coordinador : d. alfonso perote alejandre director de proyectos del instituto tomás pascual sanz portada.qxd 3/11/11 09:46 página 1coordinador : d. alfonso perote alejandre director de proyectos del instituto tomás pascual sanz 2830-pascual_libro.qxd 13/10/11 12:06 página 1coordinación editorial: alber to alcocer, 13, 1.º d. 28036 madrid tel.: 91 353 33 70. fax: 91 353 33 73 www.imc-sa.es • imc@imc-sa.es ni el propietario del copyright, ni los patrocinadores, ni las entidades que avalan esta obra, pueden ser considerados legalmente responsables de la aparición de información inexacta, errónea o difamatoria, siendo los autores los responsables de la misma. reservados todos los derechos. ninguna par te de esta publicación puede ser reproducida, transmitida en ninguna forma o medio alguno, electrónico o mecánico, incluyendo las fotocopias, grabaciones o cualquier sistema de recuperación de almacenaje de información, sin permiso escrito del titular del copyright. isbn: 978-84-7867-064-2 depósito legal: m-41114-2011 fundación tomás pascual y pilar gómez-cuétara institutotomás pascual sanz dirección postal y correspondencia: pº de la castellana 178, 3º dcha. 28046 madrid domicilio fiscal: c/ orense, 70. madrid 28020 tel.: 91 703 04 97. fax: 91 350 92 18 www.institutotomaspascual.es • webmasterinstituto@institutotomaspascual.es colegio oficial de farmacéuticos de madrid (cofm) c/ santa engracia, 31. 28010 madrid tel.: 91 406 84 00 www.cofm.es • cofm@cofm.es real academia nacional de farmacia (ranf) c/ de la farmacia, 9-11. 28004 madrid www.ranf.com • secretaria@ranf.com 2830-pascual_libro.qxd 13/10/11 14:59 página 2coordinador : d. alfonso perote alejandre. director de proyectos del instituto tomás pascual sanz. autores: dr. josé luis calleja panero. profesor titular de medicina. servicio de gastroenterología y hepatología. hospital universitario puerta de hierro. universidad autónoma de madrid. dra. m.ª josé catalán alonso. jefa de la unidad de trastornos del movimiento. servicio de neurología. hospital clínico san carlos. madrid. profesora asociada de medicina. universidad complutense. madrid. dr. antonio del arco luengo. médico responsable del equipo de soporte domiciliario de cuidados paliativos del complejo asistencial de ávila-sacyl. médico del equipo de cuidados paliativos del hcp san camilo.tres cantos. madrid. especialista en medicina familiar y comunitaria. máster universitario en tratamiento del dolor. máster universitario en cuidados paliativos. miembro de los grupos de trabajo de dolor y de cuidados paliativos de semergen. dra. maría luz diego lourenço. especialista en medicina familiar y comunitaria. centro de salud de santibáñez de vidriales. zamora. máster universitario en tratamiento del dolor. máster universitario en cuidados paliativos. miembro de los grupos de trabajo de dolor y de cuidados paliativos de semergen. dr. francisco josé esteban gonzález. médico especialista en medicina familiar y comunitaria. licenciado en medicina y cirugía por la universidad de alcalá de henares. madrid. dr. francisco garcía río. servicio de neumología. hospital universitario la paz. facultad de medicina. universidad autónoma de madrid. dr. fernando gonçalves estella. médico rural. doctor en medicina y cirugía. coordinador del grupo de habilidades en salud mental. sociedad española de médicos generales y de familia (semg). dra. ana belén piteiro bermejo. fea de dermatología. hospital universitario príncipe de asturias. alcalá de henares. madrid. dr. josé polo garcía. licenciado en medicina y cirugía por la facultad de medicina de la universidad de salamanca. médico de familia c.s. del casar de cáceres. cáceres. dr. enrique rey díaz-rubio. profesor titular de medicina. departamento de medicina. universidad complutense. jefe de sección. servicio de aparato digestivo. hospital clínico san carlos. madrid. dra. elena rodilla rodilla. licenciada en medicina y cirugía por la facultad de medicina de la universidad de salamanca. médico de familia en equipo de atención primaria josé marvá. madrid. dra. ana rojo sebastián. unidad de parkinson y movimientos anormales. servicio de neurología. hospital príncipe de asturias. alcalá de henares. madrid. dr. carlosvillasante fernández-montes. jefe de sección de neumología del hospital universitario la paz. madrid. índice de autores 3 2830-pascual_libro.qxd 13/10/11 14:59 página 32830-pascual_libro.qxd 13/10/11 14:59 página 45 01 dolor 5 dolor. conceptos generales. fisiopatología.tipos de dolor 7 abordaje farmacológico y no farmacológico del dolor 27 02 la enfermedad de parkinson 51 la enfermedad de parkinson 53 enfermedad de parkinson: medidas higiénico-sanitarias 111 03 terapia con antiagregantes y anticoagulantes 125 generalidades 127 anticoagulantes y antiagregantes 141 04 los trastornos del sueño 195 los trastornos del sueño. generalidades 197 trastornos del sueño: evaluación y tratamiento 221 05 principales dermatosis en la práctica clínica 247 principales dermatosis en la práctica clínica 249 medidas higiénico-sanitarias para el cuidado de la piel 281 06 enfermedades pulmonares 299 enfermedad pulmonar obstructiva crónica y síndrome de apneas-hipopneas del sueño 301 asma y rinitis 327 07 trastornos funcionales en el tracto digestivo inferior y superior 343 trastornos funcionales digestivos del tracto gastrointestinal alto: dispepsia funcional 345 trastornos funcionales del tracto digestivo bajo 355 índice 2830-pascual_libro.qxd 13/10/11 14:59 página 52830-pascual_libro.qxd 13/10/11 14:59 página 601 dolor dolor. conceptos generales. fisiopatología. tipos de dolor* abordaje farmacológico y no farmacológico del dolor** * dr. antonio del arco luengo médico responsable del equipo de soporte domiciliario de cuidados paliativos del complejo asistencial de ávila-sacyl. médico del equipo de cuidados paliativos del hcp san camilo. tres cantos. madrid. especialista en medicina familiar y comunitaria. máster universitario en tratamiento del dolor. máster universitario en cuidados paliativos. miembro de los grupos de trabajo de dolor y de cuidados paliativos de semergen. ** dra. maría luz diego lourenço especialista en medicina familiar y comunitaria. centro de salud de santibáñez de vidriales. zamora. máster universitario en tratamiento del dolor. máster universitario en cuidados paliativos. miembro de los grupos de trabajo de dolor y de cuidados paliativos de semergen. 2830-pascual_libro.qxd 13/10/11 14:59 página 72830-pascual_libro.qxd 13/10/11 14:59 página 89 dolor. conceptos generales. fisiopatología. tipos de dolor definición de dolor el diccionario de la real academia de la lengua define el dolor como “sensación molesta y aflictiva de una par te del cuerpo por causa interior o exterior”, y también dice: “senti-miento de pena o congoja”. la palabra “dolor” proviene del latín dolor (del verbo doleo); el equivalente inglés, pain, pro-viene del latín poena y del griego poiné, y significa pena o castigo. existen otros términos, como los griegos algheo y algos y los latinos algeo y algus, que han originado otras expre-siones en castellano. durante el siglo pasado se produjo un gran avance en el estudio y en el tratamiento del dolor, y esto obligó a unificar términos con el fin de posibilitar la comu-nicación y colaboración entre los distintos profesionales dedicados al manejo del dolor en todas sus dimensiones. en 1964 aparece la primera definición de dolor, describiéndolo como “experiencia des-agradable que asociamos primariamente a una lesión tisular o descrita como tal”. años después, el subcomité de taxonomía de la iasp modificó ligeramente esta definición para quedar así: “experiencia sensorial y emocional desagradable asociada con una lesión hís-tica real o potencial, o que se describe como ocasionada por dicha lesión”. la subjetividad consustancial al dolor supone un obstáculo importante para una mayor com-prensión de sus mecanismos y de su control. el lenguaje utilizado para describir su experien-cia de dolor por cada una de las personas que lo sufre varía notablemente. del mismo modo, los profesionales de la salud suelen utilizar varios términos con diferentes significados. cada individuo elabora el significado de la palabra a través de sus propias experiencias anteriores en relación con la lesión. el adjetivo “desagradable” engloba sentimientos como el sufrimiento, la ansiedad, la depresión e incluso la desesperación. por ello, el dolor es mucho más que una simple experiencia nociceptiva, es una experiencia subjetiva integra-da por pensamientos, sensaciones y conductas que modelan el síntoma dolor. el significado y la connotación de los diferentes términos varían ampliamente. algunos autores usan el término “dolor” para referirse a un estímulo, otros a una sensación espe-cial y otros a una respuesta. sin embargo, esta definición no tiene en cuenta el dolor que sufren las personas que tie-nen dificultades para comunicar su dolor, como son los niños pequeños, los enfermos men-tales graves o en coma. por las limitaciones apuntadas, se hace imprescindible una defini-ción que tenga en cuenta dos componentes: • componente nociceptivo o sensorial: es decir, la sensación dolorosa, consecuencia de la transmisión de los estímulos lesivos por las vías nerviosas hasta la cor teza cerebral. por estudios en modelos animales, se conocen bastante bien sus mecanismos fisioló-gicos. además, constituye la diana de la mayoría de los analgésicos. 2830-pascual_libro.qxd 13/10/11 14:59 página 9dolor 10 • componente afectivo o reactivo: configura el sufrimiento asociado al dolor. varía sobremanera dada su relación con numerosos factores psicológicos que pueden modificar la sensación dolorosa. la magnitud del dolor es sólo un factor en la angus-tia que causa. en una persona que ya sufre con dolor, el sufrimiento puede ser alivia-do y puede incluso cesar si continúa el dolor. por otra par te, las personas pueden sufrir por dolor incluso cuando no está presente (ej.: temor a que recurra). la percepción final del dolor es consecuencia de la integración de ambos componentes. el dolor agudo presenta un componente nociceptivo dominante, mientras que en el crónico la base afectiva es más impor tante. concepto de hiperalgesia y alodinia. otros términos utilizados en dolor la hiperalgesia se define como una “respuesta aumentada a un estímulo que es normalmen-te doloroso”. supone un dolor aumentado por una estimulación por encima del umbral doloroso. este término es más apropiado para describir las situaciones en las cuales hay una respuesta aumentada a un estímulo de umbral normal o a un umbral aumentado como, por ejemplo, en pacientes con neuropatía. a diferencia de lo que ocurre en la alodinia, en la hiperalgesia, tanto el estímulo como la respuesta corresponden a la misma modalidad sensorial. los datos actuales señalan que la hiperalgesia es consecuencia de una alteración del sistema nociceptivo con sensibilización central y/o periférica. la alodinia se define como el “dolor fruto de una estimulación que habitualmente no es dolo-rosa”. este término fue introducido originariamente para distinguir la hiperalgesia de la hiperestesia, dos situaciones que se observan en pacientes con lesiones nerviosas donde estímulos como el tacto, la presión ligera o el calor o el frío moderados causan dolor al ser aplicados sobre la piel aparentemente normal. el concepto de alodinia se aplica a condiciones clínicas que pueden llevar a sensibilización cutánea como, por ejemplo, una quemadura solar, una inflamación o un traumatismo. supone un cambio en la calidad de la sensación, sea táctil, térmica o de cualquier otro tipo, pues hay una pérdida de especificidad de la modalidad sensorial. hiperestesia: es una mayor sensibilidad frente a un estímulo, con exclusión de las sensacio-nes especiales. por tanto, es una exageración de las diversas formas de la sensibilidad. hiperpatía: es un síndrome doloroso que se caracteriza por una reacción anormalmente exagerada a un estímulo, especialmente a un estímulo repetitivo. disestesia: es una sensación anormal desagradable, ya sea espontánea o evocada. neuralgia: dolor en la distribución de uno o más nervios. neuropatía: es una alteración de la función o cambio patológico en un nervio; se habla de moneuropatía si afecta un nervio; si son varios nervios los afectados hablamos de moneu-2830-pascual_libro.qxd 13/10/11 14:59 página 10dolor. conceptos generales. fisiopatología.tipos de dolor 11 ropatía múltiple o multineuropatía; si la afectación es difusa y bilateral estamos ante una polineuropatía. dolor neurógeno: es un dolor iniciado o causado por una lesión primaria, disfunción o per-turbación transitoria en el sistema nervioso periférico o central. dolor neuropático: dolor que surgen como consecuencia directa de una lesión o enfer-medad que afecta al sistema somato-sensorial. parestesia: sensación anormal de los sentidos o de la sensibilidad general. es una sensación de hormigueo, adormecimiento, acorchamiento, etc., producida por una patología en cual-quier sector de las estructuras del sistema nervioso central o periférico. fisiopatología del dolor como en otras modalidades sensoriales, el sistema de transmisión nociceptivo com-prende tres neuronas dispuestas escalonadamente, que se denominan neuronas de pri-mer, segundo y tercer orden, las cuales transmiten la información sensorial nociceptiva desde la periferia (piel, ar ticulaciones, músculos y vísceras) hasta las estructuras del sis-tema nervioso central encargadas de la discriminación, integración y procesamiento del dolor. las fibras aferentes primarias (fibras sensoriales) están constituidas por los axones de las neuronas de primer orden, cuyo cuerpo celular se encuentra en los ganglios de la raíz dor-sal de la médula espinal (ganglios raquídeos) o en los ganglios sensoriales de los nervios craneales v, vii, ix y x. del cuerpo celular de estas neuronas sale otra prolongación más cor ta, que se dirige al asta dorsal de la médula espinal, donde conecta con las neuronas de segundo orden. las fibras sensoriales, también denominadas nociceptores, que par ticipan en la transmisión nociceptiva son fibras c y aδ. son terminaciones nerviosas libres en forma de ramificacio-nes. en la tabla 1 se exponen las características de ambos tipos de fibras sensoriales. la figu-ra 1 define las características de las fibras sensoriales. la disposición y características de las fibras sensoriales condicionan que el dolor se perci-ba de manera bifásica (figura 2). las neuronas secundarias o de segundo orden se encuentran en el asta posterior de la médula espinal. las terminales centrales de las fibras aferentes primarias entran en contac-to, directa o indirectamente (a través de interneuronas espinales) con las neuronas espina-les. se distinguen dos clases de neuronas nociceptivas de segundo orden según la natura-leza de las aferencias que reciben (tabla 1). los axones de las neuronas de segundo orden constituyen las vías ascendentes de trans-misión central del dolor (sistema espinotalámico anterolateral), las cuales se comunican, directa o indirectamente, con núcleos situados en el tálamo, donde están situadas las neu-ronas de tercer orden. su información se dirige posteriormente a la cor teza somatosen-sorial, donde se hace consciente. 2830-pascual_libro.qxd 13/10/11 14:59 página 11dolor 12 figura 1. características de las fibras de transmisión nociceptiva. • amielínicas • diámetro pequeño • velocidad de conducción lenta (0,5-2 m/s) fibras c mecánicos ( 1 g) estímulos intensos térmicos (43-53 ºc) • responden a estímulos diversos (receptores polimodales) ácido diluido mediadores de inflamación estímulos químicos bradicinina, histamina capsaicina (receptor trpv-1) • débilmente mielinizadas • diámetro de 1-5 micrometros fibras aδ • subtipos • responden a estímulos mecánicos i • responden a estímulos térmicos 53 ºc • velocidad de conducción de 25 m/s • respuesta al frío por debajo de 0 ºc • responden a estímulos térmicos de 43 ºc ii • receptores para la capsaicina (trpv-1) • velocidad de conducción de 15 m/s • respuesta al frío por debajo de 0 ºc figura 2. percepción bifásica del dolor. • dura 1 segundo segundo dolor • quemante • transmi t ido por las f ibras c intervalo de 1 o más segundos pinchazo en la piel estímulo caliente • dura 5 minutos pr imer dolor • punzante • transmi t ido por las f ibras aδ 2830-pascual_libro.qxd 13/10/11 14:59 página 12dolor. conceptos generales. fisiopatología.tipos de dolor apuntar aquí la existencia de vías descen-dentes que modulan la transmisión dolo-rosa.tienen su origen en la cor teza, hipo-tálamo y estructuras del sistema límbico, y a través del mesencéfalo y bulbo termi-nan en la médula, donde ejercen dos tipos de modulación, excitadora e inhibi-toria de la transmisión nociceptiva. en 1976 se descubrió la “analgesia por esti-mulación”, realizando una estimulación eléctrica de la sustancia gris periacueductal del mesencéfalo (sgpa). estas investigacio-nes, primero en animales y después en humanos, demostraron que la sgpa está integrada en un complejo circuito reticular del snc que modula la transmisión noci-ceptiva en la médula espinal. nos encontra-mos, por tanto, ante una aparente incon-gruencia de que “el dolor inhibe el dolor”; por otra parte, existen numerosas pruebas que confirman la contribución del citado complejo reticular al incremento de la res-puesta dolorosa (hiperalgesia) asociada a situaciones de inflamación, lesión nerviosa y de dependencia a opioides (figura 3). clase i: • son neuronas no nociceptivas • solamente responden a estímulos inocuos clase ii: • de rango dinámico amplio o multirreceptoriales • responden a estímulos nocivos y a estímulos inocuos • intervienen en los procesos de sensibilización central que ocurre en el dolor neuropático • predominan en las capas profundas del asta posterior (iv, v y vi) clase iii: • son neuronas nociespecíficas • responden exclusivamente a estímulos nocivos • localizan espacialmente los estímulos periféricos (campos receptivos pequeños) • se concentran en la lámina i del asta posterior de la médula espinal tabla 1. clases de neuronas nociceptivas. lóbulo frontal amígdala sgpa tpdl rvm asta dorsal – sgpa: sustancia gris periacueductal del mesencéfalo. tpdl: tegmento pontino dorso-lateral. rvm: región rostral ventro-medial del bulbo raquídeo. figura 3. vías de modulación del dolor. 13 adaptada de wall and melzack, 2006. 2830-pascual_libro.qxd 13/10/11 14:59 página 13dolor 14 clasificación del dolor existen multitud de clasificaciones: • según evolución: agudo y crónico. • según su etiología. • según los mecanismos fisiopatológicos. • según sintomatología. • según función biológica. • según intensidad. • según estrategia diagnóstica. • según estrategia terapéutica. mientras el dolor agudo constituye el síntoma de una determinada enfermedad, en dolor crónico constituye con frecuencia la propia enfermedad. el dolor agudo se genera principalmente por estímulos nociceptivos, mientras que los fac-tores psicológicos tienen un papel menos impor tante en su inicio. constituye un meca-nismo biológico de alarma de primera línea, sus mecanismos de producción son bien conocidos, el diagnóstico no es difícil, y, generalmente, el tratamiento médico o quirúrgi-co es eficaz. quizá, lo más impor tante del dolor agudo sea que las sensaciones dolorosas asociadas a una determinada lesión se espera que desaparezcan en el momento en que se produce la curación. sin embargo, su manejo inadecuado puede conducir a la persis-tencia de tal situación y la aparición de dolor crónico. los estados de dolor agudo pueden clasificarse por su duración, etiología, mecanismo, intensidad y cuadro sintomático. sin duda, lo más elemental es subdividirlo en dolor agudo somático y dolor agudo visceral; más adelante se exponen las características diferenciales de cada uno. por otra par te, el dolor crónico no causa alteraciones notables de las respuestas simpáti-cas y neuroendocrinas. puede deberse tanto a la cronificación de procesos patológicos agudos como a situaciones psicopatológicas o factores ambientales. el dolor crónico no posee función biológica alguna e impone con frecuencia alteraciones físicas, emocionales, sociales y económicas, que dificultan profundamente la vida del paciente. de acuerdo con el pronóstico a cor to plazo de las enfermedades a que se asocia, el dolor crónico lo dividimos en maligno y benigno. por tanto, el concepto de dolor crónico malig-no abarca el dolor neoplásico y el dolor de entidades clínicas que tienen una evolución rápida a la muer te, como el sida. el término de dolor crónico benigno se emplea para referirse a todas aquellas situaciones que no se asocian a cáncer, aunque tal denominación tiene sus detractores. 2830-pascual_libro.qxd 13/10/11 14:59 página 14dolor. conceptos generales. fisiopatología.tipos de dolor 15 desde cerveró y laird, se aceptó la existencia de tres tipos de dolor desde el punto de vista fisiopatológico: dolor fisiológico, dolor inflamatorio y dolor neuropático. más tarde,woolf defendió la existencia de un cuar to tipo de dolor, que denominó funcional. cada uno de ellos responde a mecanismos fisiopatológicos distintos. tipos de dolor según su etiología • dolor nociceptivo: también denominado dolor normal o fisiológico, es el mecanismo más frecuente en los dolores agudos y se produce por estimulación de los nociceptores periféricos o profundos, y se transmite por las vías nerviosas espe-cíficas del dolor, hasta alcanzar el tálamo y la cor teza cerebral. dentro de este tipo de dolor, se incluyen: – dolor somático, transmitido por las fibras sensoriales y procede de la piel (somático superficial), músculos y ar ticulaciones (somático profundo). es la causa más común de consulta para todas las especialidades, siendo el síntoma principal por el cual los pacientes buscan ayuda (heridas, ar tritis, dolor postraumático, quemadu-ras, tendinitis, dolor muscular). – dolor visceral, producido por distensión de los órganos cavitarios, tracción del mesenterio, isquemia y los estímulos químicos endógenos, generalmente asociados con procesos inflamatorios. el dolor visceral está asociado con impor tantes respues-tas emocionales y del sistema nervioso autónomo (apendicitis, cólico biliar, dolor canceroso pancreático, dolor pleural). • dolor neuropático o no nociceptivo: también se denomina anormal o patológico, causado por una lesión o disfunción primaria del sistema nervioso dolor normal o fisiológico (situaciones que uno debe evitar). dolor de fase i. estímulos nocivos breves, buena correlación entre estímulo e intensidad del dolor. ejemplos: dolor por pinchazos leves, estímulos térmicos sin lesión. dolor inflamatorio (consecuencia de un daño periférico). dolor de fase ii. estímulos nocivos persistentes, poca correlación entre estímulo e intensidad del dolor. ejemplos: dolor postoperatorio, dolor traumático, dolor reumático. dolor neuropático (consecuencia de un daño del sistema nervioso). dolor de fase iii. lesión nerviosa periférica o central, ausencia de correlación entre estímulo e intensidad del dolor. ejemplos: periférico (neuropatía diabética, síndrome del túnel carpiano) y central (dolor talámico, distrofia simpática refleja). dolor funcional. situación de hipersensibilidad al dolor que es consecuencia de un pro-cesamiento anormal de los estímulos nociceptivos aferentes. se podría interpretar como una situación en que la sensibilidad del dolor está amplificada. algunas situaciones clínicas: fibromial-gia, síndrome del colon irritable, cefalea tensional, algunos dolores torácicos no cardíacos. 