediálisis el tipo de proteína será diferente. La mezcla de aminoácidos podrá ser esenciales y no esenciales y serán fórmulas tanto normo como hipercaloricas.

- Dietas para situación de insuficiencia respiratoria: para pacientes con hipercapnia.

- Dietas para el paciente oncológico: la dieta debe ser polimérica, enriquecida en n-3, alto contenido en fibra y reforzada en antioxidantes.

Suplementos

Sus características son:

 No contienen todos los nutrientes.

 Contienen vitaminas y minerales pero no cubren las RDA. Alguno aporta fibra.

 No pueden constituir la única fuente nutricional, se aportan como suplementos.

 Complementan la alimentación natural y/o artificial.

 Saborizados.

 Dependiendo de la textura: líquida (zumo, tipo lácteo), pudding, crema, polvo.

Este tipo de dietas se dan en situaciones de patología renal, hepática, cicatrización de heridas o EPOC.

Módulos

Son nutrientes que se administran de forma aislada, son útiles para enriquecer alguna otra fórmula completa o una alimentación natural (líquidos), indicados en necesidades específicas y su textura puede ser polvo o líquida.