2830-pascual_libro.qxd 13/10/11 14:59 página 15dolor 16 (central o periférico). el origen del dolor neuropático puede ser tan diferente como una infección, trauma, alteraciones metabólicas, quimioterapia, cirugía, compresión neuronal, etc. dolor somático superficial los nociceptores cutáneos (piel y mucosas) pueden responder a estímulos lesivos mecá-nicos, térmicos, químicos y mecanotérmicos, pudiendo ser polimodales y más selectivos a alguno de los estímulos enunciados. en muchas ocasiones, la sensación de dolor se trans-mite simultáneamente por fibras aδ y c, lo que determina una doble sensación de dolor, agudo y crónico. dolor somático profundo la principal sensación procedente de los tejidos profundos, como son las ar ticulaciones y los músculos, es el dolor. las ar ticulaciones y los músculos están inervados por nocicepto-res que en condiciones normales, se activan exclusiva o predominantemente por estímu-los dolorosos no fisiológicos que lesionan las estructuras profundas (sobrecarga, torcedu-ra, compresión intensa, contracción en isquemia). durante la inflamación o después de un traumatismo, los nociceptores de las ar ticulacio-nes y músculos son muy sensibles, sobre todo a los estímulos mecánicos. la mayoría de los receptores del dolor son quimiosensibles a los mediadores de la infla-mación, como la bradicinina, las prostaglandinas y otros. según las características de la respuesta a los estímulos mecánicos, en la médula espinal se distinguen dos tipos de dolor nociceptivo dolor neuropático fisiopatología estimulación receptores lesión nerviosa periférica o central semiología ritmo mecánico o inflamatorio componente continuo: quemazón componente fulgurante, intermitente: “descargas eléctricas”, disestesias (hormigueo) distribución topográfica regional, sin topografía neurológica compatible con origen neurológico periférico (tronco, raíz) o central (dolor hemicorporal) exploración neurológica examen neurológico normal signos de hiposensibilidad (hipoestesia, anestesia) signos de hipersensibilidad (alodinia) respuesta y agresión se corresponden respuesta y agresión no se corresponden tabla 2. diferencias fundamentales entre dolor nociceptivo y dolor neuropático. 2830-pascual_libro.qxd 13/10/11 14:59 página 16dolor. conceptos generales. fisiopatología.tipos de dolor 17 neuronas que procesan la información nociceptiva procedentes de las ar ticulaciones y músculos: • neuronas que reciben aferencias convergentes de la piel y del tejido profundo. • neuronas que se activan exclusivamente por los estímulos mecánicos aplicados sobre el tejido profundo. muchas neuronas de este último grupo son específicamente noci-ceptivas. estados clínicos de dolor somático profundo dolor postoperatorio el dolor posquirúrgico es un tipo de dolor agudo causado por un traumatismo quirúrgico que desencadena una reacción inflamatoria y una descarga neuronal aferente. en algunos pacientes puede cronificarse. el dolor posquirúrgico engloba experiencias de diversa índole (mentales, emocionales y sensitivas desagradables), provocadas por el propio traumatismo quirúrgico; además, van acompañadas de respuestas autónomas, endocrino-metabólicas, fisiológicas y con-ductuales. la lesión tisular producida en cualquier acto quirúrgico provoca alteraciones reversibles en la excitabilidad, tanto de los nociceptores periféricos como de las vías centrales del dolor. estas alteraciones provocan dolor y sensibilidad anormal durante el postoperatorio. por otra par te, se puede producir una “reorganización sináptica” entre mecanorreceptores de umbral bajo y neuronas del asta posterior que, si se hace irreversible, conduce a un dolor crónico. artrosis y artritis reumatoide la artrosis, también denominada “ar tropatía degenerativa”, afecta al car tílago ar ticular y al hueso subcondral. clínicamente se caracteriza por dolor, rigidez, limitaciones funcionales y disminución de la calidad de vida. aunque su causa es fundamentalmente mecánica, pare-ce ser que, en su desarrollo, influyen sustancias químicas, las cuales intervienen en un defec-tuoso intento de reparación del car tílago. es el dolor lo que produce más limitación funcional y el motivo principal para acudir a la consulta médica. la artritis reumatoide (ar) es una poliar tritis inflamatoria, crónica y medada inmunológi-camente, potencialmente incapacitante. compromete muchos sistemas pero afecta princi-palmente a las ar ticulaciones, especialmente de las manos y de los pies; sin embargo, puede afectar todo tipo de ar ticulaciones (muñecas, codos, hombros, cuello, rodillas, etc.), habi-tualmente en forma simétrica. su curso clínico suele ser prolongado con exacerbaciones y remisiones. para hacer el diagnóstico de ar tritis reumatoide, se precisa que se cumplan cuatro de los siete criterios (tabla 3). además, los cuatro primeros deben haber estado presentes en algún momento por lo menos seis semanas. 2830-pascual_libro.qxd 13/10/11 14:59 página 17dolor 18 dolor de partes blandas (tabla 4) lumbalgia se define como dolor, tensión o contractura muscular, localizados por debajo del reborde costal y por encima del pliegue glúteo, con o sin dolor en las piernas (ciática). hasta el 90% de los pacientes con lumbalgia carecen de causa claramente definida; habla-mos, por tanto, de lumbalgia de “origen desconocido”, inespecífica” o “benigna”. solamente en un 10% podemos encontrar una patología subyacente que desencadena la lumbalgia, y hablamos entonces de lumbalgia “específica”, causada por mecanismos fisiopatológicos concretos (infección, inflamación, osteoporosis, ar tritis reumatoide, hernia discal lumbar, fractura, tumor, etc.). cabe aquí la siguiente observación: no podemos relacionar con la lumbalgia inespecífica cualquier cambio ver tebral que encontremos en exámenes radiológicos o en rmn, pues-to que estas alteraciones se detectan en muchas personas que carecen de clínica de lum-balgia. local regional generalizado • bursitis • síndrome de dolor miofascial (sdmf) • síndrome de fibromialgia • tenosinovitis • síndrome de dolor regional complejo (tipos i y ii) • síndrome de fatiga crónica • entesopatías • síndrome de hipermovilidad tabla 4. algunos síndromes dolorosos de partes blandas. 1. rigidez matutina de más de 1 hora de duración 2. ar tritis que afecta a tres o más áreas ar ticulares 3. ar tritis de las ar ticulaciones de las manos 4. ar tritis simétrica 5. nódulos reumatoideos 6. factor reumatoide positivo en suero 7. signos radiológicos de ar tritis reumatoide tabla 3. criterios de diagnóstico de ar (american college of rheumatology). 2830-pascual_libro.qxd 13/10/11 14:59 página 18dolor. conceptos generales. fisiopatología.tipos de dolor 19 según el tiempo de duración, las lumbalgias inespecíficas se clasifican en: • agudas, menos de 6 semanas; la mayoría son de este tipo y se recuperan en unas 2-3 semanas. • subagudas, entre 6 semanas y tres meses. • crónicas, más de 3 meses. dolor visceral el dolor procedente de cualquier víscera torácica o abdominal es uno de los escasos cri-terios clínicos que conducen al diagnóstico de una inflamación visceral, enfermedad infecciosa o cualquier otro padecimiento a estos niveles; aseveración fácilmente com-prensible si se tiene en cuenta que, muchas veces, los únicos receptores sensitivos presen-tes en las vísceras son para el dolor, es decir son nociceptores. un detalle impor tante es que los daños muy localizados en las vísceras no suelen pro-ducir dolor importante, puesto que se precisa una estimulación difusa de las terminacio-nes nerviosas nociceptoras en las vísceras para desencadenar un dolor intenso. a diferencia del dolor somático, el dolor visceral es difuso y mal localizado. además, se irradia a estructuras no viscerales (músculo, piel), y está asociado con reacciones emocio-nales y del sistema nervioso autónomo más intensas. es impor tante tener en cuenta que la lesión a los tejidos o el riesgo de que se produzca una lesión (estímulos necesarios para que aparezca el dolor somático) no tienen necesa-riamente que estar presentes para que tenga lugar la activación de los nociceptores vis-cerales. hay varios factores que contribuyen al carácter difuso y mal localizado del dolor visceral: • la inervación visceral aferente es escasa comparada con la inervación somática. • a nivel de la médula espinal, las terminaciones de los aferentes viscerales en las neu-ronas de las láminas i, ii,v y x se extienden a lo largo de varios segmentos que pue-den incluir la médula espinal contralateral. • estas neuronas medulares pueden recibir impulsos de entrada convergentes proce-dentes de estructuras somáticas que constituyen la base estructural del dolor referi-do. la convergencia víscero-visceral también es frecuente. • las vísceras están situadas únicamente en las cavidades torácica, abdominal y pél-vica, y reciben una inervación extrínseca doble (es decir, aferentes medulares y vagales), y la evidencia de la que disponemos actualmente indica que existen dife-rencias significativas en la función que desempeñan los diferentes nervios que iner-van un mismo órgano. si bien la contribución del nervio vago al dolor visceral no se conoce bien, este nervio desempeña sin lugar a dudas un papel impor tante en las reacciones emocionales y del sistema nervioso autónomo a los estímulos vis-cerales. 2830-pascual_libro.qxd 13/10/11 14:59 página 19dolor 20 estados clínicos de dolor visceral dolor torácico de origen cardiaco es necesario descar tar lo antes posible una causa cardiaca o de los grandes vasos que pon-gan en peligro la vida del paciente. por lo cual, este tipo de dolor no es objeto de esta exposición. dolor torácico de origen no cardiaco aproximadamente el 70% de los cuadros de dolor torácico vistos en los servicios de urgencia son de origen no cardiovascular. cabe citar aquí el dolor esofágico, a veces difícil de distinguir del dolor isquémico miocár-dico, y el dolor originado en los pulmones, la mayor par te de las veces de causa pleural. el dolor esofágico suele ser un dolor retroesternal, irradiado a la pared anterior del tórax y ocasinalmente a la espalda; en ocasiones se acompaña cuadro vegetativo con sudación y náuseas. el dolor pleural se caracteriza por ser continuo, agravándose con tos, inspiración profunda y con los movimientos torácicos. dolor abdominal es un síntoma muy frecuente tanto en niños como en adultos, y es uno de los principales motivos de consulta. el dolor abdominal nociceptivo visceral representa la mayoría de las presentaciones clínicas de dolor abdominal y es secundario a una lesión en los órganos situados en la cavidad abdominal. por otra par te, el dolor abdominal puede ser síntoma de una lesión tisular, crónica o aguda, tratándose en este caso de un dolor nociceptivo somático. aún más, puede indicar la exis-tencia de una alteración crónica recidivante, sin alteración anatómica demostrable, dolor catalogado como dolor funcional o neuropático. dolor urogenital procesos inflamatorios o infecciosos cáncer nefrolitiasis lesión genital derivado externa del parto • uretritis, epididimitis, prostatitis • riñón, vejiga • enfermedad inflamatoria pélvica (epi) • próstata, testículos • salpingitis, salpingoovaritis • ovario, útero, vagina • cistitis bacteriana, vírica y micótica • metástasis • herpes genital • enfermedades de transmisión sexual (ets) tabla 5. causas de dolor urogenital agudo. 2830-pascual_libro.qxd 13/10/11 14:59 página 20dolor. conceptos generales. fisiopatología.tipos de dolor 21 las enfermedades urogenitales pueden dividirse en dos grupos: aguda y recidivante, con curso autolimitado, y crónica, de curso prolongado. además, el dolor crónico se puede divi-dir en dos grupos: el dolor que afecta al aparato urinario (en ambos sexos) y el dolor que afecta al aparato genital, específico de cada sexo. el dolor localizado en el abdomen inferior, en la pelvis y en el periné puede ser causado por diversas causas, desde una deformación de estructuras urogenitales (por ejemplo, por cáncer) hasta un proceso inflamatorio local o una enfermedad sistémica. en consecuencia, es un tipo de dolor objeto de estudio tanto por ginecólogos, gastroenterólogos y urólo-gos, y es motivo de consulta frecuente en atención primaria. origen origen origen otras neurológico gastrointestinal musculoesquelético causas • hernia discal • enfermedad inflamatoria intestinal • fibromialgia • dolor psicógeno (crohn y colitis ulcerosa) • neuralgia postherpética • diver ticulitis en colon • coccigodinia • lupus eritematoso sistémico (les) • neuropatía periférica • colon irritable • espasmo del suelo pélvico • porfiria aguda intermitente • cicatriz dolorosa • impactación fecal • poliserositis familiar recurrente • proctalgia • diarrea infecciosa • enterocolitis por radiación tabla 7. causas no urogenitales de dolor localizado en estructuras urogenitales. urológicos aparato reproductor masculino aparato reproductor femenino • cálculos • prostatitis crónica, prostatodinia • cíclico: • riñón poliquístico • síndrome pélvico doloroso crónico dismenorrea primaria y secundaria • disinergia del detrusor • dolor en el pene dolor pélvico intermenstrual • cistitis intersticial • no cíclico: – endometriosis – vulvodinia – dispareunia – congestión pélvica – adherencias tabla 6. causas de dolor urogenital crónico. 2830-pascual_libro.qxd 13/10/11 14:59 página 21dolor 22 dolor neuropático una de las manifestaciones sensitivas positivas de las lesiones o enfermedades de los ner-vios es el dolor neuropático. el dolor neuropático es persistente, aún cuando la lesión que lo originó haya desapare-cido, se acompaña de manifestaciones dolorosas características, como la alodinia (apari-ción de dolor ante estímulos no nocivos), y, además, pueden coexistir en el mismo paciente manifestaciones de hiperalgesia y alteraciones sensoriales: disestesias, pareste-sias, hipostesias. situaciones clínicas de dolor neuropático miembro fantasma tras la amputación de un miembro, en la mayoría de los pacientes se producen sensacio-nes fantasma, dolorosas o no. este fenómeno también puede suceder en amputaciones de otras par tes del cuerpo distintas de las extremidades. dentro de este síndrome del miembro fantasma podemos diferenciar varios componen-tes que, dentro del mismo paciente, van a coexistir y solaparse muy frecuentemente; a saber : • dolor fantasma: sensación dolorosa referida a la extremidad ausente. el 60-80% de los pacientes lo experimentan tras la amputación. • sensación fantasma: cualquier sensación, excepto dolor, en la extremidad ausente. • dolor del muñón: dolor referido al muñón de la amputación. • contracciones del muñón: movimientos espontáneos del muñón, desde pequeñas sacu-didas hasta auténticas contracciones. el dolor fantasma suele ser intermitente, y la intensidad y la frecuencia de las crisis doloro-sas disminuye con el tiempo. se localiza casi siempre en las par tes distales del miembro perdido (dedos y palma de la mano en amputados de miembros superiores, y en dedos de los pies, pie y tobillo en amputados de miembros inferiores). los pacientes lo describen como punzante, quemante, en pinchazos, en puñalada, en agujas, hormigueo, vibrante, calambres, opresión, etc. el dolor previo a la amputación aumenta el riesgo de dolor tras la misma, posiblemente por sensibilización del sistema nervioso. de cualquier manera, esta asociación no es constante, y cabe la posibilidad de que, en muchos pacientes, simplemente se trate del recuerdo retrospectivo del dolor preamputación, que perdure más allá del hecho trau-mático. últimos estudios al respecto indican que los dolores fantasma se generan por diversos mecanismos, en los que intervienen el sistema nervioso periférico, la médula espinal, el tronco del encéfalo, el tálamo, y la cor teza cerebral, iniciándose en la periferia y confor-mándose finalmente en el cór tex, responsable en último término de todas las sensaciones 2830-pascual_libro.qxd 13/10/11 14:59 página 22dolor. conceptos generales. fisiopatología.tipos de dolor 23 que caracterizan los miembros fantasma. este síndrome postamputación es un buen ejem-plo de dolor neuropático, dolor que no parece tener origen físico, y es desencadenado por un mal funcionamiento del sistema nervioso. neuropatías periféricas dolorosas es un fenómeno positivo anormal, secundario a una lesión o disfunción neurológica de los nervios periféricos. existen distintas clasificaciones de neuropatías dolorosas. una muy útil, sobre todo para realizar el diagnóstico diferencial etiológico, es la basada en la distribución anatómica de los nervios afectados, agrupándolas en: • polineuropatías simétricas (en guante o en calcetín). • neuropatías asimétricas, únicas o múltiples. • plexopatías, braquiales o lumbosacros. clínicamente, la neuropatía periférica dolorosa puede cursar también con debilidad o atro-fia de los músculos implicados, hipoestesia, disminución o abolición de los reflejos tendino-sos y alteraciones funcionales en el sistema nervioso autónomo, aunque ninguno de estos hallazgos neurológicos son suficientes para definir la enfermedad causante de la neuropa-tía periférica. es, por tanto, imprescindible realizar estudios específicos para confirmar el diagnóstico etiológico. existen multitud de neuropatías que suelen cursar con dolor, aunque sin duda los cuadros clínicos más relevantes son la polineuropatía diabética dolorosa, la neuralgia postherpética y la neuralgia del trigémino. síndromes de dolor regional complejo cursan con dolor, regulación anómala del flujo sanguíneo y sudación, edema de la piel y tejidos subcutáneos, alteraciones del movimiento activo y pasivo, cambios tróficos de la piel, anejos de la piel y tejidos subcutáneos. se clasifican en: • tipo i: también conocido como “distrofia simpático-refleja”. • tipo ii: también llamado “causalgia”. la única diferencia entre ambos tipos es la presencia de lesión nerviosa estructural en la causalgia o tipo ii. dolor central es consecuencia del daño del sistema nervioso central, tanto a nivel medular como cerebral. es un cuadro grave de dolor crónico que puede tener múltiples causas, aun-que las más frecuentes son las lesiones vásculo-cerebrales, la esclerosis múltiple y las lesiones traumáticas de la médula espinal. todas las lesiones que causan dolor central afectan las vías somatosensoriales, y pueden estar localizadas a cualquier nivel del neu-roeje. 2830-pascual_libro.qxd 13/10/11 14:59 página 23dolor 24 el dolor central puede tener cualquier cualidad, y la variación entre pacientes es grande, aunque algunas cualidades son más frecuentes: urente, lancinante, punzante, lacerante, opresivo, etc. en cuanto a su localización, aunque la mayoría son dolores extensos, existen unas locali-zaciones más frecuentes de cada tipo etiológico: • accidente vascular cerebral: – todo un lado. – todo un lado, excepto la cara. – brazo y/o pierna de un lado. – cara de un lado, extremidades del otro lado. – la cara. • esclerosis múltiple: – mitad inferior del cuerpo. – una o ambas piernas. – brazo y pierna de un lado. – neuralgia del trigémino. • lesión de la médula espinal: – todo el cuerpo por debajo del cuello. – mitad inferior del cuerpo. – una pierna. – al nivel de la lesión. cefaleas existen numerosos trastornos capaces de producir cefaleas. es por ello necesario sistema-tizar una clasificación de las mismas. la segunda edición de la clasificación internacional de las cefaleas (ichd-2) (international classification of headache disorders), realizada por la sociedad internacional para el estudio de las cefaleas, divide las cefaleas en primarias y secundarias. dentro de las primarias esta-blece cuatro categorías, y las secundarias las parcela en otras ocho categorías (figura 4). en atención primaria, el 25% de las consultas de causa neurológica son debidas a cefalea. la más prevalente es la cefalea tensional, que afecta al 30-80% de la población (de forma crónica en el 10%) y es tres veces más frecuente en mujeres. la migraña también predo-mina en mujeres, en proporción de 2-3/1 y afecta al 15% de la población. 2830-pascual_libro.qxd 13/10/11 14:59 página 24dolor. conceptos generales. fisiopatología.tipos de dolor 25 criterios a utilizar en la práctica clínica fundamentalmente, debemos identificar señales de alarma que sugieran la posibilidad de una cefalea secundaria, la cual sería objeto de estudios más profundos especializados. estos signos de alarma son los siguientes: figura 4. clasificación de la ichd-2 (2004). • migraña sin aura • migraña con aura migraña • síndromes periódicos de la infancia precursores de migrañas • migraña retiniana • complicaciones de la migraña • probable migraña • tensional episódica poco frecuente cefalea tensional • tensional episódica frecuente • tensional crónica • probable cefalea tensional primarias cefalea en racimos y otras • cefaleas en racimos cefalalgias autonómicas • hemicránea paroxística trigeminales • cefalea neuralgiforme con inyección conjuntival y lagrimeo • probable cefalalgia autonómica trigeminal cefaleas • lancinante primaria • primaria de la tos • primaria del ejercicio otras cefaleas primarias • asociada con actividad sexual • cefalea del sueño • primaria en estallido • hemicránea continua • cefalea nueva diaria persistente • cefaleas atribuibles a traumatismos de cabeza y/o cuello • cefaleas atribuibles a trastornos vasculares craneales o cervicales • cefaleas atribuibles a trastornos intracraneales no vasculares • cefaleas atribuibles a una sustancia o a su supresión secundarias • cefaleas atribuibles a infección • cefaleas atribuibles a trastornos de la homeostasis • cefaleas y dolor facial atribuibles a trastornos de cráneo, cuello, ojos, oídos, nariz, senos, dientes, boca u otras estructuras faciales • cefaleas atribuibles a trastornos psiquiátricos 2830-pascual_libro.qxd 13/10/11 14:59 página 25dolor • cefalea de comienzo brusco. • empeoramiento del patrón de cefalea. • cefaleas con enfermedades sistémicas (fiebre, rigidez de cuello, eritema cutáneo). • mayor cantidad de signos focales neurológicos que las auras típicas visuales o sen-sitivas. • edema papilar. tras descar tar cefaleas secundaria, se debe intentar hacer un diagnóstico concreto de la cefalea primaria. un método de diagnóstico efectivo es el reflejado en el siguiente cuadro: figura 5. diagnóstico diferencial de las cefaleas primarias. probable cefalea primaria tos ejercicio físico sexual migraña cefalea tensional episódica cefalea en racimos episódica hemicránea paroxística episódica cefalea del sueño sunct cefalea tensional crónica cefalea persistente diaria nueva hemicránea continua migraña crónica cor ta duración, desencadenada sí sí sí no alta frecuencia larga duración frecuencia 15 días/mes cefalea de cor ta duración desencadenada por la tos ejercicio o maniobras de valsalva cor ta duración, no desencadenada no hemicránea paroxística crónica cefalea en racimos crónica cefalea de alta frecuencia duración 4 horas 26 frecuencia baja a moderada larga duración migraña cefalea tensional episódica no sí no duración 4 horas cefalea de frecuencia baja a moderada 2830-pascual_libro.qxd 13/10/11 14:59 página 26dolor. conceptos generales. fisiopatología.tipos de dolor 27 bibliografía recomendada bonica’s management of pain. 4 th ed.wolters 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introducción el objetivo básico del tratamiento del dolor es actuar sobre los mecanismos que generan el dolor tanto a nivel central como periférico. cualquier planteamiento farmacológico sobre los síndromes dolorosos debe integrar todos y cada uno de los factores que inter-vienen en el dolor : la percepción del dolor, el miedo, el estrés, la depresión, el medio social en que se desenvuelve el paciente, el sueño nocturno, etc. se pueden apuntar unos con-ceptos claves que ayudarán a crear un buen proyecto terapéutico: • prevención: es decir, administrar el fármaco antes de que el dolor aparezca o aumente, lógicamente ello implica “ir por delante del dolor”. • conocimientos básicos de la farmacología: nos harán conducir de forma más correcta el tratamiento en el dolor. • individualizar la medicación y permitir al paciente que controle sus cuidados. • ajustar las dosis y los intervalos entre ellas para lograr mayor eficacia (p. ej.: intensidad y sincronización) en el alivio del dolor con mínimos efectos secundarios. abordaje farmacológico del dolor el decálogo en la administración de fármacos para el tratamiento del dolor se sintetiza en lo siguiente: 1. elegir un fármaco específico para un tipo específico de dolor, identificar el origen del dolor. 2. conocer la farmacología del medicamento prescrito. 3. elegir una vía para lograr el máximo efecto analgésico y reducir efectos secundarios. 4. administrar el analgésico en forma regular, después de la titulación inicial de la dosis, iniciando el tratamiento con el fármaco más débil al que pueda responder el dolor. 5. utilizar combinaciones de fármacos para proporcionar analgesia aditiva y reducir efectos secundarios. 6. evitar combinaciones de fármacos que aumentan la sedación sin incrementar la analgesia. 7. anticipar y tratar los efectos secundarios. 8. reevaluar la naturaleza del dolor. 9. prevenir y tratar la supresión aguda. 10. respetar las diferencias individuales en el dolor y la reacción al tratamiento. 2830-pascual_libro.qxd 13/10/11 14:59 página 29dolor 30 escalera analgésica de la organización mundial de la salud (oms) en 1984, en ginebra, fue “construida” la escalera analgésica por un comité de exper tos internacionales de la oms. posteriormente, fue publicada en 1986, dentro de un documen-to titulado “alivio del dolor en el cáncer”. con esta herramienta, intentaban introducir en los países subdesarrollados, y por extensión a los demás, unas pautas de actuación enca-minadas al control del dolor por cáncer. en todos estos años, la escalera, que en su nacimiento estaba diseñada para el dolor oncoló-gico y se limitaba a unos pocos fármacos, ha ido creciendo, se ha extendido a todos los paí-ses y ha pretendido abarcar otros tipos de dolor, como el agudo, postoperatorio, irruptivo y el no oncológico. incluso, se le ha añadido un 4.º escalón para el dolor intenso, tratándolo con técnicas intervencionistas; también se le ha acoplado una barandilla donde apoyarse, que corresponde a un soporte emocional y de comunicación, como ha sucedido en el marco de los cuidados paliativos. a esto, tenemos que sumar la aparición de múltiples fármacos analgé-sicos que presentan distintas formas de actuación, un mayor conocimiento de los mecanismos etiopatogénicos del dolor y una mayor formación en dolor de los profesionales sanitarios; así mismo, los médicos de atención primaria abordan el dolor de una forma cada vez más efec-tiva. en vista de lo cual, no cabe duda de que esta escalera necesita continuos remodelados y modificaciones en el transcurrir del tiempo. a la hora de clasificar los analgésicos, nos encontramos con multitud de clasificaciones, con sus ventajas e inconvenientes en todas ellas. algunos organismos profesionales crean sus propias clasificaciones de acuerdo a sus necesidades; en españa, de gran interés es la que utiliza el colegio oficial de farmacéuticos en su catálogo general. una clasificación sencilla es la que divide los analgésicos en primarios y secundarios, en fun-ción de su primera indicación terapéutica (tabla 1). otras medidas técnicas intervencionistas ¿dolor? ¿dolor? ¿dolor? aines opiáceos potentes aines coadyuvantes opiáceos débiles aines coadyuvantes coadyuvantes figura 1. escalera analgésica de la oms modificada. 2830-pascual_libro.qxd 13/10/11 14:59 página 30abordaje farmacológico y no farmacológico del dolor 31 los analgésicos primarios, por tanto, son todos los fármacos que actúan sobre la ciclooxigena-sa (cox) y los agonistas de los receptores opioides (tabla 2). por otra parte, los analgésicos secundarios tienen unas indicaciones primarias distintas de la analgesia, pero también se utilizan en determinadas situaciones clínicas que generan dolor. estos últimos se nombran en muchas ocasiones coadyuvantes, aunque esta denominación sólo es cierta en los fármacos que ayudan a la acción analgésica de otros. paracetamol forma par te de numerosos productos disponibles sin receta médica. no se conoce con exactitud dónde ejerce su efecto el paracetamol. la explicación habitual es que actúa fármacos relativamente selectivos para cox-1 fármacos indiferentes para cox-1 y cox-2 • piroxicam • ibuprofeno • tolmetina • paracetamol • ácido acetilsalicílico • flurbiprofeno • sulindaco • diclofenaco • indometacina • naproxeno fármacos relativamente selectivos para cox-2 fármacos selectivos para la cox-2 • meloxicam • celecoxib • etoricoxib • parecoxib tabla 2. analgésicos primarios según selectividad sobre isoformas de la cox. analgésicos primarios analgésicos secundarios antitérmicos (paracetamol, propacetamol) psicofármacos (benzodiazepinas y antidepresivos) aines. metamizol antiepilépticos inhibidores selectivos de la cox-2 vasodilatadores y vasoconstrictores analgésicos opioides glucocor ticoides otros (capsaicina) anestésicos locales otros (cafeína, guanetidina, antihormonas) tabla 1. clasificación de los analgésicos según su indicación principal. 2830-pascual_libro.qxd 13/10/11 14:59 página 31dolor 32 como un inhibidor de la cox en el cerebro, lo que explica sus acciones antipiréticas y anal-gésicas. la ausencia de actividad antiinflamatoria puede deberse a que no es activo en la cox periférica. sabemos que se metaboliza en el hígado y tiene una semivida de 2-4 horas. en resumen, sus características fundamentales son: • impor tante actividad analgésica y antipirética. • actividad antiinflamatoria débil. • buena tolerabilidad. • no produce efectos adversos cardiovasculares, gastrointestinales, depresión respirato-ria ni sedación. • las dosis tóxicas (8 g en adultos) provocan náuseas y vómitos, y posteriormen-te, tras 24-48 horas, una lesión hepática potencialmente mor tal por saturación de las enzimas de conjugación. • los fármacos que aumentan el glutatión (acetilcisteína i.v. o metionina v.o.) pueden prevenir la lesión hepática si se administran precozmente. el paracetamol es el analgésico de referencia en pacientes polimedicados, ancianos, emba-razadas y lactancia. las indicaciones se exponen en la tabla siguiente: la dosis óptima de paracetamol depende de la intensidad del dolor y de las caracterís-ticas del paciente. en dolor agudo, en adultos, una buena opción es 500-650 mg/4-6 horas v.o., o 1 gramo/6-8 horas. en ar trosis se dan 3-4 g/día al inicio del tratamiento y se reduce durante el tratamiento de mantenimiento. en niños, la dosis es de 10-15 mg/kg/6-8 horas. antiinflamatorios no esteroideos (aine) los antiinflamatorios no esteroideos se encuentran entre los fármacos más utilizados. actualmente, se comercializan más de cincuenta aine diferentes. actúan inhibiendo las ciclo-oxigenasas (cox-1 y cox-2) que convierten el ácido araquidónico de las membranas celu-lares en prostaglandinas (pg) y tromboxano (tx) (figura 2). fiebre dolor leve-moderado, sin componente inflamatorio dolor postoperatorio dolor neoplásico, en el primer escalón de la oms tabla 3. indicaciones de uso del paracetamol. 2830-pascual_libro.qxd 13/10/11 14:59 página 32abordaje farmacológico y no farmacológico del dolor 33 la cox-1 se expresa principalmente de forma constitucional y produce prostaglandinas que intervienen en los procesos celulares normales, encontrándose en la mayoría de los tipos celulares; la cox-2 es una enzima inducible por inflamación y se estimula para sintetizar más prostanoides, aunque se expresa constitucionalmente en varios tejidos, como cerebro, testí-culos y riñón. por tanto, la inhibición de la producción de pg y de tx por los aine, además de sus efectos terapéuticos, puede impedir el funcionamiento normal de distintos sistemas, como son el tracto gastrointestinal, sistema renal y cardiovascular, entre otros efectos adversos (tabla 4). fosfolipasa a2 5-lipooxigenasa actividad ciclooxigenasa de la cox actividad peroxidasa de la cox actividad sintetasa de prostanoides dolor inflamación dolor inflamación vasodilatación músculo-gastrointestinal relajación uterina agregación plaquetas vasoconstricción contracción uterina luteolisis broncoconstricción músculo liso intestinal y bronquial secreción de ácido gástrico secreción de moco gástrico fosfolípidos membrama celular pgg 2 leucotrienos pgh 2 pgd 2 pgf 2α pge 2 pgi 2 txa 2 ácido araquidónico endotelio vascular figura 2. formación de prostaglandinas, tromboxanos y leucotrienos a partir del ácido araquidónico. 2830-pascual_libro.qxd 13/10/11 14:59 página 33dolor 34 los grupos de riesgo en cuanto a efectos adversos gastrointestinales (gi), y, por tanto, de extremar la vigilancia son los siguientes: • mayores de 65 años. • historia previa de úlceras, perforaciones o hemorragias gi. • uso simultáneo de esteroides o anticoagulantes. • uso de dosis elevadas de aine no selectivos. • inhibición no deseable de la agregación plaquetaria. • comorbilidad impor tante [cardiovascular, renal, hepática, diabetes mellitus (dm), hiper tensión ar terial (hta)]. dependiendo del riesgo gastrointestinal y cardiovascular del paciente, debe seleccionarse el aine, según el diagrama siguiente: aine *aine ibp *aine ibp cb ibp aine ibp o cb evitar aine y cb bajo elevado bajo elevado bajo elevado riesgo cardiovascular intermedio bajo cb: inhibidor de la cox-2; ibp: inhibidor de la bomba de protones. elevado riesgo gastrointestinal figura 3. elección de aine en función del riesgo gastrointestinal y cardiovascular. beneficiosos adversos analgésico toxicidad gastrointestinal antipirético problemas cardiovasculares antiinflamatorio disfunción renal antiagregante plaquetario otros tabla 4. principales efectos de los aine. 2830-pascual_libro.qxd 13/10/11 14:59 página 34abordaje farmacológico y no farmacológico del dolor 35 ácido acetilsalicílico (aas) • es el fármaco antiinflamatorio no esteroideo más antiguo. inactiva de forma irreversi-ble las ciclooxigenasas 1 y 2 (cox-1 y cox-2), característica que lo diferencia de los demás aine. • además, inhibe la agregación plaquetaria. • se administra por vía oral y se absorbe rápidamente; el 75% se metaboliza en el hígado. • los efectos adversos dependen en gran medida de las dosis (tabla 5). • destacar que, además de su acción antiinflamatoria, tiene efectos beneficiosos en otros trastornos, como son: – cardiovasculares: acción como antiagregante plaquetario, a dosis bajas. – cáncer de colon y recto: puede reducir el cáncer colorrectal. – enfermedad de alzheimer. – diarrea inducida por radioterapia. opioides el opio (imagen 1 b) es un líquido lechoso que se extrae de la adormidera o papaver somniferum (imagen 1 a). de cada cápsula se pueden extraer hasta 100 mg de opio, el cual contiene más de veinte alcaloides activos, entre los que destacan la morfina, code-ína, noscapina, papaverina y tebaína (tabla 6). debemos distinguir opiáceo, es decir, sustancia derivada del opio (p. ej.: morfina, papaveri-na), de opioide, que es cualquier sustancia, endógena o exógena, capaz de acoplarse con los receptores opioides (p. ej.: fentanilo). dosis terapéuticas hemorragia gástrica dosis altas mareos, acúfenos y sordera y, a veces, alcalosis respiratoria compensada dosis tóxicas acidosis respiratoria no compensada con acidosis metabólica (niños) tabla 5. efectos adversos de aas según dosificación. 2830-pascual_libro.qxd 13/10/11 14:59 página 35dolor 36 la clasificación que adquiere mayor trascendencia está fundamentada en la actividad intrín-seca para estimular al receptor y en la afinidad del fármaco por unirse a cada receptor opioide. dependiendo de estas dos variables, los opioides se clasifican en (tabla 8): • opioides agonistas puros: con una actividad intrínseca máxima sobre el receptor mu (µ). • opioides agonistas-antagonistas: actúan sobre varios receptores, pero sobre el receptor µ sólo lo harán como agonistas parciales o incluso como antagonistas, pero nunca como agonistas puros. opioides naturales opioides semisintéticos opioides sintéticos codeína buprenorfina dextropropoxifeno morfina heroína fentanilo hidromorfona petidina oxicodona metadona tramadol pentazocina alfentanilo remifentanilo naloxona naltrexona tabla 6. opioides según su origen. imagen 1. a. adormidera o papaver somniferum. b. líquido lechoso (opio) drenando por incisiones realizadas en la cápsula madura de la adormidera. a b 2830-pascual_libro.qxd 13/10/11 14:59 página 36abordaje farmacológico y no farmacológico del dolor 37 • opioides agonistas parciales, que poseen afinidad por los receptores µ, pero su activi-dad intrínseca es menor que la de los puros. • opioides antagonistas, con afinidad por los receptores µ, pero están desprovistos de actividad intrínseca. agonistas puros agonistas-antagonistas agonistas parciales antagonistas codeína pentazocina buprenorfina naloxona dextropropoxifeno naltrexona fentanilo hidromorfona petidina metadona morfina oxicodona tramadol tabla 8. clasificación de los opioides según afinidad por receptor. opioides débiles opioides mayores o potentes codeína buprenorfina dextropropoxifeno fentanilo tramadol petidina metadona morfina oxicodona hidromorfona pentazocina alfentanilo naloxona naltrexona tabla 7. potencia analgésica de los opioides. 2830-pascual_libro.qxd 13/10/11 14:59 página 37dolor 38 efectos de los opioides (figura 4) indicaciones de los opioides • dolor agudo: la morfina es el agente ideal para controlar el dolor postoperatorio o postraumático (barata, eficaz, sin techo terapéutico y vía parenteral). también es útil en el dolor isquémico agudo o en quemados, incluyendo la isquemia coronaria. • dolor oncológico: el uso de los opioides en estos pacientes es indiscutible. • dolor crónico no oncológico (dcno): la sociedad española del dolor (sed) editó en el 2007 una guía clínica para la utilización de los opioides en este tipo de dolor, cuyos objetivos fundamentales son: – optimizar las tasas de alivio del dolor y mejorar la calidad de vida. – mostrar la evidencia científica de la eficacia de los opioides en las distintas patologías. – establecer las indicaciones a par tir de las experiencias publicadas. – incidir en la efectividad individual. – racionalizar los efectos indeseables del uso crónico de opioides. – mejorar las normativas de acceso a estos fármacos. figura 4. efecto de los opioides. analgesia antitusígeno depresión respiratoria rigidez muscular náuseas-vómitos euforia, sedación centrales alteraciones de la conducta disforia, sedación prl, gh (no con morfina) neuroendocrinos tsh, fsh, lh, β-endorfina efectos efecto adh variable de los opioides otros efectos nistagmo miosis vasodilatación venosa y/o ar terial cardiovasculares bradicardia, hipotensión (pentazocina, efecto contrario) estreñimiento periféricos retención urinaria genito-urinarios prolongación trabajo del par to trastornos de la eyaculación inmunológicos. variables y discutidos prurito dermatológicos rash ur ticaria 2830-pascual_libro.qxd 13/10/11 14:59 página 38abordaje farmacológico y no farmacológico del dolor 39 rotación de opioides consiste en el cambio de un opioide a otro, con la finalidad de aumentar el control del dolor y/o reducir la aparición de efectos secundarios. existe una variabilidad biológica individual en la sensibilidad a un determinado opioide y también en la aparición de efectos secundarios; el cambio a otro opioide ha demostrado ser beneficioso y eficaz en el control del dolor. desde hace poco tiempo se han comenzado a utilizar dos opioides simultáneamente, pro-cedimiento que apoyan algunos autores por la posibilidad de disminuir las dosis de ambos opiáceos y, por ende, minimizar los efectos secundarios, manteniendo la eficacia analgésica. para cambiar de un opiáceo a otro se utilizan las tablas de conversión o de bioequivalen-cia (tabla 9). psicofármacos en el tratamiento del dolor benzodiazepinas las indicaciones en el manejo del dolor son las siguientes: • disminuir la ansiedad: para lo cual se utilizan casi todas las benzodiazepinas. • como relajante muscular : indicado el diazepam y el tetrazepam (myolastán ). • mejora el dolor neuropático: el clonazepam es la única benzodiazepina que ha demos-trado mejorarlo. opioide mg/24 h morfina oral 30-60 mg 90 mg 120-150 mg 200 mg morfina parenteral 10-20 mg 30 mg 40 mg 80 mg fentanilo transdérmico 25 mcg/h 50 mcg/h 75 mcg/h 100 mcg/h oxicodona 20 mg 60 mg 80 mg 160 mg hidromorfona oral 7,5-15 mg 22,5 mg 30-37,5 mg 50 mg buprenorfina transdérmica 35 mcg/h 52,5 mcg/h 70 mcg/h 2 x 70 mcg/h buprenorfina sublingual 0,4-0,8 mg 1,2 mg 1,6 mg 3,2 mg tramadol oral 150-300 mg 450 mg 600 mg tramadol parenteral 100-200 mg 300 mg 400 mg tabla 9. dosis orientativas equianalgésicas de opioides. 2830-pascual_libro.qxd 13/10/11 14:59 página 39dolor 40 las benzodiazepinas actúan estimulando la liberación de ácido gamma-aminobutírico (gaba) y, a la vez, el efecto inhibidor de la misma sobre la transmisión del estímulo dolo-roso. sólo en tratamientos prolongados pueden producir efectos adversos, que abarcan sedación diurna, trastornos cognitivos y alteraciones de la coordinación motora. en casos de abuso de grandes dosis pueden producirse cuadros de dependencia física y el consecuente síndrome de abstinencia. antidepresivos existen gran número de evidencias en cuanto a la acción analgésica de los antidepresivos en el dolor crónico no oncológico, pero se disponen de pocos datos en lo referente al dolor agudo y al dolor oncológico. los distintos ensayos aleatorios controlados realizados hasta la fecha han demostrado que los fármacos selectivos (s) no son efectivos o son menos efectivos que los no selectivos (n) y que los fármacos con actividad mixta (n y s). parece que, en dolor crónico, los más efectivos son la amitriptilina y su metabolito, la nor triptilina. a) dolor agudo la amitriptilina se ha mostrado más efectiva que el paracetamol en el dolor agudo lumbar (lumbalgia aguda). en el resto de los ensayos no se encontraron efectos favorables de los antidepresivos en los dolores agudos. b) dolor oncológico la amitriptilina redujo el dolor neuropático (dn) en el cáncer de mama. la venlafaxina demostró un efecto favorable en el dn en el cáncer de mama. c) dolor crónico no oncológico ni neuropático • artritis: mostraron resultados favorables: imipramina, trimipramina, amitriptilina, dosulepi-na (dotiepina). • fibromialgia: resultados favorables con amitriptilina (sólo o con naproxeno), fluoxetina (o ambos a la vez). • cefalea: mejoría con amitriptilina (75, 40, 25 o 10 mg), fluoxetina (40 mg), mianseri-na (30 mg). • dolor lumbar : mejoría con fluoxetina (20 mg), amitriptilina (25 mg), nortriptilina (100 mg). • otros: dolor torácico de origen no cardiaco (sertralina, 50-200 mg), prostadinia (fluvoxa-mina, 150 mg), dolor facial crónico (amitriptilina, 30-150 mg). d) dolor neuropático el tratamiento con antidepresivos es el más antiguo de los tratamientos científicos pro-bados para el dn. 2830-pascual_libro.qxd 13/10/11 15:00 página 40abordaje farmacológico y no farmacológico del dolor 41 • neuralgia postherpética: mostraron beneficios amitriptilina, nor triptilina (89 mg). • neuropatía diabética: mejoría con imipramina (50-100 mg), nor triptilina, amitriptilina, paroxetina (40 mg), clomipramina (50-75 mg) y duloxetina. otros dolores neuropáticos, como: • dolor central, con efecto favorable de la amitriptilina (75 mg), clomipramina (25-100 mg), nor triptilina (25-100 mg). • “dolor neuropático”, con efecto beneficioso de doxepina, capsaicina, tópicas (separadas o juntas), bupropion sr (sustained-release) (150-300 mg). • neuropatía dolorosa, con efecto beneficioso de venlafaxina (225 mg), imipramina (150 mg) y duloxetina (30-60 mg). fármacos escala de dosificación potencia hipotensión sedación antidepresivos oral (mg/día) anticolinérgica ortostática atc amitriptilina 10-300 alta moderada alta clomipramina 20-300 moderada moderada moderada desipramina 25-300 baja baja baja doxepina 30-300 moderada moderada alta imipramina 20-300 alta alta moderada maprotilina 50-300 baja baja alta nor triptilina 50-150 moderada baja moderada trazodona 50-600 baja moderada alta trimipramina 50-300 moderada moderada alta isrs fluoxetina 5-40 nula nula nula paroxetina 20-40 baja nula nula citalopram 10-60 nula nula nula fluvosamina 50-250 nula nula moderada ser tralina 50-200 nula nula baja irsn venlafaxina 37,5-300 nula nula baja duloxetina 30-60-90 nula nula baja tabla 10. antidepresivos en tratamiento del dolor. dosificación y efectos secundarios. 2830-pascual_libro.qxd 13/10/11 15:00 página 41dolor 42 antiepilépticos en el tratamiento del dolor la epilepsia y el dolor neuropático se asocian con un exceso de la actividad neuronal; por tanto, ambos procesos pueden tratarse con anticonvulsivos, con el objeto de bloquear la exci-tabilidad o aumentar los mecanismos inhibitorios. aunque no se conocen todos los mecanis-mos por los que actúan los anticonvulsivos, se sabe de tres mecanismos fundamentales: • reducción de la excitabilidad eléctrica de las membranas celulares, mediante el blo-queo de los canales de sodio. de esta forma ceden las descargas repetitivas en la membrana axonal. • potenciación de la inhibición sináptica mediada por gaba. la gabapentina eleva los niveles de gaba y disminuye los niveles del aminoácido excitador glutamato. • inhibición de los canales de calcio de tipo t. utilidad de los fármacos anticonvulsivos en el dolor neuropático 1) anticonvulsivos que involucran los canales del sodio dependientes del voltaje: • fenitoína, útil en: – neuropatía diabética. – dolor neuropático mixto. • carbamazepina, en: – neuropatía diabética. – neuralgia del trigémino. – neuralgia postherpética. – dolor central postembólico. • lamotrigina, en: – neuralgia del trigémino. – polineuropatía por vih. – dolor central postembólico. • oxcarbazepina, en: – neuralgia del trigémino. • topiramato, en: – neuropatía diabética. 2) anticonvulsivos que no involucran los canales del sodio voltaje-dependientes: • gabapentina, útil en: – neuralgia postherpética. 2830-pascual_libro.qxd 13/10/11 15:00 página 42abordaje farmacológico y no farmacológico del dolor 43 – neuropatía diabética. – dolor por lesión de la médula espinal. – dolor neuropático mixto. – dolor de miembro fantasma. • pregabalina, en: – neuropatía diabética. – neuralgia postherpética. • ácido valproico, en: – dolor neuropático mixto. nuevos estudios sobre estas drogas han apoyado los efectos beneficiosos de la gabapentina/pregabalina en el dolor neuropático (finnerup et al., 2010). por otra par te, los últimos estudios con lamotrigina y oxcarbazepina han sido poco prome-tedores. corticoides en el manejo del dolor son potentes antiinflamatorios. los corticoides empleados en el tratamiento del dolor son derivados sintéticos del cortisol. en la figura 5 se muestran los mecanismos por los que alivia el dolor. fármaco dosis inicial dosis mantenimiento efectos secundarios fenitoína 300 mg/24 h 100-150 mg/8 h carbamazepina 100-200 mg/12-24 h 300-800 mg/200 h lamotrigina 25 mg/24 h 100-200 mg/12 h oxcarbazepina 200-800 mg/24 h 600-1.800 mg/24 h carbamazepina: rash, hemopatías topiramato 25 mg/24 h 100-200 mg/12 h gabapentina: diplopía, nistagmus gabapentina 100-30 mg/24 h 300-1.200 mg/8 h pregabalina: boca seca pregabalina 150 mg/24 h 300-600 mg/12 h topiramato: psicosis, glaucoma, alt. memoria ácido valproico 250 mg/8 h 500-1.000 mg/8 h valproato: alopecia, hepatotoxicidad tabla 11. dosis y efectos secundarios de los antiepilépticos. todos: somnolencia, ataxia, mareo, cefalea, temblor, alteraciones del humor 2830-pascual_libro.qxd 13/10/11 15:00 página 43dolor 44 usos clínicos de los glucocorticoides • patología ar ticular. • reumatismos de par tes blandas, sobre todo con preparados “depot” mediante infil-traciones locales. • lumbociatalgias. • neuralgia postherpética. • dolor oncológico; en síndrome de vena cava superior, compresión medular, metástasis cerebrales. • compresión neoplásica de plexos nerviosos: – el más utilizado es la dexametasona, con dosis de 4-24 mg/día.también se utiliza la metil-prednisolona, con dosis entre 16 y 40 mg/día. inhiben todas las fases de la inflamación: – dilatación capilar – migración de los leucocitos – fagocitosis ácido araquidónico productos finales cox productos finales de lipooxigenasa síntesis de lipocortina degradación de bradicinina síntesis de vasotonina síntesis de eca glucocorticoides fosfolipasa a2 activación de nociceptores estabilidad vascular figura 5. acciones de los glucocorticoides que alivian el dolor. 2830-pascual_libro.qxd 13/10/11 15:00 página 44abordaje farmacológico y no farmacológico del dolor 45 los lugares de actuación de los aine y glucocor ticoides, inhibiendo los efectos de las cox-1 y cox-2, se exponen en la figura 6. otros fármacos utilizados en el manejo del dolor • bifosfonatos: apor tan beneficios en pacientes con metástasis óseas, disminuyendo la frecuencia de aplastamientos ver tebrales y de fracturas patológicas. el más usado es el ácido zoledrónico a dosis de 4 mg i.v. cada 4 semanas en infusión durante 15 minutos. • anticolinérgicos: utilizados para el dolor cólico, aunque pueden precipitar delirium. se utiliza la hioscina y la escopolamina, y se pueden administrar por vía oral, s.c., i.v. o i.m. • miorrelajantes: se utilizan por vía oral en pacientes que presentan espasticidad de ori-gen espinal, como son las enfermedades de la médula espinal, la esclerosis múltiple y fosfolipasa a2 estómago, intestino riñón, plaquetas inflamación, dolor, fiebre proliferación celular riñón, sistema nervioso central fosfolípidos de la membrama endotoxinas citocinas mitógenos gc gc – – – – – coxib cox-2 regulada cox-1 constitutiva aine ácido araquidónico figura 6. lugares de actuación de los aine y de los glucocorticoides (tomada de flórez). 2830-pascual_libro.qxd 13/10/11 15:00 página 45dolor 46 las lesiones medulares. se usa el baclofeno vía oral, a dosis inicial de 10-15 mg, hasta alcanzar 30-100 mg; también se puede usar en infusión medular en bomba implanta-ble en procesos rebeldes. • simpaticolíticos: como la guanetidina, empleada en el dolor neuropático y en el dolor isquémico. • otros fármacos: – capsaicina: alcaloide natural derivado de la guindilla. útil en el dolor neuropático (postherpético, diabético y posmastectomía), y en la osteoar trosis. alivia el dolor por disminuir la sustancia p de las fibras c de las terminaciones nerviosas periféri-cas. se puede aplicar 3-4 veces al día. produce ardor local que va cediendo con las administraciones repetidas. una nueva presentación en parche de capsaicina al 8% ha demostrado efectos beneficiosos frente al dolor neuropático localizado; este parche fue autorizado por la agencia europea de medicamentos (ema) en mayo de 2009. – crema emla: consiste en una mezcla de los anestésicos locales lidocaína y prilo-caína. produce anestesia cutánea, actuando sobre los receptores nociceptivos de las fibras aδ (mielínicas) y c (amielínicas). útil en neuralgias postherpéticas, cicatrices dolorosas y de forma preventiva en maniobras (limpiezas de heridas, canalizaciones de vías) que producen dolor. muy útil en pediatría. – toxina botulínica a: en inyección intradérmica, ha demostrado efectos favorables en la polineuropatía y en el dolor neuropático localizado. tratamiento no farmacológico del dolor el dolor crónico es con frecuencia muy incapacitante para la persona que lo sufre. en mul-titud de ocasiones no responde completamente a las terapias convencionales. la impor-tancia de los factores psicosociales, biológicos, incluso ocupacionales, determinan la presen-tación de dolor ; es en estas circunstancias en las que la experiencia dolorosa invade todas o varias áreas de la persona cuando hablamos de “dolor total”, denominación frecuente-mente utilizada en los pacientes oncológicos. ¡cuidado!, dolor total no quiere decir dolor múltiple (diferentes dolores simultáneos). las fronteras entre los tratamientos convencionales y los complementarios y alternativos son cada vez más difusas, considerando éstos par te del abordaje holístico del paciente con dolor. se citan aquí las terapias complementarias más al uso: • acupuntura: como tratamiento alternativo para el tratamiento del dolor es cada vez más popular. la principal razón es la creciente evidencia sobre la eficacia de la acupun-tura, a pesar de que los estudios sobre su eficacia han demostrado resultados contra-dictorios. por otra par te, la acupuntura puede ser una alternativa razonable en pacientes con contraindicaciones a los distintos fármacos o que no toleran los efectos secundarios, 2830-pascual_libro.qxd 13/10/11 15:00 página 46abordaje farmacológico y no farmacológico del dolor 47 o en situaciones donde se carece de medicamentos. no debe ser usada tras un diag-nóstico adecuado médico occidental, como método exclusivo del tratamiento, ya que podría evitar que pacientes, como por ejemplo los pacientes con cáncer, no se bene-ficien de otros tratamientos efectivos. es necesario realizar estudios más amplios para concretar cuáles son las patologías en las que se debería considerar la acupuntura como de primera elección. los síndromes dolorosos donde la acupuntura se ha utilizado con efectividad son los siguientes: – cefaleas: migrañas, cefalea tensional, etc. – dolor lumbar. – dolor cervical. otras indicaciones con efectividad menos demostrada son: – osteoar tritis. – síndromes dolorosos viscerales. – dolor isquémico vascular. – dolor postamputación y causalgia. – dolor posquirúrgico y postraumático. por último, existe fuer te evidencia, por estudios y metaanálisis, que la acupuntura tiene un papel en la disminución de efectos secundarios por la administración de opioides, tales como náuseas, vómitos y sedación. • hierbas y otros suplementos para el dolor: se citan a continuación distintos produc-tos naturales o derivados que, en distintos trabajos publicados (p. ej.: iasp), han mos-trado cier ta eficacia en algunas situaciones de dolor : a. dolor agudo: en cirugía: para cicatrización y disminución del dolor de las heridas operatorias. árnica y hypericum. dosificación de 200c de potencia, cada 4 horas, en el día pre-vio a la cirugía y posteriormente hasta que cicatrice la incisión. en traumatismos de tendones, músculos y ligamentos: harpagophytum procumbens, capsicum frutescens y árnica, en ungüentos o cremas, 3-4 veces por día. b. dolor crónico: dolor de espalda inespecífico: harpagophytum procumbens, cor teza de sauce, por vía oral. crema de capsicum. en dismenorrea: calcio oral, a 1.000-1.500 mg/día. magnesium, 300-400 mg/día. vitamina b6, 100-200 mg/día.vitamina e, 400-800 ui/día. 2830-pascual_libro.qxd 13/10/11 15:00 página 47dolor 48 migrañas: vitamina b2, 400 mg/día. tanacetum parthenium, 100 mg/día. magnesium, 500 mg/día. petasides hybridus, 150 mg/día. osteoar tritis: glucosamina sulfato, 1.500 mg/día. condroitín sulfato, 800-1.200 mg/día. harpagophytum procumbens, unos 2.400 mg/día. cremas con alcanfor, gluco-samina sulfato y condroitín sulfato. ar tritis reumatoide: aceite de semilla de borraja, oral, 1-1,5 g/día. vitamina e, en torno a 800 ui/día.aceite de pescado, con ácido eicosapentanoico. trypterygium wil-fordii, a 200-600 mg/día, oral. • reiki, tacto terapéutico, aromaterapia, terapias mente-cuerpo (hipnosis, relajación, meditación). • educación sanitaria: para que el paciente comprenda su problema, sus tratamientos y los cuidados que precisa. • estimulación eléctrica (tens): en dolores agudos y crónicos localizados. está indicado en lumbalgias y cervicalgias (tens de frecuencia elevada) y en tendinitis, neuralgias, radiculopatías y fibromialgias (tens de frecuencia baja). • rehabilitación: – cinesiterapia: para recuperar el tono muscular. en algias ver tebrales y hombros dolorosos. en cualquier hiperlaxitud ligamentosa y en alteraciones músculo-ten-dinosas. – hidroterapia: para mejorar la circulación periférica, además de los efectos a nivel res-piratorio. – termoterapia: superficial (relajación) y profunda (ultrasonidos). – crioterapia: muy asequible y económico, como antiinflamatorio y antiedematoso. – fototerapia: láser ; analgesia, antiedema, cicatrizante. – magnetoterapia: relajación muscular, vasodilatación local, aumento de apor te de oxí-geno. • otros procedimientos: bloqueos nerviosos, ar trodesis, prótesis, láser, or tesis. manejo de las cefaleas se impone una referencia especial al abordaje de las principales formas de cefaleas primarias, como son las migrañas, las cefaleas tensionales y las cefalalgias autonómicas trigeminales. migraña se debe informar al paciente de que la migraña es una tendencia hereditaria a la cefalea y no tiene curación, aunque puede modificarse y controlarse; no supone una amenaza vital 2830-pascual_libro.qxd 13/10/11 15:00 página 48abordaje farmacológico y no farmacológico del dolor 49 ni asocia enfermedades impor tantes, salvo en las mujeres fumadoras o en las que toman anticonceptivos orales con estrógenos. los pacientes deben saber que la sensibilidad cere-bral migrañosa es variable y, por tanto, los desencadenantes también varían. manejo no farmacológico de la migraña • la paciente debe identificar las cosas que empeoran su problema y debe modificarlas. • estilo de vida regular : dieta sana, ejercicio regular, sueño regular, evitar cafeína y alcohol. • modificar o minimizar los acontecimientos estresantes. fármaco dosis, formulación aas 500-1.000 mg, v.o. naproxeno sódico 550-1.100 mg, v.o. ibuprofeno 600-1.200 mg, v.o. tabla 13. tratamiento agudo de la migraña. grupo dosis diaria contraindicaciones β-bloqueantes propanolol 40-160 mg depresión, bradicardia, asma nadolol 40-120 mg metoprolol 100-200 mg atenolol 50-10 mg antagonistas del calcio flunaricina 2,5-10 mg depresión, parkinsonismo antidepresivos amitriptilina 10-75 mg retención urinaria, glaucoma antiepilépticos ácido valproico 300-1.500 mg hepatopatía topiramato 50-200 mg litiasis renal, glaucoma, depresión tabla 12. tratamiento preventivo de la migraña. continúa 2830-pascual_libro.qxd 13/10/11 15:00 página 49dolor 50 cefalea tensional suele ser episódica y puede durar horas o varios días. el tratamiento consiste en la admi-nistración de analgésicos menores o aine. en los cuadros crónicos se utilizan antidepresi-vos a dosis bajas, siendo el más útil la amitriptilina a dosis de 10-25 mg por la noche, y aumentando mensualmente hasta 50-75 mg/día. como alternativa a la amitriptilina se uti-lizan los isrs. cefaleas autonómicas trigeminales tienen menor incidencia que las anteriores, pero su clínica aparatosa obliga al paciente a consultar. ante la sospecha de hemicránea paroxística debe iniciarse tratamiento con indometacina, 25 mg, 3 veces al día durante 3 días, y luego aumentar a 50 mg, 3 veces al día durante 10 días; en casos de muy alta sospecha, se puede aumentar la dosis a 75 mg, 3 veces al día durante 14 días. la resolución completa de la cefalea es rápida, en los primeros días de iniciar el tratamiento. también existe indometa-cina intramuscular en dosis de 50-100 mg. la cefalea en racimos es una de las enfermedades más dolorosas que existen. las medidas generales consisten en: • abstención de alcohol durante el ataque de la cefalea. la dieta no tiene mucha influen-cia en esta cefalea. fármaco dosis, formulación diclofenaco sódico 50-100 mg, v.o.; 100 mg, rectal; 75 mg, i.m. dexketoprofeno 25-50 mg, v.o.; 50 mg, i.m. triptanes sumatriptan 6 mg s.c.; 20-10 mg, nasal; 50 mg, v.o. zolmitriptan 2,5-5 mg, v.o.; 5 mg, nasal naratriptan 2,5 mg, v.o. rizatriptan 10 mg, v.o. almotriptan 12,5 mg, v.o. eletriptan 20-40 mg, v.o. frovatriptan 2,5 mg, v.o. tabla 13. tratamiento agudo de la migraña (continuación). 2830-pascual_libro.qxd 13/10/11 15:00 página 50abordaje farmacológico y no farmacológico del dolor 51 • evitar exposición a sustancias volátiles. • las siestas pueden precipitar ataques en algunos pacientes. en la crisis aguda, se deben administrar fármacos por vía parenteral o inhalatoria. se utili-zan triptanes, oxígeno (fundamental) y lidocaína. como tratamiento preventivo se utilizan: • prednisona 1-2 mg/kg/día, 1 semana, con descenso paulatino en semanas. • verapamilo, carbonato de litio, topiramato. el síndrome sunct (cefalea neuralgiforme unilateral de corta duración con inyección conjuntival y lagrimeo) se localiza casi siempre por la rama oftálmica del trigémino. la lamotrigina ha demostrado ser muy eficaz como tratamiento preventivo, pero no existe ningún tratamiento para las crisis agudas, las cuales duran entre 5 y 250 segundos. tratamiento farmacológico de las neuralgias craneales bibliografía recomendada alonso-ruiz a y col. fundamentos y evidencias de los antidepresivos y anticonvulsivos en el dolor reumá-tico. reumatol clin, 2006; 2(supl. 1):s18-22. bonica’s management of pain. 4 th edition.wolters kluwer/lippincott williams and wilkins. fármaco dosis (mg/día) efectos adversos carbamazepina 400-1.200 sedación, vér tigo, ataxia, hiponatremia, leucopenia oxcarbazepina 600-180 sedación, vér tigo, ataxia, hiponatremia gabapentina 600-2.400 sedación difenilhidantoína 200-400 sedación, ataxia, linfadenopatías, hiper trofia gingival, déficit de folato lamotrigina 200-400 sedación, ataxia pregabalina 150-300 sedación, ataxia baclofeno 30-75 sedación, náuseas, debilidad muscular tabla 14. fármacos empleados en las neuralgias craneales. 2830-pascual_libro.qxd 13/10/11 15:00 página 51dolor 52 collazo chao e. efectividad de la acupuntura en el alivio del dolor refractario al tratamiento farmacoló-gico convencional. rev soc esp dolor, 2009; 16(2):79-86. crucian ra, nieto mj. fisiopatología y tratamiento del dolor neuropático: avances recientes. rev soc esp dolor, 2006; 5:312-27. feria m. fármacos analgésicos-antitérmicos y antiinflamatorios. en: flórez j, dir. el tratamiento farmacoló-gico del dolor. barcelona. ars medica, 2007. flórez, j. farmacología humana. 5ª edición. elsevier. 2008. franklin ruiz md msc. guías para el diagnóstico y el manejo del dolor neuropático. consenso de un grupo de expertos latinoamericanos. 2009. gilron i, bailey jm, tu d, holden rr, jackson ac, 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complutense. madrid. ** dra. ana rojo sebastián unidad de parkinson y movimientos anormales. servicio de neurología. hospital príncipe de asturias. alcalá de henares. madrid. 2830-pascual_libro.qxd 13/10/11 15:00 página 532830-pascual_libro.qxd 13/10/11 15:00 página 5455 la enfermedad de parkinson introducción la enfermedad de parkinson (ep) es un proceso degenerativo del sistema nervioso cen-tral, es decir, un trastorno neurológico crónico (persiste durante un extenso período de tiempo) y progresivo (sus síntomas empeoran en el tiempo). está causado por la muer te o pérdida de las neuronas en diferentes áreas del sistema nervioso; lo que condiciona el con-secuente menoscabo funcional. afecta entre 100 y 200 personas por cada 100.000 habi-tantes. constituye la causa mas común de parkinsonismo y es un síndrome manifestado por temblor (mas frecuente en manos, pero puede afectar también a brazos, piernas y mandíbula o cabeza), bradicinesia (o lentitud en los movimientos), rigidez (o agarrotamien-to de las extremidades y el tronco) e inestabilidad postural (o deterioro del equilibrio). estos síntomas generalmente comienzan gradualmente y empeoran con el tiempo. a medida que se vuelven más pronunciados, los pacientes pueden tener dificultad para cami-nar, hablar o realizar otras tareas sencillas. aunque algunos casos de ep parecen ser here-ditarios y otros se deben a mutaciones genéticas específicas, la mayoría de los casos son esporádicos. muchos investigadores ahora creen que la enfermedad ocurre como conse-cuencia de una combinación entre susceptibilidad genética y exposición a uno o más fac-tores ambientales. fue descrita por primera vez por james parkinson en 1817, un médico británico que publi-có un ar tículo sobre lo que llamó “la parálisis temblorosa”. en este ar tículo, expuso los sín-tomas principales de la enfermedad que posteriormente llevaría su nombre. aunque se ha propuesto que la enfermedad de parkinson ha surgido como resultado de la revolución industrial, hay evidencia de una enfermedad conocida como “kampa-vata”, consistente en temblor (kampa) y ausencia de movimiento (vata), existente en un sistema médico antiguo llamado ayurveda, hace 4.500 años. para tratar estos sín-dromes se utilizaba la planta mucura pruriens, que más tarde se descubrió que conte-nía levodopa. la afectación de la sustancia negra es conocida desde principios del siglo xx, y es respon-sable de la reducción de dopamina en los ganglios basales. hoy día se sabe que el proce-so degenerativo es mas extenso en el sistema nervioso, condicionando así los diferentes síntomas y problemas no-motores, mas allá de los trastornos motores clásicos. comienza típicamente en la década 50-60 años, y la probabilidad de padecer parkinson aumenta con la edad. el comienzo antes de los 30 años es raro, pero un 10% de casos comienzan alre-dedor de los 40 años. la frecuencia precisa de personas afectadas en distintos países no está clara, por un lado por la dificultad de realizar estudios epidemiológicos extensos, pero también porque el error diagnóstico no es infrecuente, y el número de pacientes no diagnosticados correcta-mente no es pequeño. esto es debido a que los síntomas de presentación son muy varia-bles, y la sospecha diagnóstica en muchos casos requiere estar familiarizado con las diver-sas formas de manifestarse la enfermedad. 2830-pascual_libro.qxd 13/10/11 15:00 página 55la enfermedad de parkinson 56 la sociedad paga un precio enorme por la enfermedad. se calcula que el costo total para ee uu excede los 6.000 millones anualmente. el riesgo de la enfermedad aumenta con la edad, por ello los analistas esperan que el impacto económico y la salud pública de esta enfermedad aumente a medida que la población envejezca. epidemiología en líneas generales, la ep comienza típicamente entre los 50 y los 60 años, y la frecuencia va en aumento en personas por encima de estas edades. la edad promedio de comienzo es de 62,4 años. el comienzo antes de los 30 años es raro (parkinson juvenil), pero al menos un 10% de casos comienza en torno a los 40 años (parkinson de aparición precoz). es difícil conocer con precisión la cantidad de personas afectas (prevalencia), así como el número de personas que desarrollan la enfermedad cada año (incidencia). esto es debido a diferencias metodológicas y de criterios diagnósticos en los diferentes estudios. estudios de búsqueda de casos (puer ta a puer ta) identifican un 40% más de casos que los que con-tabilizan sólo casos previamente diagnosticados. las cifras de prevalencia ajustadas por la edad oscilan entre 56 y 261 casos por 100.000 habitantes y año. en españa, utilizando la metodología puer ta a puer ta se ha estimado una prevalencia de 1,7% en la población mayor de 67 años. en cifras absolutas, el número de enfermos en españa se puede estimar cercano a 70.000 personas. la enfermedad de comienzo antes de los 40 tiene una prevalencia inferior a 1/100.000. la incidencia en todos los países donde se llevan estadísticas demográficas es similar, empieza a aumentar a par tir de los 50 años y crece hasta estabilizarse en torno a los 80. a par tir de los 50 años la incidencia aumenta con la edad, con francos incrementos en cada década. la incidencia y prevalencia son mayores en el varón que en la mujer, pero no hay diferen-cias raciales ni geográficas, aunque en algunos estudios se han encontrado mas pacientes en medio rural. en nor teamérica la incidencia y prevalencia de la ep están creciendo a medida que enve-jece la población, y se ha estimado una incidencia aproximada de un 1% en población mayor de 65 años, una incidencia anual de 20 personas por cada 100.000 habitantes, con una prevalencia de alrededor de 160 personas por cada 100.000 habitantes. el número de casos en los ee uu se estimó en 340.000 en 2005, y estará a 610.000 en 2030. los errores diagnósticos en la ep son comunes, por lo tanto las cifras de su prevalencia e incidencia deben tomarse con precaución. además, hay un creciente reconocimiento de que en la ep se incluyen una serie de trastornos etiológicamente distintos, incluyendo for-mas de enfermedad de origen puramente genético a algunas formas puramente medioam-bientales. el término “parkinsonismo” hace referencia a la forma idiopática (típica) de ep, formas genéticas, casos con causas conocidas medioambientales (como toxinas o fárma-cos), y las otras formas atípicas de parkinson (“parkinson-plus”) que incluyen la parálisis supranuclear progresiva (psp), la atrofia multisistémica (ams), y la degeneración cor tico-2830-pascual_libro.qxd 13/10/11 15:00 página 56la enfermedad de parkinson 57 basal (dcb). en la tabla 1 se muestra una clasificación de los síndromes parkinsonianos. la ep idiopática es con mucho la más común, e incluye las formas genéticas causadas por mutaciones en los genes de lrrk2, la alfa-sinucleína, parkina y otros. causas ambientales conocidas incluyen la intoxicación por mptp (muy raro), monóxido de carbono y manga-neso, así como traumatimos craneales recurrentes. la exposición a los neurolépticos es, por el contrario, una causa relativamente común de parkinsonismo inducido por drogas, y es reversible. no se han documentado nuevos casos de parkinsonismo postencefalítico desde la década de 1960. etiología factores de riesgo y factores protectores el mayor factor de riesgo para padecer la ep es la edad avanzada. los hombres tienen un riesgo ligeramente más elevado que las mujeres. la historia familiar es otro factor también impor tante: se estima que los individuos con un familiar de primer grado afecto (padre o hermano) tienen alrededor del doble de riesgo para desarrollar parkinson. este mayor ries-go no puede explicarse por ninguna de las causas genéticas conocidas de la ep, que en con-junto representan sólo una minoría de casos familiares, y es más probablemente debido a una combinación de factores genéticos y ambientales. el único factor que ha sido mostrado en diferentes estudios, asociado a un reducido ries-go de padecer parkinson es el fumar cigarrillos. es desconocido si el tabaco proporciona un efecto protector o si los individuos propensos a desarrollar parkinson, por otras razo-nes son con mayor frecuencia no fumadores. no obstante, el impacto negativo sobre la distribución de los síndromes parkinsonianos tipo de parkinsonismo % de casos ep idiopática 85% inducido por neurolépticos 7%-9% ams 2,5% psp 1,5% vascular 3% toxinas conocidas muy raras traumatismos craneales recurrentes muy raras de hughes et al. neurology. 2001 nov; 57 (10 suppl 3): s34-8. tabla 1. clasificación y frecuencia relativa de los síndromes parkinsonianos. 2830-pascual_libro.qxd 13/10/11 15:00 página 57la enfermedad de parkinson 58 salud en general que tiene el tabaco, es claramente mayor que cualquier ligera reducción en el riesgo de padecer parkinson. no obstante, por los riesgos de salud que conlleva, el fumar no se puede recomendar como una estrategia para evitar la enfermedad de parkinson. se ha asociado también el consumo de cafeína con una incidencia reducida de padecer parkinson, tanto en hombres como mujeres. en mujeres el tratamiento hormonal sustitu-tivo parece asociarse con menor incidencia, en aquellas que consumen pequeñas cantida-des de cafeína; si el consumo de cafeína es mayor de 5 tazas/día, esto se convier te en un factor de riesgo. causas ambientales la gran mayoría de casos de ep se cree que son debidos a la interacción potencial de cau-sas genéticas y medioambientales. se sospecha que estas causas ambientales son toxinas presentes de forma habitual en diferentes medios. los efectos de estas toxinas en el tiem-po podrían eventualmente inducir la enfermedad en personas genéticamente predispues-tas. es desconocida la identidad de estas toxinas, aunque han sido identificados varios fac-tores de riesgo medioambientales en diferentes estudios epidemiológicos. un dato frecuente y consistente relacionado con el riesgo de padecer parkinson, ha sido el vivir en medio rural, exposición a agua de pozos y trabajar en la agricultura; sugiriendo que los pesticidas, herbicidas y probablemente toxinas desconocidas, puedan causar o con-tribuir al parkinson. hay que resaltar que la exposición a estos factores no asegura que se vaya a desarrollar una ep y su ausencia no constituye una protección contra ella. la influencia de causas medioambientales se ve reforzada por el conocimiento de varias toxinas que inducen parkinsonismo identificado en modelos animales, e incluso en los seres humanos. el agente más conocido es el mptp (1-metil-4-fenil-1,2,3,6-tetrahidropiridina), originalmente identificado como un contaminante en un lote de “heroína sintética” en berkeley, california en la década de 1980. los adictos que se inyectaban este tóxico des-arrollaron un síndrome clínico casi idéntico a la enfermedad de parkinson. sin embargo, numerosos estudios toxicológicos han demostrado que el mptp en sí es extremadamen-te raro en el medioambiente, y por lo tanto no es un contribuyente significativo a la ep idiopática. la identificación de mptp y su implicación en la patogénesis del parkinsonismo, facilitó el reconocimiento de que la inhibición del complejo i mitocondrial puede conducir a la muer-te celular de la sustancia negra.varias líneas de investigación sugieren que las mitocondrias pueden jugar un papel en el desarrollo de la enfermedad. las mitocondrias son los com-ponentes productores de energía de la célula y son fuentes principales de radicales libres, las moléculas que dañan las membranas, las proteínas, el adn y otras par tes de la célula. este daño se conoce como estrés oxidativo. se han detectado cambios relacionados con el estrés oxidativo, incluido el daño de radicales libres al adn, las proteínas y las grasas en los cerebros de pacientes con enfermedad de parkinson. otra investigación sugiere que el sistema de eliminación celular de proteínas puede fallar en las personas con parkinson, haciendo que las proteínas se acumulen en niveles perjudi-2830-pascual_libro.qxd 13/10/11 15:00 página 58la enfermedad de parkinson 59 ciales y que desencadenen la muer te celular. estudios adicionales han encontrado indicios de que, agregados de proteínas que se desarrollan dentro de las células cerebrales de per-sonas con la enfermedad, pueden contribuir a la muer te neuronal; y que la inflamación o la sobreestimulación de las células (debido a toxinas u otros factores) pueden jugar un papel en el desarrollo de la enfermedad. sin embargo, el papel preciso de los acúmulos de proteínas sigue siendo desconocido. algunos investigadores especulan que estos acúmulos constituyen par te de un intento fallido de proteger a la célula. aunque la disfunción mito-condrial, el estrés oxidativo, la inflamación y muchos otros procesos celulares puedan con-tribuir a la enfermedad de parkinson, aún no se ha determinado la causa real de la muer-te celular en la sustancia negra. por último, la rotenona, un insecticida de jardín común, se ha demostrado que causa , pero también se ha descar tado como una causa frecuente de ep. factores genéticos hay evidencias convincentes de un riesgo genético 2 veces más alto que lo normal entre los familiares de primer grado de los probados con ep. este hecho es más llamativo en per-sonas con parkinson juvenil, donde 5 de cada 10 personas investigadas tienen anteceden-tes familiares de ep entre sus parientes de primer grado. se han identificado varias mutaciones genéticas asociadas con la enfermedad y se han liga-do provisionalmente muchos más genes al trastorno. aunque hoy día se sabe que son res-ponsables de sólo una minoría de casos, su conocimiento ha proporcionado una visión extraordinaria en la patología molecular de la enfermedad. varios genes han sido ligados definitivamente a la enfermedad de parkinson (tabla 2). el primero en ser identificado fue la alfa-sinucleína. en la década de 1990, los investigadores de nih (nacional institutes of health) y de otras instituciones estudiaron los perfiles gené-ticos de una extensa familia italiana y de tres familias griegas con enfermedad de parkinson familiar y encontraron que su enfermedad estaba relacionada con una mutación en este gen. encontraron una segunda mutación de la alfa-sinucleína en una familia alemana con parkinson. estos hallazgos impulsaron estudios sobre el papel de la alfa-sinucleína en la enfermedad, lo que llevó al descubrimiento de que cuerpos de lewy de personas con la forma esporádica de la enfermedad contenían agregados de la proteína alfa-sinucleína. su descubrimiento reveló un enlace potencial entre las formas hereditaria y esporádica de la enfermedad. en 2003, investigadores que estudiaban la enfermedad de parkinson heredada descubrie-ron que la enfermedad, en una larga familia, estaba causada por la triplicación del gen de alfa-sinucleína normal en una copia del cromosoma 4. esta triplicación causó que personas de la familia afectada produjeran demasiada alfa-sinucleína normal. este estudio mostró que un exceso de la forma normal de la proteína podría producir la enfermedad, igual que lo hace la forma anormal. el más impor tante, por su frecuencia dentro del parkinson juvenil, es el gen de la parkina. este gen crea una proteína llamada también parkina, cuya función es ayudar a romper pro-teínas defectuosas dentro de las neuronas. cuando este gen está alterado o mutado, no 2830-pascual_libro.qxd 13/10/11 15:00 página 59la enfermedad de parkinson 60 cumple adecuadamente su función. se supone que el acumulo de proteínas defectuosas contribuye a la muer te neuronal. dos copias mutadas del gen son necesarias para que se desarrolle la enfermedad, debido al patrón de herencia autosómico recesivo. las mutacio-nes del gen de la parkina causan ep juvenil, la clínica se inicia alrededor de los 40 años. aunque esta mutación es la más común dentro de todas las causas genéticas, es respon-sable de menos del 1% de los casos. otros genes conocidos incluyen: dj-1, pink-1 y lrrk-2. dj-1 normalmente ayuda a regu-lar la actividad del gen y a proteger las células del estrés oxidativo. pink-1 codifica a una proteína activa en las mitocondrias. las mutaciones de este gen parecen aumentar la sus-ceptibilidad al estrés celular. lrrk2, que se expresa como una proteína llamada dardarina, identificada originalmente en varias familias inglesas y vascas. causa una forma de inicio tar-dío de la enfermedad. estudios subsiguientes han identificado este gen en otras familias con parkinson al igual que en un pequeño porcentaje de personas que aparentemente tenía la enfermedad esporádica. en conjunto todas las mutaciones genéticas representan una minoría de casos de ep, infe-rior al 20%. la mutación del gen de la parkina tiene una evolución especialmente benigna, mientras que otras formas de ep genética son menos prometedoras. la investigación genética en la enfermedad de parkinson es especialmente impor tante por-que está ayudando a encontrar pistas sobre la fisiopatología de la enfermedad. además de park locus gen proteína herencia edad/clínica progresión neuropatología park-1 4q21 snca ad 45 (20-85) epdemencia rápida deg. sn c. lewy (missense) park-4 (multiplicaciones) 33 rápida park-2 6q25.2-q27 parkina ar 3-64 / distonía, discinesia, muy lenta deg. sn beneficio sueño, autonómico no c. lewy park-6 1p35-36 pink 1 ar 40 (30-68) lenta deg. sn c. lewy en juvenil tronco y n. meyner t park-7 1p36 dj-1 ar 33 (27-40) juvenil lenta no descrita parkinaproblem conducta y distonía focal park-8 lrrk2 dardarina ad edad media (51) tardío regular deg. sn con patología 12q12 epi/respuesta ld/ α-sinucleína y tau penetrancia variables park-9 1p36 atp13a2 ar 12-16 pk, resp. ld transitoria, rápida no descrita signos piramidales, demencia • s. kufor-raqueb • pk plus tabla 2. formas genéticas de parkinsonismo establecidas. 2830-pascual_libro.qxd 13/10/11 15:00 página 60la enfermedad de parkinson 61 las alteraciones genéticas establecidas de las que hemos hablado, también se han identifi-cado un número de otros genes y regiones cromosómicas que pueden jugar un papel en la enfermedad, pero aún no está suficientemente clara su implicación con la enfermedad de parkinson (tabla 3). patogenia/fisiopatología clásicamente, la alteración patológica más impor tante y constante en los sujetos con ep es la degeneración de la sustancia negra compacta. sus células producen y liberan dopa-mina que actúa como neurotransmisor, mensajero químico responsable de transmitir seña-les entre la sustancia negra y el cuerpo estriado, controlando sus actividades de descarga y regulando de esta forma el movimiento. las dianas directas de la sustancia negra y su infor-mación mediada por la dopamina, son el putamen y el caudado; llamados en conjunto cuer-po estriado. la sustancia negra junto con el cuerpo estriado, son componentes esenciales de un complejo circuito cerebral que finalmente informa a la cor teza cerebral para ejecu-tar y modular los actos motores voluntarios y automáticos. la pérdida de dopamina produce patrones anormales de activación nerviosa dentro del cerebro que causan deterioro del movimiento. los estudios demuestran que la mayoría de park locus gen proteína herencia edad/clínica neuropatología park-3 2p13 ? ad 59(37-89) deg. sn c. lewy susceptibilidad demencia placas y tangles en algunos park-5 4p14 uchl1 ad? 50/información limitada. no repor tada no clara relevancia en ep park-10 1p32 ? ad? inicio tardío no repor tada susceptibilidad park-11 2q34 ? ad? inicio tardío no repor tada susceptibilidad park-12 xq21-q25 ? ligado a x inicio tardío no repor tada susceptibilidad park-13 2p12 htra2 ad? inicio tardío no repor tada nombre no 5q23.1-q23.3 sncaip ? inicio tardío no repor tada asignado (synphylin-1) nombre no 2q22-q23 nr4a2 ? inicio tardío no repor tada asignado (nurr1) nombre no 15q25 polg (dna) ? inicio joven, pk atípico, no repor tada asignado polimerasa pnp axonal s-m ganma tabla 3. formas genéticas de parkinsonismo tentativas. 2830-pascual_libro.qxd 13/10/11 15:00 página 61la enfermedad de parkinson 62 los pacientes con parkinson ha perdido 60 a 80 por ciento o más de células productoras de dopamina en la sustancia negra en el momento de la aparición de los síntomas. estudios recientes han mostrado que las personas con parkinson también tienen pérdida de las ter-minaciones nerviosas que producen norepinefrina. la norepinefrina, estrechamente rela-cionada con la dopamina, es el mensajero químico principal del sistema nervioso simpáti-co, que es la par te del sistema nervioso que controla funciones autonómicas, como el pulso y la presión ar terial. la pérdida de norepinefrina puede ayudar a explicar varios de los problemas clínicos no motores que aparecen en la ep. anatomía funcional los ganglios basales (gb) son un grupo de núcleos grises situados en el diencéfalo y mesencéfalo, anatómicamente independientes, pero fisiológicamente relacionados. las estructuras anatómicas que constituyen los gb son el estriado (caudado, putamen, accum-bens y tubérculo olfatorio), el globo pálido, con su porción interna (gpi) y externa (gpe), el núcleo subtalámico (nst) y la sustancia negra, con su pars reticulata (snr) y su pars com-pacta (snc). la sustancia negra reticulata y el núcleo pálido interno son morfológica y quí-micamente similares, y por ello, van funcionalmente unidos. los gb parecen funcionar como componentes de una familia de circuitos anatómicamente segregados que tienen origen en áreas cor ticales específicas. el circuito motor par te de diferentes par tes de la cor teza cerebral: área motora suplemen-taria, cor teza motora y premotora, áreas prefrontales y cier tas áreas cor ticales somatosen-sitivas; y pasa a través de las regiones motoras de los diferentes núcleos de los gb y del complejo ventrolateral del tálamo. las proyecciones desde las áreas de la cor teza cerebral que originan el circuito motor se dirigen al putamen, que es la par te del estriado implica-da en el control motor. esta vía cor ticoestriatal utiliza el ácido glutámico como neurotrans-misor y es excitadora. desde el putamen par ten eferencias que terminan en ambos segmentos del globo páli-do y en la sustancia negra reticulata, y que utilizan el ácido gamma-aminobutírico (gaba) como neurotransmisor inhibidor. la desigual distribución de péptidos en estas vías eferen-tes ha permitido definir la existencia de dos vías estriopalidales diferentes. una de ellas proyecta en el gpe y contiene gaba como neurotransmisor y encefalina como neuro-modulador, y es conocida como vía indirecta. la otra, una vía monosináptica llamada vía directa, proyecta en el complejo gpi/snr, y utiliza gaba como neurotransmisor, y la sus-tancia p y dinorfina como neuromoduladores. ambas vías confluyen finalmente y regulan la actividad del gpi/snr, que constituye la principal eferencia del complejo estriato-pali-dal. la vía directa ejerce una acción inhibitoria sobre el complejo gpi/snr, y utiliza el gaba como neurotransmisor. como consecuencia se reduce la inhibición del tálamo, por lo que se activa la vía excitatoria tálamo-cor tical con el resultado de “favorecer el movi-miento”. en la vía indirecta, el estriado se proyecta sobre el gpe y este sobre el nst, que finalmente actúa sobre el complejo gpi/snr. esta vía da lugar a la estimulación excitato-ria indirecta del gpi y snr. las proyecciones del pálido interno sobre el tálamo ejercen una función inhibitoria con la consecuente reducción funcional de las proyecciones tála-mo-cor ticales excitatorias, impidiendo por tanto la activación cor tical. el resultado neto es la “reducción del movimiento”. 2830-pascual_libro.qxd 13/10/11 15:00 página 62la enfermedad de parkinson 63 en sujetos sanos, la liberación de dopamina sobre el estriado, provoca la activación de la vía directa, que inhibe el complejo gpi/snr y por tanto activa la cor teza premotora al des-inhibir al tálamo. por otra par te, la activación dopaminérgica de la vía indirecta reduce la actividad inhibitoria del gpi/snr, con lo que se facilita la realización del movimiento. este sistema actúa de manera paralela sobre las proyecciones tálamocor ticales que en definiti-va modulan la excitabilidad de las áreas motoras cor ticales (figura 1). en el parkinsonismo, al existir un déficit de dopamina, la vía directa no se activa, con lo cual no se produce la inhibición fisiológica del pálido interno. además, tampoco se inhibe la vía indirecta, existiendo por ello una activación excesiva del nst y por tanto del gpi/snr. el resultado neto en el parkinsonismo es la producción de una hiperactividad patológica del pálido interno, un aumento de la inhibición talámica y en definitiva una falta de activación de la cor teza premotora, que produce los síntomas de la enfermedad. este modelo fun-cional del sistema motor de los gb se acepta de manera generalizada aunque deja algu-nos hechos sin explicación (figura 2). tronco cerebral médula espinal corteza cerebral estriado snc gpe nst neurotransmisor: excitatorio () // inhibitorio (-) gpi: globo pálido interno; gpe: globo pálido externo; snr: sustancia negra reticulata; snc: sustancia negra compacta; nst: núcleo subtalámico; vl: núcleo tálamico ventral lateral; i: vía indirecta; d: vía directa. gpi / snr i d d1 () d2 (–) figura 1. los ganglios basales normales: leyenda anatomía funcional. circuito motor: córtico-estriato-pálido-tálamo-cortical. las proyecciones de cor teza motora sobre el estriado pueden seguir dos vías, con efectos contrapuestos sobre los actos motores, aunque en condiciones normales se equilibran. la vía directa (d) se inicia en las células estriatales con receptores dopaminérgicos d1. genera una inhibición fásica directa del gpi y snr, empleando como neurotransmisor el gaba. como consecuencia se reduce la inhibición del tálamo, por lo que se activa la vía excitatoria tálamo-cortical con el resultado de “favorecer el movimiento”. la vía indirecta (i) parte de las células estriatales con receptores dopaminérgicos d2. esta vía da lugar a la estimulación excitatoria indirecta del gpi y snr, que incrementan la inhibición al tálamo y subsiguiente reducción de las proyecciones tálamo-corticales excitatorias, con un resultado neto de reducción del movimiento. 2830-pascual_libro.qxd 13/10/11 15:00 página 63la enfermedad de parkinson 64 anatomía patológica a nivel macroscópico, el cerebro parkinsoniano muestra principalmente despigmentación de la sustancia negra compacta y del locus coeruleus (imagen 1). no existen anormalidades llamativas a nivel cor tical, en la sustancia blanca ni en los ganglios basales. a nivel microscó-pico, la pérdida en la snc es de al menos un 50% con respecto al cerebro normal. aunque la ep tiene un inicio focal y conserva cier ta asimetría clínica a lo largo de la evolución, el recuento celular no suele mostrar asimetría significativa en el número de neuronas entre ambas sustancias negras. histológicamente, la marca que aparece en las células aler tando su degeneración, son los cuerpos de lewy; inclusiones dentro del citoplasma de la neurona, compuestos por un ele-vado número de proteínas, entre las que destaca principalmente la alfa-sinucleina. en la ep, estos aparecen en otras áreas cerebrales además de en la sustancia negra. el hecho de que la mayor par te de las proteínas que forman los cuerpos de lewy se encuentren fosforila-das y que la enzima superóxido dismutasa se encuentre presente dentro de los cuerpos sugiere la implicación de mecanismos oxidativos en su formación. la ausencia de la proteí-na tau en los cuerpos de lewy aumenta la especificidad de estas inclusiones en relación con el origen de la ep, dada la impor tancia de la proteína tau en otras enfermedades neu-rodegenerativas, tales como la enfermedad de alzheimer, demencia frontotemporal o tronco cerebral médula espinal corteza cerebral estriado snc gpe nst neurotransmisor: excitatorio () // inhibitorio (-) gpi: globo pálido interno; gpe: globo pálido externo; snr: sustancia negra reticulata; snc: sustancia negra compacta; nst: núcleo subtalámico; vl: núcleo tálamico ventral lateral; i: vía indirecta; d: vía directa. gpi / snr i d d1 (–) d2 () figura 2. fisiopatología de los trastornos del movimiento hipocinéticos. la depleción de dopamina induce modificaciones que conducen a una hiperactividad del nst. el resultado es un incremento en la actividad de gpi y snr con la consecuente inhibición anormal de la cor teza motora. 2830-pascual_libro.qxd 13/10/11 15:00 página 64la enfermedad de parkinson 65 degeneración cor ticobasal. sin embargo, al igual que ocurre con el resto de inclusiones intraneuronales en las enfermedades neurodegenerativas, la impor tancia etiopatogénica de los cuerpos de lewy no está aclarada, es decir, no se conoce aún con precisión porqué se forman los cuerpos de lewy o qué papel juegan en el desarrollo de la enfermedad. en con-creto, no se ha definido si representan neuronas en proceso de degeneración o se trata de una respuesta reactiva a un proceso tóxico, siendo por tanto un mecanismo de defen-sa intracelular, retardando de algún modo la muer te celular. los cuerpos de lewy en la sustancia negra también suelen estar en el cerebro de perso-nas sin ep aparente. además, se ha observado la pérdida de aproximadamente 50% de las células pigmentadas en la sustancia negra del cerebro de personas que tienen 80 años y no tienen ep, mientras en el cerebro de las personas de la misma edad con ep se ha per-dido aproximadamente el 85% de estas células. por lo tanto, se ha sugerido que las perso-nas con ep experimentan un proceso acelerado de envejecimiento. los patrones de pér-dida neuronal también muestran diferencias en su localización anatómica dentro de la sus-tancia negra, entre el envejecimiento del cerebro normal y el cerebro con ep: en la ep, la pérdida neuronal es preponderante a nivel de la región lateral y ventral de la snc, mien-tras que durante el envejecimiento se aprecia una pérdida preferente de la población de neuronas situadas en la zona medial. por tanto, el proceso de muer te neuronal en la ep no puede considerarse simplemente una acentuación de la pérdida neuronal asociada al enve-jecimiento normal. imagen 1. cambios patológicos en pars compacta de la sustancia negra y micrografía de cuerpos de lewy. en la par te izquierda se muestra pérdida severa de neuromelanina en la pars compacta de la sustancia negra (snc) en un paciente con ep (abajo), comparado con un sujeto normal (arriba). en las fotos del medio aparece marcada reducción de neuronas dopaminérgicas en snc, en paciente con ep (abajo) comparado con un individuo normal (arriba). en la par te derecha se muestra una neurona aun viva conteniendo un cuerpo de lewy. tinción: hematoxilina & eosina. el cuerpo de lewy aparece con una porción central densa (que contiene material proteinaceo) rodeado por un halo pálido (que contiene sinucleina y neurofilamentos). 2830-pascual_libro.qxd 13/10/11 15:00 página 65la enfermedad de parkinson 66 aunque es innegable que el riesgo de ep aumenta con la edad, parece improbable que la ep sea simplemente una aceleración del envejecimiento normal, ya que la ubicación y velocidad de pérdida neuronal difieren entre el envejecimiento del cerebro normal y el cerebro con ep. por otro lado, se desconoce la duración de la ep presintomática, aunque estimaciones extrapoladas de estudios de imágenes cerebrales sugieren 3-5 años. suelen detectarse antes en el tiempo las formas temblorosas que las rígido-acinéticas; estas últimas al evolu-cionar lentamente pasan inadver tidas con frecuencia hasta condicionar franca limitación funcional. se ha estimado que cuando el paciente muestra sus primeros síntomas, en sus-tancia negra hay una pérdida del 60-70% de neuronas dopaminérgicas. braak y col. han estudiado la evolución de la patología por cuerpos de lewy en cerebros de sujetos con y sin ep clínica. estos autores proponen que los cuerpos de lewy comienzan a acumularse antes del diagnóstico, y en regiones del sistema nervioso fuera de la sustancia negra, afec-tando a otros sistemas de neurotransmisores diferentes de la dopamina (figura 3). describen el proceso patológico en seis estadios, definidos por las regiones nerviosas donde se acumulan los cuerpos de lewy: – estadio 1: núcleo motor dorsal del vago; estructuras olfatorias anteriores. – estadio 2: núcleos de la porción inferior del raphe; locus coeruleus. – estadio 3: sustancia negra; amígdala; núcleo basal de meyner t (es en esta fase cuando es posible hacer el diagnóstico clínico por la presencia de los síntomas y signos motores). – estadio 4: mesocor tex temporal. – estadio 5: neocortex temporal; áreas corticales de asociación sensitiva y áreas promotoras. – estadio 6: neocor tex; áreas sensitiva y motora primarias. figura 3. estadios de braak, de deposito de sinucleina que se piensa están relacionados con la evolución de la enfermedad de parkinson. los depósitos patológicos (neuritas de lewy) aparecen primero en bulbo raquídeo y estructuras olfativas (estadio 1), se diseminan más rostralmente al tronco cerebral afectando a protuberancia y locus coeruleus (estadio 2) y a mesencéfalo y sustancia negra (estadio 3). en estadios 4 a 6 la extensión es más rostral del tálamo al mesocor tex y neocor tex. braak h, et al. j neurology. 2002; 249(suppl. 3):1.432-59. preclinical: estadios 1 y 2. ep clinica: estadios 3 y 4. deterioro cognitivo: estadios 5 y 6. 2830-pascual_libro.qxd 13/10/11 15:00 página 66la enfermedad de parkinson 67 el proceso patológico de depósito de alfa-sinucleina, parece comenzar en dos localizacio-nes y extenderse secuencialmente de forma predecible y topográfica en seis estadios durante los cuales diferentes estructuras del sistema nervioso van afectándose. en cada estadio se añaden alteraciones en nuevas localizaciones, aumentando la severidad de las afectadas en los estadios previos. todo este último aspecto tiene especial interés, ya que supone un dato demostrativo de la múltiple y variada afectación que tiene la ep en el sistema nervioso, a la vez que justifica toda la clínica no motora que pueden manifestar estos pacientes, y que clara-mente no está vinculada a la disfunción dopaminérgica ni de la sustancia negra exclusi-vamente. alteraciones bioquímicas y apoptosis el proceso degenerativo de la ep se inicia aparentemente por la pérdida neuronal en la snc y la consecuente reducción en la concentración dopaminérgica en la región dorsola-teral del putamen. a medida que la enfermedad progresa, el déficit dopaminérgico abarca el estriado y la degeneración neuronal se extiende a otros núcleos y áreas cerebrales. un aspecto fundamental en la perspectiva terapéutica de la ep consiste en elucidar las causas y mecanismos implicados en el origen de la pérdida selectiva y focal de neuronas dopami-nérgicas de la snc. el déficit inicial de dopamina conduce a un aumento compensatorio en la síntesis dopaminérgica en las neuronas remanentes, reflejado en el incremento del cociente ácido homovanílico/dopamina. paralelamente, el metabolismo de la dopamina genera radicales libres y especies reactivas oxigenadas (ros), lo cual, unido a la reducción en la snc de varias enzimas peroxidativas, provoca un aumento en el estrés oxidativo y un exceso en la producción de radicales libres. en este sentido, cabe destacar la marcada reducción en los niveles de expresión de las enzimas glutation y superóxido dismutasa, así como un aumento en la concentración de hierro y de la peroxidación lipídica. estos hallaz-gos pueden tener mayor impor tancia en el contexto de la probable existencia de un défi-cit mitocondrial en la ep. así, se ha constatado una reducción media del 37% en la activi-dad del complejo i de la cadena respiratoria mitocondrial en la snc, alteración relativa-mente específica y no presente en otros procesos neurodegenerativos frecuentes. una de las alteraciones principales en la puesta en marcha de la apoptosis durante la fase efecto-ra es la reducción del potencial de membrana mitocondrial, fenómeno que ocurre unas 3-6 horas antes de la fragmentación de dna nuclear y en paralelo con un aumento en la concentración de calcio intramitocondrial. el potencial de membrana mitocondrial (–150 mv) se mantiene dentro del rango normal gracias a la actividad de los complejos i, iii y iv de la cadena mitocondrial que activan la bomba de protones hacia el citoplasma generando un gradiente iónico. un defecto en la producción energética conduce secundariamente a una caída del potencial de membrana que, cuando alcanza valores de aproximadamente – 60 mv, provoca la aper tura del “poro de permeabilidad transicional” (ptp) y, en consecuencia, la liberación hacia el citoplasma de un alto número de moléculas de pequeño tamaño que actúan como señales proapoptó-ticas. paralelamente, dicho aumento en la permeabilidad de la membrana o aper tura del poro mitocondrial da lugar a la salida al citoplasma de agentes oxidativos (ros), que ace-67 2830-pascual_libro.qxd 13/10/11 15:00 página 67la enfermedad de parkinson 68 leran la generación de radicales libres y la perioxidación lipídica, provocando finalmente la condensación cromatínica y el arrugamiento celular. el problema principal con la apoptosis y el proceso neurodegenerativo de la ep es que no parece probable que este sea el prin-cipal mecanismo de muer te neuronal, por lo que su papel sería secundario. cambios metabólicos y excitotoxicidad el déficit dopaminérgico provoca una serie de modificaciones en los procesos de excita-ción-inhibición de los gb que producen un aumento excesivo en la actividad del nst y su proyección glutamatérgica excitadora, principalmente al gpe, gpi, snr y snc. la hiperac-tividad del núcleo subtalámico y el consecuente aumento en la actividad inhibitoria eferen-te desde el gpi/snr, que provoca una hipoactividad de las proyecciones motoras tálamo-cor tical y del tronco encefálico, es la característica fisiopatológica principal del estado par-kinsoniano. sin embargo, los mecanismos intermedios que median el aumento en la activi-dad neuronal del núcleo subtalámico como consecuencia del déficit dopaminérgico no están del todo aclarados. el modelo original de la organización funcional y fisiopatología de los ganglios basales sugi-rió que la pérdida del tono dopaminérgico sobre el estriado provocaba un estado de hipo-actividad del globo pálido externo que, a su vez, conllevaba a la desinhibición del núcleo subtalámico. recientemente, sin embargo, se ha mostrado que la hiperactividad del núcleo subtalámico precede la pérdida de terminales dopaminérgicas en el estriado y, sobre todo, a los cambios en la actividad neuronal del globo pálido externo. por ello, está cobrando creciente interés el estudio del control dopaminérgico directo del globo pálido y del núcleo subtalámico, así como otras fuentes de excitación al núcleo subtalámico, tales como el complejo parafascicular-centro mediano del tálamo o el núcleo pedúnculo pontino del tronco encefálico. la impor tancia del estado de hiperactividad del núcleo subtalámico radica principalmente en la presencia de una proyección glutamatérgica a la snc, así como al área ventrotegmen-tal que podría contribuir o de hecho jugar un impor tante papel en el proceso neurodege-nerativo de la ep. a diferencia de otras enfermedades neurodegenerativas, tales como la enfermedad de alzheimer o la esclerosis lateral amiotrófica, en las que también se ha suge-rido la par ticipación del ácido glutámico en el origen del proceso neurodegenerativo a tra-vés de un mecanismo de excitotoxicidad, la ep es la única entidad en la cual existe de hecho una hiperactividad glutamatérgica y una base anatomofuncional que sustenta la alta posibilidad de un papel etiopatogénico de este mecanismo. si así fuese, sería posible redu-cir la evolución progresiva de la ep bloqueando el exceso de actividad glutamatérgica del nst, bien por métodos farmacológicos o quirúrgicos. clínica el proceso neurodegenerativo es lento y por tanto suele llevar varios años de evolución antes de que el paciente sea consciente de los problemas que le produce. este retardo en identificar los síntomas es variable según la clínica de inicio, menor si comienza con tem-2830-pascual_libro.qxd 13/10/11 15:00 página 68la enfermedad de parkinson 69 blor, signo estéticamente manifiesto; y mayor si es con bradicinesia, sobre todo si el inicio es en extremidades izquierdas en personas diestras. los síntomas cardinales de la ep, típicamente asimétricos desde el inicio y durante toda la evolución, son: brandicinesia/acinesia, temblor en reposo de 4-6hz, rigidez e inestabilidad postural (rara en la ep temprana). constituyen el apoyo diagnóstico fundamental, y en mayor o menor grado responden a tratamiento con levodopa. pero en la ep son muchos más los síntomas que presenta en paciente y es de gran impor-tancia estar familiarizados con ellos, ya que en ocasiones son incluso más marcados, o a veces más limitantes/invalidantes que los síntomas motores clásicos. aunque constituyen grupos de síntomas bien definidos, de forma general nos referimos a ellos como síntomas no-motores, para diferenciarlos de los clásicos y bien conocidos síntomas motores. el tipo y cantidad de síntomas, así como su severidad, varía de unos pacientes a otros. algunos de estos síntomas son mas frecuentes al inicio, incluso son manifiestos antes del diagnóstico, otros, en cambio, aparecen a lo largo de la evolución. en ocasiones, sólo son evidentes para el paciente fluctuante (respuesta intermitente a los fármacos; ver mas adelante en apar ta-do de tratamiento); y se resuelven con el efecto de los fármacos dopaminérgicos. por últi-mo, algunos aparecerán antes o después con los años de evolución de la enfermedad. no obstante, es difícil predecir en un paciente concreto, que conjunto de síntomas va a pre-sentar y como va a progresar su evolución clínica, por lo que es imprescindible estar muy aler ta y realizar interrogatorios muy completos que permitan definir todo el espectro sin-tomático en cada paciente. el espectro de síntomas en la ep se describe en la tabla 4. a. síntomas motores cardinales • temblor • bradicinesia: lentitud • rigidez • marcha: lenta, torpe, congelación, dificultad mayor en espacios estrechos, arrastre de pies, dificultad para el inicio. reducción o ausencia de braceo al andar • inestabilidad postural (nunca precoz en la ep) b. otros síntomas motores 1. craneofaciales • ausencia de expresión facial • reducción de la frecuencia del parpadeo • trastornos del habla: reducción del volumen de la voz, entonación y vocalización (hipofonía, disar tria hipocinética, palilalia –repetición de frase o palabra con rapidez en aumento–) • dificultad para tragar (disfagia) • aumento de salivación/babeo (sialorrea) tabla 4. espectro de síntomas en la enfermedad de parkinson. continúa 2830-pascual_libro.qxd 13/10/11 15:00 página 69la enfermedad de parkinson 70 2. visuales • visión borrosa • sensibilidad a contrastes alterada • sacadas hipométricas • reflejo oculovestibular alterado • limitación de mirada hacia arriba y convergencia • apraxia de la aper tura de párpados 3. musculoesqueléticos • micrografía • distonía • mioclonus • cifosis • escoliosis • camptocormia • dificultad para levantarse de una silla • dificultad para moverse/dar la vuelta en la cama • enlentecimiento de todas las actividades diarias • debilidad • cansancio, fatiga c. síntomas no-motores 1. sensitivos • disminución del sentido del olfato (identificación, discriminación y detección) • calambres dolorosos en piernas • acorchamiento en extremidades • dolor de diferentes características y localización • molestias torácicas • inquietud 2. cognitivos/psiquiátricos • depresión • ansiedad • abulia o apatía • cambios de humor • ataques de pánico • cansancio, astenia • confusión • lentitud del pensamiento • alteración cognitiva, demencia subcor tical tabla 4. espectro de síntomas en la enfermedad de parkinson (continuación). continúa 2830-pascual_libro.qxd 13/10/11 15:00 página 70la enfermedad de parkinson 71 el perfil clínico de la ep ha cambiado en las últimas décadas con la introducción de la levo-dopa y otros fármacos de acción dopaminérgica, mejorando los signos cardinales de la enfermedad y la esperanza de vida. sin embargo, la progresión de la enfermedad acaba provocando una respuesta farmacológica insatisfactoria y un deterioro del estado físico y mental en una elevada proporción de pacientes. el carácter progresivo del proceso neuro-degenerativo es el principal factor asociado con este patrón evolutivo. merece una consideración especial la enfermedad de parkinson de inicio joven, definida como aquella cuyos síntomas comienzan antes de los 45 años. esta subpoblación tiene cier-tas peculiaridades clínicas, farmacológicas y evolutivas respecto a la enfermedad de parkinson de comienzo tardío. entre las más relevantes: predomina el síndrome rígido-acinético con baja frecuencia de temblor como síntoma inicial, los síntomas sensitivos tempranos en miem- • alucinaciones (visuales auditivas) • delirios • psicosis • trastorno de control de impulsos 3. autonómicos • sensación de frío/calor • aumento de sudoración • hipotensión al cambiar de postura (or tostatismo) • molestias abdominales • disfagia • aumento de salivación/babeo (sialorrea) • estreñimiento • aumento de frecuencia/urgencia urinaria • disfunción erectil/impotencia, en el hombre • sequedad, tirantez vaginal e incapacidad para alcanzar el orgasmo en mujeres 4. trastornos del sueño • dificultad para conciliarlo • fragmentación • desper tar precoz • síndrome de piernas inquietas • movimientos periódicos de extremidades durante el sueño • trastorno del sueño de fase rem (movimientos intensos relacionados con un aumento de tono muscular durante la fase rem. actúan sus sueños o realizan vocalizaciones) • excesiva somnolencia diurna • ataques de sueño tabla 4. espectro de síntomas en la enfermedad de parkinson (continuación). 71 2830-pascual_libro.qxd 13/10/11 15:00 página 71la enfermedad de parkinson 72 bros o en la espalda y los síntomas autonómicos son frecuentes, así como la distonía focal de inicio (aunque también se presenta sobre todo en los períodos “off ” en la enfermedad avanzada), y la difusión de los síntomas de un hemicuerpo al otro es más rápida, por lo que la asimetría de los signos motores es menor al cabo de pocos años. la incidencia de dete-rioro cognitivo es menor y la demencia sólo se observa en etapas muy tardías de la enfer-medad. por otra parte, el desarrollo de fluctuaciones motoras y discinesias es más frecuen-te y precoz tras el inicio del tratamiento con levodopa. el mismo planteamiento se puede hacer para la forma dominante asociada al gen de la alfa sinucleína, cuya edad media de comienzo (46 años), también claramente por debajo de la media de ep esporádica. por tanto, la edad de comienzo de la enfermedad de parkinson se convierte así en una variable de capital importancia en la aparición y evolución del proceso degenerativo. síntomas motores cardinales las características de estos son cruciales en el diagnóstico clínico de la ep y parkinsonis-mos. es por ello impor tante detenerse en su descripción mas precisa. el temblor parkinsoniano se define como el temblor que se encuentra presente en un paciente con el diagnóstico de enfermedad de parkinson. tiene una apariencia caracterís-tica, típicamente, se manifiesta como un movimiento rítmico hacia adelante y atrás a una velocidad de 4-6 latidos por segundo. se produce por contracción alternante de músculos antagonistas. puede involucrar el pulgar y el índice y parecer un temblor como “rodar píl-doras”. a menudo comienza en una mano, aunque a veces se afecta primero un pie o la mandíbula. la forma más común es el temblor de reposo, aunque no es infrecuente que se acompañe de diversos grados de temblor postural o cinético. es característico que el temblor aparezca más pronunciado unos segundos después de que las manos descansan sobre una mesa (temblor re-emergente). desaparece generalmente durante el sueño o mejora con el movimiento intencional. la rigidez, o resistencia al movimiento, consiste en el incremento del tono durante el movi-miento pasivo de una extremidad. afecta a la mayoría de las personas con enfermedad de parkinson. puede ser constante durante todo el desplazamiento de la extremidad o duran-te la excursión completa del movimiento (llamada rigidez en tubo de plomo), pero tam-bién se puede percibir en la exploración una rigidez entrecor tada en diente de sierra (“rueda dentada”) y que no es sino manifestación clínica del temblor frecuentemente aso-ciado a los síndromes parkinsonianos. esta rigidez es generalmente más evidente en los segmentos distales de las extremidades, en las ar ticulaciones de la muñeca y el tobillo, aun-que es también reconocible en segmentos intermedios como el codo o la rodilla. para eva-luar la rigidez en la exploración es imprescindible que el paciente esté en completa relaja-ción. tras valorar la existencia o no de rigidez con el paciente totalmente relajado (tono muscular basal), debe volverse a evaluar en la misma extremidad, mientras el paciente eje-cuta movimientos de activación con otra extremidad (abrir y cerrar la mano o dibujar cír-culos en el aire), o tareas que cambian su atención (sustracciones desde 100 de 7 en 7, u otras tareas) para detectar aumento en el tono muscular. estas maniobras de activación permiten la detección de alteraciones sutiles del tono que hubieran pasado desapercibidas en reposo, y detectan un incremento en el tono muscular mayor con distracción o cam-bio de atención, que en situación basal; condición típica en la ep. 2830-pascual_libro.qxd 13/10/11 15:00 página 72la enfermedad de parkinson 73 la bradicinesia o el retardo y pérdida del movimiento espontáneo y automático, es par ti-cularmente frustrante debido a que puede hacer que las tareas simples sean más difíciles y costosas. la persona no puede realizar rápidamente movimientos rutinarios. las activida-des, antes realizadas rápida y fácilmente, como asearse y vestirse, pueden tomar varias horas. se define como la lentitud en la ejecución del movimiento con reducción progresi-va de la velocidad y amplitud de los movimientos repetitivos. se asocia frecuentemente con rigidez. otras expresiones de la bradicinesia son la disminución del volumen de la voz, que se hace monótona; la inexpresividad facial y la reducción de la frecuencia del parpadeo. también, la reducción en la amplitud y tamaño de la escritura o micrografía, y la reducción de los movimientos de braceo durante la marcha. para explorar la bradicinesia hay que visualizar la ejecución de movimientos concretos con determinadas par tes del cuerpo y es impor tante explicar al paciente que debe realizarlas con la mayor amplitud y velocidad posibles, para evaluar de forma objetiva la reducción en ambas, amplitud y velocidad, a medida que se mantiene el acto motor requerido. la exploración debe efectuarse estan-do enfrente del paciente, al paciente sentado confor tablemente en una silla sin reposabra-zos y con una altura adecuada a su estatura que le permita una completa relajación de las piernas. las maniobras que se utilizan con más frecuencia comprenden: aper tura y cierre del puño, prono-supinación de la muñeca, golpeteo con los dedos de la mano en una superficie, contar los dedos oponiendo el pulgar al resto de dedos de la mano y el tapping que consiste en, de forma repetida, oponer y separar el pulpejo del dedo pulgar al del dedo índice consiguiendo una máxima amplitud del movimiento. todas estas maniobras exami-nan la bradicinesia en extremidades superiores a nivel distal. en extremidades inferiores se solicita al paciente que golpee el suelo con la planta del pie intentando levantarlo al menos un palmo. más distalmente se examina la capacidad de golpeteo en el suelo con la punta de los dedos o con el talón dejando la par te opuesta del pie fija. en todas estas maniobras debe evaluarse no sólo la rapidez de ejecución del movimiento, sino también la amplitud y la ritmicidad de este. en ocasiones el único signo sugestivo de bradicinesia es la pérdida precoz del ritmo del movimiento y la fatiga temprana. aunque no se tiene en cuenta en la práctica clínica, conceptualmente hay que distinguir entre la bradicinesia o lentitud en la ejecución del movimiento y la acinesia o dificultad para iniciar un movimiento determinado. la estabilidad postural o deterioro del equilibrio, hace que los pacientes se caigan fácilmen-te. se encuentra afectada en la mayoría de pacientes parkinsonianos tras varios años de evolución de la enfermedad. las personas afectadas pueden desarrollar una postura encor-vada en la cual la cabeza está inclinada y los hombros caídos. la forma más habitual de explorar los reflejos posturales consiste en colocar al paciente en bipedestación delante del explorador, instruyéndole para que se mantenga firme y man-teniendo el equilibrio con las piernas discretamente separadas. el explorador desde detrás del paciente le empuja hacia atrás de forma brusca. el paciente se mantiene estable si no hay alteración de los reflejos posturales, o efectúa corrección postural dando algunos pasos hacia atrás si hay discreta alteración. en el caso de que los reflejos posturales se encuen-tren muy afectados o ausentes el paciente caerá hacia atrás por lo que debemos estar bien dispuestos para sostenerle. en la exploración del equilibrio se deben observar también las reacciones de sostén, es decir, los mecanismos por los cuales el paciente es capaz de man-2830-pascual_libro.qxd 13/10/11 15:00 página 73la enfermedad de parkinson 74 tener la postura de bipedestación y cómo el paciente se levanta de la silla. ello nos da idea de la activación de la musculatura antigravitatoria. estas reacciones suponen ajustes del posicionamiento del centro de gravedad y de la contracción de músculos agonistas y anta-gonistas necesarios para mantener la postura en bipedestación. estos reflejos sostén no se alteran hasta fases tardías de la ep, pero pueden estar muy afectadas en fases iniciales de otros parkinsonismos. también es de utilidad la observación de la existencia de reacciones anticipatorias y de res-cate: estas reacciones posturales que se dan en múltiples situaciones de la vida normal, con-sisten en los ajustes de la fuerza de contracción muscular y del centro de gravedad que tienen lugar en previsión de una acción que se va a ejecutar de inmediato como, por ejem-plo, coger un peso impor tante. gracias a estos reflejos, el organismo se reequilibra y se previene la caída. las reacciones de rescate se producen cuando irremediablemente se ha perdido la estabilidad y el paciente cae como consecuencia de ello. en ese caso, de forma refleja, se adoptan posturas que permitan proteger áreas impor tantes del cuerpo o se dis-ponen elementos de protección como, por ejemplo, cubrir la cara con las manos. en muchos pacientes con enfermedades que cursan con parkinsonismo, se han perdido inclu-so las respuestas de rescate, por lo que, en caso de llegarse a producir una caída, el pacien-te cae sin que siquiera presente las reacciones de protección de zonas corporales que albergan órganos vitales como la cara o la cabeza. en estos pacientes es característica la forma de sentarse en una silla dejándose caer a peso, sin ningún control de la distribución de fuerzas del organismo y con evidente pérdida del control sobre el centro de gravedad. por este motivo, resultan muy frecuentes no sólo las caídas, sino los traumatismos cranea-les y faciales en pacientes con parkinsonismos como la parálisis supranuclear progresiva o la atrofia multisistémica, en fases avanzadas. como veremos más adelante, en la evolución de la enfermedad, los cambios en la respues-ta al tratamiento dopaminérgico complican esto de forma impor tante. los pacientes fluc-tuantes tiene más síntomas además de los motores clásicos, capaces de responder y mejo-rar con un adecuado ajuste de fármacos. coincidente con este aspecto positivo, hay oca-siones con presencia de los mismos u otros síntomas que no se modifican con el trata-miento dopaminérgico, y esto no permite excluir que formen par te de la clínica parkinso-niana, pero la incer tidumbre dificulta el manejo terapéutico. otros síntomas frecuentes depresión. es un problema común y puede aparecer precozmente en el curso de la enfer-medad, aún antes de que se noten otros síntomas motores. afor tunadamente, la depre-sión generalmente puede ser tratada con éxito con fármacos antidepresivos. cambios emocionales. algunas personas con enfermedad de parkinson se vuelven miedosas e inseguras.tal vez, teman no poder sobrellevar nuevas situaciones. es posible que no deseen viajar, ir a fiestas o socializar con amigos. algunas pierden su motivación y se vuelven más dependientes de sus familiares. otras pueden volverse irritables o atípicamente pesimistas. dificultad para deglución y masticación. los músculos usados para deglutir pueden fun-cionar con menor eficiencia en las etapas tardías de la enfermedad. en estos casos, los ali-2830-pascual_libro.qxd 13/10/11 15:00 página 74la enfermedad de parkinson 75 mentos y la saliva pueden acumularse en la boca, lo que puede ocasionar ahogos o babeo. estos problemas también pueden dificultar la nutrición adecuada. el manejo terapéutico esencial de estos problemas es por medio de logopedia y terapia ocupacional. cambios en el habla. cerca de la mitad de los pacientes con la enfermedad tiene proble-mas con el habla. pueden hablar con bajo tono o voz monótona, vacilar antes de hablar, arrastrar o repetir las palabras, o hablar demasiado rápido. problemas urinarios o estreñimiento. en algunos pacientes, pueden producirse problemas con la vejiga y el intestino debido al funcionamiento incorrecto del sistema nervioso autó-nomo, responsable de la regulación de la actividad del músculo liso. algunas personas pue-den volverse incontinentes, mientras que otras tienen dificultad para orinar. es frecuente el estreñimiento debido a que el tracto intestinal funciona con mayor lentitud. el estreñimien-to también puede estar causado por la inactividad física, comer una dieta inadecuada o beber pocos líquidos. los fármacos antiparkinsonianos que se usan habitualmente, también contribuyen al estreñimiento. puede ser un problema persistente y en casos raros, suficien-temente serio como para requerir la hospitalización. problemas de la piel. en la enfermedad de parkinson, es habitual la dermatitis seborreica en la piel de la cara, par ticularmente en la frente y en los lados de la nariz, así como en el cuero cabelludo causando caspa. en otros casos, la piel puede volverse muy seca. estos problemas también son el resultado de la disfunción del sistema nervioso autónomo. la sudoración excesiva, otro síntoma habitual, es en ocasiones controlable con fármacos anti-parkinsonianos, aunque no siempre. problemas para dormir. los problemas para dormir habituales en la enfermedad de parkinson comprenden la dificultad para iniciar el sueño, permanecer dormido por la noche por fragmentación, sueño intranquilo, pesadillas y sueños vívidos y somnolencia o inicio súbito del sueño durante el día. demencia u otros problemas cognitivos. a lo largo de la evolución de la enfermedad, no es infrecuente la aparición de problemas de memoria y pensamiento lento. en algunos casos, los problemas cognitivos se agravan, hasta la demencia, de aparición tardía en el curso de la enfermedad. esta demencia puede afectar la memoria, la planificación, la orien-tación visuoespacial, el juicio social, el lenguaje, el razonamiento, u otras habilidades menta-les. actualmente no hay manera de detener esta demencia, aunque la rivastigmina y el donepezilo pueden reducir levemente la velocidad de progresión de los síntomas. hipotensión ortostática. la hipotensión or tostática es una caída súbita de la presión ar te-rial que se produce cuando una persona se pone de pie desde una posición acostada. puede causar vahídos, mareos y en casos extremos, pérdida del equilibrio o síncope. en la enfermedad de parkinson, este problema se produce por una pérdida de terminaciones nerviosas en el sistema nervioso simpático que controlan la frecuencia cardiaca y otras fun-ciones automáticas del cuerpo. los medicamentos usados para tratar la enfermedad tam-bién pueden contribuir a este síntoma. calambres musculares y distonía. la rigidez y falta de movimiento normal asociados con la enfermedad de parkinson a menudo causan calambres musculares, especialmente en las piernas y dedos de los pies. los masajes, las elongaciones y aplicar calor pueden ayudar a 2830-pascual_libro.qxd 13/10/11 15:00 página 75la enfermedad de parkinson 76 mejorar estos calambres. la enfermedad también puede asociarse con distonía, contrac-ciones musculares sostenidas que causan posturas forzadas o retorcidas. la distonía en la enfermedad de parkinson a menudo está causada por fluctuaciones en el nivel de dopa-mina en cerebro. dolor. muchas personas con enfermedad de parkinson tienen músculos y ar ticulaciones doloridos debido a la rigidez y a posturas anormales a menudo asociadas con la enferme-dad. el tratamiento con levodopa y otros medicamentos dopaminérgicos a menudo alivia estos dolores hasta cier to punto. también pueden ayudar cier tos ejercicios. las personas con parkinson también pueden tener dolor debido a la compresión de las raíces nervio-sas o los espasmos musculares relacionados con la distonía. en casos raros, las personas con parkinson pueden tener sensaciones punzantes y quemantes inexplicables. este tipo de dolor, llamado “dolor central”, se origina en el cerebro. para tratar este tipo de dolor, pueden usarse medicamentos dopaminérgicos, opiáceos, antidepresivos y otros tipos de medicamentos. fatiga y pérdida de la energía. las demandas inusuales de vivir con la enfermedad de parkinson a menudo llevan a problemas de fatiga, especialmente al final del día. la fatiga puede estar asociada con depresión o trastornos del sueño, pero también puede deberse a estrés muscular o hacer demasiada actividad cuando la persona se siente bien. la fatiga también puede deberse a la acinesia, los problemas para iniciar o realizar un movimiento. el ejercicio, buenos hábitos del sueño, estar mentalmente activo y no forzar demasiadas actividades en poco tiempo pueden ayudar a aliviar la fatiga. disfunción sexual. la enfermedad de parkinson a menudo causa disfunción eréctil por la alteración del sistema nervioso autónomo. la depresión relacionada con parkinson o el uso de antidepresivos también pueden causar deseo sexual disminuido y otros problemas. diagnóstico a pesar de todos los avances tecnológicos, actualmente no existen pruebas radiológicas o de laboratorio que ayuden a diagnosticar la enfermedad de parkinson esporádica, y el diag-nóstico de la ep sigue siendo a día de hoy clínico, es decir basado en los síntomas que aqueja el paciente y los signos evidentes en la exploración que le realiza el neurólogo. la experiencia del neurólogo es impor tante, ya que en ocasiones los síntomas o signos son sutiles, y la interpretación de la respuesta terapéutica no es fácil. la enfermedad puede ser difícil de diagnosticar con precisión y el neurólogo tal vez nece-site evaluar al paciente en el tiempo hasta que sea evidente que los síntomas están pre-sentes consistentemente. con frecuencia el diagnóstico surge por exclusión de otras posi-bles causas de los signos y síntomas existentes, respuesta al tratamiento y progresión de la enfermedad. la ep es la más frecuente de todas las enfermedades que cursan con parkinsonismo. en ella se observa de forma característica un inicio asimétrico de los síntomas motores cardi-nales antes descritos, con una progresión en el transcurso de los primeros años de la enfer-medad a ambos lados del cuerpo, manteniéndose con afectación más severa en el lado de 2830-pascual_libro.qxd 13/10/11 15:00 página 76la enfermedad de parkinson 77 inicio, a lo largo de toda la evolución. el diagnóstico depende de la presencia de al menos dos de los tres signos motores cardinales: temblor en reposo, rigidez y la bradicinesia y la ausencia de una causa secundaria, tales como exposición a los neurolépticos. para el diag-nóstico de la enfermedad es indispensable la existencia de una buena respuesta clínica al tratamiento con levodopa, precursor de la dopamina, neurotransmisor deficitario en esta enfermedad. la presencia de parkinsonismo no es exclusiva de una enfermedad concreta. aunque la ep es la más prevalente, existen otros síndromes neurológicos en los que la manifestación clí-nica más notable es el parkinsonismo. estas enfermedades tienen una respuesta poco satis-factoria, al tratamiento y un curso clínico más rápidamente progresivo. por lo tanto, un correcto diagnóstico clínico resulta trascendental para el paciente y sus familiares, ya que de él se deriva la correcta aplicación de los recursos terapéuticos y una información pre-cisa sobre el pronóstico de la enfermedad. no existen marcadores biológicos que asegu-ren el diagnóstico de estas enfermedades ni exploraciones complementarias lo suficiente-mente fiables para establecer un diagnóstico diferencial inequívoco. en los últimos años se han efectuado esfuerzos encaminados a conseguir métodos diag-nósticos objetivos, pero el diagnóstico sigue basándose en aspectos puramente clínicos ya que no se dispone de técnicas biológicas o de imagen de aplicación universal y con espe-cificidad y sensibilidad suficientes. no obstante, la evaluación clínica de los pacientes con parkinsonismo no siempre concluye en un diagnóstico preciso. por otro lado, la enferme-dad de parkinson presenta una impor tante heterogeneidad en las manifestaciones clínicas que sugiere la existencia de diferentes subgrupos. el temblor y la alteración de la marcha y la inestabilidad postural podrían ser los extremos de un espectro de signos y síntomas en la enfermedad. la presencia de inestabilidad postural y alteración precoz de la marcha se ha asociado con un declive funcional y mental más pronunciado, con un inicio del par-kinsonismo en edades avanzadas, con la presencia de disar tria y disfagia y con una más rápi-da progresión que en los casos en los que el temblor es predominante. dado que el diag-nóstico clínico sigue siendo fundamental, cabe recordar algunos aspectos semiológicos dife-renciales con otras enfermedades que frecuentemente cursan con parkinsonismo, pero en las que existen signos asociados que hacen poner en duda el diagnóstico de ep. se han propuesto varios conjuntos de criterios clínicos, pero el mas difundido sigue los cri-terios diagnósticos clínicos del banco de cerebros de la sociedad de la enfermedad de parkinson del reino unido (uk pdsbb) (tabla 5). como ya se ha comentado, no hay ningún marcador biológico específico de ep, lo que con-duce a errores de diagnóstico en muchos casos, especialmente en la fase temprana de la enfermedad. la confirmación de ep es posible solamente en la autopsia, y las tasas de fal-sos positivos y falsos negativos en el diagnóstico de ep son con frecuencia bastante altas, incluso entre los especialistas en trastornos del movimiento. las dificultades en el diagnós-tico de la ep derivan parcialmente de la variabilidad y sutileza de los síntomas en la fase temprana de la enfermedad. usando los criterios de uk pdsb, hughes y col. revisaron a 100 personas con ep proba-ble. encontraron que entre las personas que tenían síntomas coherentes con ep, solamen-te el 82% tuvo diagnóstico de ep confirmado en la autopsia.tras una revisión más amplia, 2830-pascual_libro.qxd 13/10/11 15:00 página 77la enfermedad de parkinson 78 se encontró que solamente el 65% de los pacientes, a quienes se realizó autopsia, tenían los tres signos fundamentales de la enfermedad. sin embargo, en otra revisión de las características clínicas y patológicas de 143 personas con parkinsonismo, los especialistas lograron un valor predictivo positivo del 98,6% para el diagnóstico clínico de la ep, que les permitió demostrar que la precisión diagnóstica puede mejorarse mediante la aplicación estricta de criterios bien definidos. 1. presencia de bradicinesia y al menos uno de los siguientes: • rigidez muscular • temblor de reposo de 4-6 hz • inestabilidad postural no causada por disfunción visual, vestibular o cerebelosa, y de aparición no precoz en la evolución. 2. signos que apoyan el diagnóstico de ep (se requieren 3 o más para el diagnóstico preciso) • comienzo unilateral • presencia de temblor de reposo • enfermedad progresiva • asimetría que persiste con mayor afectación del lado por el que empezó • respuesta a levodopa excelente (70-100%) • corea inducida por levodopa severa • respuesta a levodopa 5 años • curso clínico 10 años 3. hay que excluir en la historia clínica del paciente problemas previos como: • enfermedad vascular cerebral de repetición • traumatismos craneales frecuentes • historia previa de encefalitis • tratamiento con neurolépticos al inicio de los síntomas • más de 1 familiar de primer grado afecto • remisión mantenida • clínica estrictamente unilateral después de tres años • parálisis supranuclear de la mirada • signos cerebelosos • afectación autonómica severa precoz • deterioro cognitivo precoz con signos de afectación cor tical (memoria, lenguaje y praxias) • reflejos cutáneo-plantares extensores • presencia de tumor cerebral o hidrocefalia comunicante en la tac craneal. • no respuesta a dosis altas de levodopa (descar tada malabsorción) • exposición a mptp tabla 5. criterios diagnósticos clínicos del banco de cerebros de la sociedad de la enfermedad de parkinson del reino unido (uk pdsbb). 2830-pascual_libro.qxd 13/10/11 15:00 página 78la enfermedad de parkinson 79 diagnóstico diferencial aunque hasta ahora nos hemos referido a la enfermedad de parkinson, es impor tante en este punto de la descripción clínica, clarificar otros términos que se usan con frecuencia. el más común es el de “parkinsonismo”, que engloba una variedad de síndromes y trastor-nos de etiologías variables y se divide en tres grandes categorías (figura 4): • enfermedad de parkinson (ep). • trastornos de parkinson-plus (ep-plus) o enfermedad de parkinson atípica. • parkinsonismo secundario. los trastornos de parkinson-plus se corresponden con síndromes neurológicos específicos. en otras ocasiones, el parkinsonismo es secundario a otras alteraciones, como la existen-cia de lesiones vasculares en los gb, lesiones tumorales o efectos secundarios de fárma-cos (tabla 6). el parkinson-plus engloba a un grupo de enfermedades degenerativas que se manifiestan con síntomas y signos parkinsonianos, aunque su combinación no encaja totalmente con la ep. esta discrepancia clínica, a veces difícil de discernir, se puede detectar por varios deta-lles clínicos: carecer de algún síntoma/signo cardinal, tener más precozmente en la evolu-parkinsonismo enfermedad de parkinson parkinsonismo degenerativo primario psp psp ams ams ams-p ams-p ams-c ams-c fallo autonómico puro fallo autonómico puro dcb dcb parkinsonismo secundario figura 4. parkinsonismo: tipos. 79 psp: parálisis supranuclear progresiva; dcb: degeneración conticobasal; ams: atrofia multisistémica. 2830-pascual_libro.qxd 13/10/11 15:00 página 79la enfermedad de parkinson 80 ción algunos trastornos que en la ep aparecen típicamente de forma tardía, o mostrar una insuficiente o nula respuesta a la estimulación dopaminérgica provocada por el tratamien-to farmacológico. algunos de los signos clínicos más frecuentemente encontrados en estos síndromes son: el fenómeno de la extremidad ajena, inestabilidad postural inicial con caídas, signos pirami-dales o cerebelosos, incontinencia urinaria o impotencia tempranas, demencia con signos cor ticales, síndrome frontal precoz, disfagia, disar tria, disfonía de aparición temprana, palila-lia, estridor inspiratorio nocturno o diurno, parálisis supranuclear de los movimientos ocu-lares, necesidad de silla de ruedas en menos de 4 años de evolución de la enfermedad, apraxia, síndrome confusional fluctuante no relacionado con fármacos, progresión rápida de la enfermedad, ausencia de discinesias o presencia de discinesias atípicas en paciente con levodopa, parkinsonismo aislado de la mitad inferior del cuerpo, mioclonias, inconti-nencia emocional, signos cor ticales sensitivos, sialorrea severa temprana, blefaroespasmo no asociado a discinesia, inhibición de la aper tura o cierre palpebral, parpadeo muy dismi-nuido, anquilosis ar ticular secundaria a la enfermedad, presencia de distonía no asociada a levodopa, anterocolli o retrocolli desproporcionados, manos excesivamente frías, etc. la presencia de alguno de estos síntomas constituye una auténtica señal de alarma que debe hacer pensar en la posibilidad de que no exista una enfermedad de parkinson, sino un tras-torno de parkinson-plus. errores diagnósticos comunes características particulares temblor esencial (te) temblor (acción/postural) es la característica o predominante, sin respuesta a fármacos dopaminérgicos parálisis supranuclear progresiva (psp) parálisis supranuclear mirada hacia abajo, postura erguida, afectación pseudobulbar, disfagia, inestabilidad de la marcha y alteración precoz de reflejos posturales atrofia multisistémica (msa) alteración autonómica prominente, signos cerebelosos, signos piramidales, relativa ausencia de temblor, ansiedad, inestabilidad en la marcha temprana degeneración cor ticobasal (cdb) apraxia de extremidad, alteraciones sensoriales cor ticales, temblor secundario unilateral, demencia temprana demencia con cuerpos inicio con demencia, psicosis, agitación, caídas. la fluctuación de los síntomas de lewy difusos (dcl) es típica enfermedad de alzheimer la demencia es el síntoma principal, con características de disfunción de cor teza cerebral parkinsonismo inducido historia de exposición a medicamentos que bloquean la dopamina, falta de por medicamentos temblor de reposo y asimetría, afectación más simétrica parkinsonismo vascular historia de hiper tensión ar terial de larga evolución u otros factores de riesgo vascular, no respuesta a fármacos antiparkinsonianos, lesiones vasculares en pruebas de imagen. descar tadas otras causas tabla 6. diagnóstico diferencial de la ep. 2830-pascual_libro.qxd 13/10/11 15:00 página 80la enfermedad de parkinson 81 además de los datos expuestos, uno de los indicios principales proviene de la respuesta del paciente a la levodopa, principal tratamiento de la enfermedad de parkinson, ya que en el resto de enfermedades suele ser pobre, incompleta, o transitoria. este hecho proviene de que las estructuras de los gb sobre las que actúa la dopamina no se encuentran daña-das en la enfermedad de parkinson pero sí lo están en otras enfermedades de este grupo. esta situación marca la calidad de vida de los pacientes dado que no se les puede ofrecer tratamiento alguno que alivie sus síntomas. las dos enfermedades más prevalentes per tenecientes al grupo “parkinson-plus” son la parálisis supranuclear progresiva y la atrofia multisistémica. el parkinsonismo en la parálisis supranuclear progresiva (psp) tiene un inicio simétrico, la marcha y los reflejos posturales se alteran de manera precoz, el tronco adopta frecuente-mente una postura en extensión, la frecuencia de parpadeo se halla más disminuida y la expresión facial no es hipomímica sino de “sorpresa”. uno de los signos más distintivos de la enfermedad es la existencia de una marcada inestabilidad postural de aparición muy temprana en el curso de la misma y que provoca caídas frecuentes. el síndrome parkinso-niano es simétrico, pero la rigidez afecta más a la musculatura axial que a la de las extre-midades. en ocasiones puede observarse una postura distónica de la cabeza en dorsifle-xión o en hiperextensión. el dato clínico distintivo de esta enfermedad es la alteración supranuclear de la mirada. pueden existir diversas anomalías de la mirada que preceden a la parálisis de la mirada conjugada ver tical característica. algunos de estos signos premoni-torios son la supresión defectuosa del reflejo vestíbulo-ocular, la pérdida del componente rápido del nistagmo optocinético, sacadas lentas o hipométricas, fijación ocular defectuosa con aparición de ondas cuadradas en el electrooculograma, impersistencia de la mirada, y la dubitación ante el inicio de la mirada ver tical hacia abajo. una vez instaurada la paresia de la mirada, esta afecta mucho más y más precozmente a los movimientos sacádicos que a los de seguimiento, y a la mirada inferior más que a la superior. los movimientos oculo-cefálicos se hallan preservados. la convergencia se encuentra limitada o ausente. en fases avanzadas, se puede observar una oftalmoplejia supranuclear global.también son frecuen-tes las alteraciones de la motilidad palpebral, tales como retracción palpebral, blefaros-pasmo, apraxia de aper tura o de cierre palpebral, ptosis palpebral y disminución de la fre-cuencia de parpadeo. es habitual la aparición de síntomas pseudobulbares como disfagia, disar tria, llanto o risa explosivos, y de un síndrome frontal, con presencia de reflejos de prensión y de succión, perseveración motora, apatía y bradifrenia. otros síntomas menos típicos son la distonía focal o segmentaria, trastornos del sueño e incontinencia urinaria. los aspectos semiológicos de esta enfermedad son distintivos aunque en estadios iniciales o en formas clínicas especiales puede ser difícil reconocerla. la parálisis de la mirada ver-tical suele aparecer a los 2-4 años de evolución. en el inicio son frecuentes síntomas ines-pecíficos como cansancio, inestabilidad, mareos, cambios sutiles de la personalidad, depre-sión mental, etc. en algunos casos, considerados como variantes clínicas, los síntomas pre-dominantes no son motores sino mentales, con demencia y síndrome frontal como ele-mento más impor tante en la evolución de la enfermedad. el síndrome frontal suele ser de tipo dorsolateral-prefrontal, con alteraciones de las funciones ejecutivas, conservación de la capacidad de reconocimiento y escasa capacidad de evocación, disminución de la fluen-cia verbal, de la capacidad constructiva, en contraste con el síndrome frontal medial con gran apatía, pérdida de iniciativa y reducción del interés general por las actividades. 81 2830-pascual_libro.qxd 13/10/11 15:00 página 81la enfermedad de parkinson 82 en algunos casos los pacientes presentan un síndrome rígido-acinético indistinguible de otros síndromes parkinsonianos. la llamada “acinesia pura” es un síndrome en el que los pacientes sufren una alteración de los reflejos posturales, fallo aislado del inicio de la marcha y micrografía sin otros signos parkinsonianos adicionales ni otras alteraciones neurológicas. la atrofia multisistémica (ams) se refiere a un grupo de trastornos progresivos lentos que afectan los sistemas nerviosos central y autónomo. se distinguen diversas formas de pre-sentación clínica, según predominen los síntomas cerebelosos, los síntomas parkinsonianos o los síntomas disautonómicos. la ams de predominio parkinsoniano se caracteriza clínicamente por la aparición de una acinesia progresiva con inestabilidad postural, y alteraciones de la marcha que pueden ser indistinguibles de las observadas en la enfermedad de parkinson. el temblor, aunque puede estar presente, es menos frecuente y generalmente no es exclusivamente de reposo, sino de predominio postural. en algunos casos pueden existir mioclonias reflejas o mioclonias posturales y de acción en músculos distales de las manos, de baja amplitud, rápidas e irre-gulares. el inicio de los síntomas suele ser bilateral aunque en algunos casos es marcada-mente asimétrico. una proporción de los pacientes pueden presentar algún tipo de res-puesta al tratamiento con fármacos dopaminérgicos, si bien esta es incompleta, transitoria o poco satisfactoria por término general. son frecuentes las discinesias como efecto secun-dario del tratamiento con levodopa si bien estas predominan en la zona orofacial y adop-tan una forma predominantemente distónica. los trastornos disautonómicos se presentan en una alta proporción de pacientes durante el curso de la enfermedad, siendo el más fre-cuente la hipotensión or tostática que puede empeorar por la permanencia prolongada en posición en decúbito, por el calor, el ejercicio o tras la ingesta copiosa de alimentos. los síntomas asociados a la hipotensión or tostática son muy variables, desde el estado letárgi-co, el mareo y la debilidad hasta el síncope. la urgencia miccional o incontinencia urinaria, y la impotencia sexual en los hombres se observan en muchos casos. la electromiografía del esfínter anal externo muestra la existencia de fenómenos sugestivos de denervación y reinervación aunque esta circunstancia también puede encontrarse en otras enfermeda-des similares clínicamente como la psp. es frecuente la aparición de erecciones repetidas precediendo al período en el que se inicia la impotencia; también los trastornos de la ter-morregulación y los desarreglos gastrointestinales, como el estreñimiento. es frecuente el trastorno del compor tamiento durante la fase rem (“rapid eye movements”) del sueño que puede preceder a la aparición de síntomas parkinsonianos. en fases avanzadas, puede apa-recer el estridor nocturno por paresia en abducción de las cuerdas vocales y alteración de la arquitectura del sueño. los reflejos osteotendinosos vivos y las respuestas plantares extensoras son habituales, sugerentes de disfunción de la vía cor ticoespinal. mientras que en algunos pacientes predomina el cuadro parkinsoniano, otros sufren una forma de la enfermedad en la que predominan las manifestaciones cerebelosas, entre las que suele ser predominante la ataxia de la marcha, la disar tria y el habla monótona, escan-dida o bulbar. puede existir hipotonía con fenómeno de rebote exagerado, temblor, disme-tría y mioclono. se observan trastornos oculomotores, como movimientos de seguimien-to entrecor tados, dismetría ocular, inestabilidad de la fijación, enlentecimiento de las saca-das, nistagmo y discreta paresia de la movilidad ocular de tipo supranuclear, que en ningún 2830-pascual_libro.qxd 13/10/11 15:00 página 82la enfermedad de parkinson 83 caso es completa tal como ocurre en la parálisis supranuclear progresiva. las alteraciones oculomotoras también pueden verse en las formas clínicas en las que predomina la sinto-matología parkinsoniana. la degeneración cor ticobasal (dcb) se presenta en la sexta o séptima década de la vida como un síndrome parkinsoniano lentamente progresivo y marcadamente unilateral al ini-cio. se debe a la atrofia de áreas cerebrales múltiples, incluidos la cor teza cerebral y los ganglios basales. las extremidades afectadas muestran diversas combinaciones de rigidez, bradicinesia, temblor mioclónico, apraxia, distonía, síndrome de la extremidad ajena, etc. las manifestaciones clínicas pueden ser, en ocasiones, predominantemente cognitivas, pre-sentando los pacientes alteraciones del compor tamiento de tipo frontal, y alteraciones del lenguaje de origen cor tical. el espectro clínico también puede incluir mioclono sensible a estímulos, signos de disfunción de la vía cor ticoespinal, alteraciones cor ticales de la sensi-bilidad, inestabilidad, trastorno de la marcha, parálisis pseudobulbar y alteraciones supra-nucleares de la mirada. por tanto, es evidente que esta dolencia compar te muchos sínto-mas de los observados en otras enfermedades neurodegenerativas como la parálisis supranuclear progresiva, la enfermedad de parkinson, la atrofia multisistémica, la enferme-dad de pick, la demencia fronto-temporal y la afasia primaria progresiva; por lo que el diagnóstico clínico es, en general, poco preciso, generalmente difícil y en ocasiones impo-sible en vida. hasta donde conocemos y podemos identificar con los medios disponibles, aproximada-mente el 80% del parkinsonismo es debido a la ep. en el aspecto de la patología, en la ep hay una pérdida progresiva de dopaminérgicas de la sustancia negra y pérdida progresiva, por tanto, de sus proyecciones al cuerpo estriado. las células del estriado no se pierden ni dañan. en los trastornos de ep-plus, las células del cuerpo estriado se ven también afectadas, y existe también degeneración en otras áreas cerebrales que varían de una enfermedad degenerativa a otra. no obstante el daño neu-rológico preciso en la ep y los trastornos de ep-plus, es solamente aparente postmor tem. sin embargo, los avances tecnológicos en tomografía computarizada por emisión de fotón único (spect) y en tomografía por emisión de positrones (pet), combinados con la elec-ción correcta de los isótopos y la experiencia interpretativa, ayudan a identificar cada vez más la actividad dopaminérgica in vivo en el cuerpo estriado y pueden contribuir a distin-guir entre ep y trastornos de ep-plus. aunque estos medios no están disponibles en todos los sitios, su impor tancia para el manejo clínico no es vital; no es infrecuente que, aunque ayuden a completar el estudio de un paciente, no contribuyan en la toma de decisiones clínicas y/o terapéuticas. el diagnóstico preciso sólo se realiza en el examen post mór tem. en la práctica clínica no es infrecuente el paciente con un conjunto de síntomas que no ayudan a encajarle en un grupo u otro de parkinsonismo. en estos casos es crucial definir la respuesta o no de los síntomas motores a la levodopa. la mayoría de las personas con ep responden de forma moderada a excelente, mientras que probablemente menos de una tercera par te de personas con el trastorno de ep-plus responden de manera incom-pleta y transitoria, aunque en algún caso la respuesta es moderada pero constante en el tiempo. este aspecto diferencial entre los dos procesos no siempre es fácil de clarificar en la práctica clínica. ante la duda de eficacia, y sin efectos colaterales se mantiene un trata-miento dopaminérgico hasta que la ineficacia es clara o aparecen efectos secundarios. 2830-pascual_libro.qxd 13/10/11 15:00 página 83la enfermedad de parkinson 84 un apar tado muy impor tante en el diagnóstico diferencial lo constituye el parkinsonismo inducido por fármacos. los síntomas y signos motores de la enfermedad de parkinson, pue-den ser reproducidos en personas sin la enfermedad, o empeorados en pacientes ya diag-nosticados de enfermedad de parkinson, por un gran número de fármacos, de estructura química y actividad farmacológica diversa. la impor tancia de conocer esto radica en varios aspectos: • algunos son de uso común, y no está muy divulgado el sospechar en este efecto secundario. • un grupo de ellos, los neurolépticos, pueden ser usados para trastornos psiquiátri-cos que a veces ocurren en pacientes avanzados con enfermedad de parkinson o demencia. • varios de ellos pueden provocar parkinsonismo o empeorarlo, pero no en todas las personas, de modo que si hubiera necesidad de prescribirlos, habrá que estar bien aler ta para retirarlos si se aprecian efectos secundarios de tipo parkinsoniano. un factor común a todos ellos es que los síntomas y signos parkinsonianos que provocan son siempre y totalmente reversibles al retirarlos, aunque no de forma rápida o inmedia-ta, a veces pueden tomarse varias semanas e incluso varios meses. el cuadro clínico que provocan suele consistir en temblor, lentitud de movimientos y rigi-dez. en ocasiones, puede existir cier ta inestabilidad. el temblor suele ser diferente del clá-sico de la enfermedad de parkinson, con más frecuencia bilateral y simétrico, de actitud y en las manos, aparece al mantener una postura y es de frecuencia rápida. no suele ser de reposo, aunque en pacientes que tenían temblor de reposo suele agravarlo. en pacientes con enfermedad de parkinson se apreciara un empeoramiento de los síntomas preexisten-tes rápido y coincidente con el inicio de la medicación desencadenante. el diagnóstico de parkinsonismo inducido por fármacos no puede hacerse hasta que se suspenda la medicación y se compruebe que el paciente queda asintomático, ya que en la fase inicial no se puede saber si se trata de parkinsonismo inducido por fármacos o enfer-medad de parkinson agravada por la medicación. existen una serie de factores de riesgo, de impor tancia variable, para sufrir un parkinsonis-mo inducido por fármacos, como son: • edad: más susceptibles las personas más ancianas. • sexo: más susceptibilidad en mujeres. es posible que esto sea debido a mejor cumpli-miento terapéutico, dosis relativa mayor o mayor número de pacientes tratados. • fármaco: la mayor potencia anti-dopamina tiene relación directa con la capacidad de provocar parkinsonismo. • dosis y tiempo de exposición mayores, por efecto acumulativo. los fármacos causantes pueden ser subdivididos en 3 grupos (tabla 7): 2830-pascual_libro.qxd 13/10/11 15:00 página 84la enfermedad de parkinson 85 i. fármacos con clara actividad antidopaminérgica que regularmente producen parkinsonismo inducido por fármacos. su uso condiciona una alta posibilidad de desarrollar parkinsonismo, y el paciente con enfermedad de parkinson invariablemente empeora. el parkinsonismo es, en general, rever-sible tras la supresión del fármaco que lo origina. su efecto está mediado en algunos por el bloqueo de los receptores dopaminérgicos postsinápticos estriatales, otros vacían la neu-rona dopaminérgica presináptica de dopamina. fármacos incluidos en este grupo son los neurolépticos, reserpina, y tetrabenacina, la mayoría de ellos utilizados para tratar síntomas i. fármacos con clara actividad antidopaminérgica manifiesta: a neurolépticos clásicos • fenotiacinas: clorpromacina, levomepromacina, prometacina, tioridacina, periciacina, metopimacina, pipotiacina, trifluorpromacina, mesoridacina, piperacetacina, acetofenacina, flufenacina, perfenacina, trimepracina, tietiperacina, dixiracina, tioproperacina • butirofenonas: haloperidol, droperidol, triperidol • fenilbutilpiperidinas: pimocide, fluopirideno, penfluridol • molindone • benzamidas sustituidas: sulpiride, alizapride, remoxipride, tiapride, velapride, metoclopramida, clebopride (1) • benzoquinolizinas: tetrabenacina • derivados de la rauwolfia: reserpina • tioxanteno: flupentixol • dibenzotiacepina: clotiapina • dibenzoxacepina: loxapina • azafenotiacina: isopitendilo b. neurolépticos atípicos: risperidona, remoxiprida, olanzapina c. bloqueantes de la entrada del calcio: flunaricina, cinaricina d. hipotensores: metidopa ii. fármacos antidopaminérgica escasa o no demostrada: a. calcioantagonistas: diltiazem, nifedipina, perhexilina b. antiepilépticos: ácido valproico, fenitoina c. fármacos antiarrítmicos: amiodarona, aprindina, mexiletina, procaína d. opíaceos: petidina e. hipotensores: captopril, metildopa f. tranquilizantes y antidepresivos: amoxapina, loracepam, diazepan, pirlindone, buspirone g. otros: buformina, cimetidina, sales de litio iii. interacción con levodopa: 5-hidroxitriptamina (serotonina), papaverina, disulfiram, sulindac (1) el clebopride es un compuesto de los medicamentos clanzoflat y flatoril que se emplean con frecuencia para problemas de aerofagia. tabla 7. fármacos con riesgo de producir o agravar el parkinsonismo. 2830-pascual_libro.qxd 13/10/11 15:00 página 85la enfermedad de parkinson 86 psiquiátricos, pero algunos tienen un efecto digestivo de prevenir vómitos. una mención especial merecen los neurolépticos atípicos, entre los cuales sólo la quetiapina y la cloza-pina pueden administrarse con escaso riesgo de empeoramiento del parkinsonismo. la cinaricina y flunaricina, antagonistas del calcio, han sido causa de parkinsonismo frecuente en los últimos años. ii. fármacos que en algunos individuos pueden producir parkinsonismo. en este grupo están comprendidos fármacos con posibilidad de producir parkinsonismo en personas susceptibles o con vulnerabilidad especial. se contemplan diferentes grupos: antagonistas del calcio (diltiacem, verapamilo), antiepilépticos (ácido valproico), antiarrítmi-cos (amiodarona, aprindina, mexiletine), opiáceos (meperidina), hipotensores (captopril), tranquilizantes y antidepresivos (buspirona, amoxapina, inhibidores de recaptación de sero-tonina), y otros fármacos como el litio. iii. fármacos que agravan el parkinsonismo en pacientes con enfermedad de parkinson tratados con levodopa. en este grupo se conocen el triptófano y la papaverina, que interaccionan con la levodo-pa. se han descrito interacciones también con antiinflamatorios no esteroideos. como prevención de estos problemas se recomienda prescribir neurolépticos y otros fár-macos capaces de producir parkinsonismo sólo en casos muy necesarios, utilizar dosis míni-mas y durante períodos de tiempo cor tos, vigilando especialmente pacientes mayores de 50 años, ya que el diagnóstico precoz aumenta las posibilidades de supresión. es muy impor tante, antes de hacer el diagnóstico de enfermedad de parkinson, que el medico pregunte al paciente por todos los fármacos que está tomando o ha tomado en los últimos meses. algunas personas consideran que una medicación para ayudar a dormir, para calmar molestias digestivas, para el mareo o la tensión ar terial no está relacionada con los síntomas parkinsonianos, pudiendo ser en realidad la causa. en caso de duda, es impres-cindible suspender la medicación sospechosa y evaluar al paciente durante varios meses, antes de prescribir fármacos antiparkinsonianos. si el enfermo mejora tras la supresión del fármaco sospechoso se puede atribuir par te o toda la sintomatología a dicho fármaco. en general, el parkinsonismo debido a fármacos es reversible tras la supresión de los mismos; pero si no desaparecen del todo los síntomas se asume que el paciente padecía una enfer-medad de parkinson latente, cuyas manifestaciones se han precipitado por el medicamento. pruebas complementarias en el estudio de un parkinsonismo la alta tasa de errores de diagnóstico en ep refleja el hecho de que todavía no hay una prueba fiable para diagnosticar la enfermedad con precisión. se han probado varias técni-cas de estudios de imagen, incluidos: 2830-pascual_libro.qxd 13/10/11 15:00 página 86la enfermedad de parkinson 87 • rmn: renonancia magnética nuclear • pet:tomografía por emisión de positrones • spect:tomografía computerizada por emisión de fotón único. la pet y spect con marcadores específicos de la dopamina pueden detectar cambios característicos de ep, incluso en la fase preclínica de la enfermedad, pero son caras y no están disponibles en muchos centros. actualmente se utilizan con frecuencia en los estu-dios clínicos de investigación de nuevos fármacos, aunque en ocasiones su interpretación precisa en cuanto a la evolución de la enfermedad es incier ta. ni la pet ni el spect pue-den distinguir entre las causas de deficiencia de dopamina. cualquier lesión en el sistema estrionígrico puede causar la disminución de las señales en la pet y spect y la técnica del marcador sólo no es suficiente para un diagnóstico. en muchos casos es imposible hacer un diagnóstico de cer teza en las primeras etapas de ep y en otros parkinsonismos, es necesario revisar cada caso a intervalos regulares. a largo plazo, durante la evolución, en la mayoría de los casos se podrá hacer un diagnóstico defi-nitivo. el diagnóstico de la enfermedad de parkinson y su diferenciación de otros parkinsonismos sigue realizándose hoy día por la identificación de criterios clínicos y la respuesta al trata-miento farmacológico. no obstante, se ha demostrado incorrecto en un 10-20% de pacientes, aún realizado por neurólogos especializados. en ocasiones, puede resultar difícil incluso, su diferenciación con el parkinsonismo farmacológico (pf) y el temblor esencial (te). actualmente se dispone de diferentes técnicas de neuroimagen, tanto a nivel estruc-tural como funcional, que ayudan a la comprensión de la fisiopatología y pueden propor-cionar mayor precisión diagnóstica. no obstante, ninguna técnica es totalmente específica, existen discordancias clínico-radio-lógicas y su empleo como herramientas diagnósticas en la práctica clínica diaria, sigue en controversia. estudios funcionales: imagen por spect/pet la tomografía por emisión de positrones (pet) y la tomografía computorizada por emi-sión de fotón único (spect), son técnicas de neuroimagen funcional que permiten la medición in vivo de la actividad cerebral local de un trazador, con una sensibilidad muy ele-vada. se han empleado para detectar disfunción dopaminérgica en ep, incluso en estadios preclínicos, así como para demostrar los efectos de las terapias sobre la función de las neu-ronas dopaminérgicas intactas dentro del estriado afectado. ayudan de esta forma a la comprensión de la fisiopatología de la ep y en el diagnóstico de diferentes cuadros parkin-sonianos. existen trazadores que evalúan la actividad presináptica de la vía dopaminérgica nigroes-triatal y otros que evalúan la alteración a nivel de los receptores postsinápticos. la altera-ción presináptica es prácticamente una constante en todos los parkinsonismos degenera-tivos. sólo el estudio postsináptico de receptores d2 muestra normalidad en la ep, y reduc-ción en la ams y psp. 2830-pascual_libro.qxd 13/10/11 15:00 página 87la enfermedad de parkinson 88 estudio presináptico de la vía nigroestriada el estudio de la integridad funcional de las proyecciones nigroestriatales es el principal obje-tivo de las técnicas de imagen funcional utilizadas para evaluar a pacientes con clínica par-kinsoniana. en la actualidad hay tres diferentes marcadores de la función en los terminales dopaminérgicos: medición de la actividad de la dopa-decarboxilasa (aadc: enzima decarboxilasa de aminoácidos aromáticos) el pet con 18f-dopa fue la primera técnica de neuroimagen validada para la valoración de la integridad dopaminérgica presináptica. la captación de este radiofármaco refleja tanto la densidad de terminales axonales como la actividad de la dopa-decarboxilasa, enzima res-ponsable de la conversión de levodopa a dopamina. por tanto, la densidad de la captación refleja la densidad de neuronas dopaminérgicas funcionantes. no obstante, y par ticular-mente en estadios precoces de la enfermedad, la densidad de captación de radiofármaco puede infraestimar el proceso degenerativo por la presencia de mecanismos compensato-rios de sobrerregulacion en las terminales funcionantes. este hecho ha sido también cons-tatado en estudios metabólicos con 18 f-fluorodeaxiglucosa, donde el putamen afecto incre-menta sus niveles metabólicos durante los primeros años, presumiblemente en respuesta a demandas funcionales. la captación en putamen se correlaciona con la severidad clínica de la incapacidad motora (rigidez y bradicinesia) evaluada y cuantificada por la updrs. no se correlaciona con la severidad del temblor sugiriendo que su patogénesis probablemen-te implique vías no estriatales o al menos no dopaminérgicas. medición del transportador presináptico de dopamina (dat) se encuentra en dendritas y axones de neuronas dopaminérgicas y es por tanto un mar-cador potencial de la integridad de proyecciones nigroestriatales. existen varios ligandos: 11 c-cft, 18 f-cft, 18 f-fp-cit y 11 c-rti-32, de uso en pet; y 123 i-β-cit, 123 i-fp-cit, 123 i-altro-pane, 11 c-metilfenidato y 99m tc-trodat-1, utilizados en spect. el 123 i-β-cit tiene igual afinidad por dat y transpor tadores presinápticos noradrenérgico y serotoninérgico, con una lenta cinética de captación estriatal (24 horas), desventajas claras para su uso, aunque utilizando el análisis por voxeles ha demostrado cier to potencial discriminativo en la dife-renciación de ep, ams y psp. en general todos los marcadores de dat comentados muestran hallazgos similares en ep de los descritos en el pet con fluorodopa. diferencian la ep precoz del sujeto sano con una sensibilidad del 90%. al contrario que en pet con fluorodopa, la captación estriatal de ligandos de dat en ep precoz puede sobreestimar la reducción de la densidad en el ter-minal sináptico por la relativa regulación a la baja de dat en las neuronas vivas para man-tener más adecuados niveles de dopamina sinápticos. la fluorodopa no parece ser edad dependiente en sujetos sanos, pero el dat se reduce con la edad. en nuestro medio, se dispone de un radiofármaco comercial para su uso con spect: el 123 i-fp-cit (dat-scan), análogo de la cocaína. presenta especial afinidad por los transpor-tadores presinápticos de dopamina localizados en el estriado, y ha demostrado ser un método sensible para evaluar la integridad de las proyecciones nigroestriatales. detecta la 2830-pascual_libro.qxd 13/10/11 15:00 página 88la enfermedad de parkinson 89 pérdida de terminaciones nerviosas dopaminérgicas funcionales en el cuerpo estriado. la integridad de dicho sistema se encuentra alterada en los parkinsonismos, con reducción más marcada a nivel del putamen. esta técnica posee una alta especificidad (100%), con sensibilidad de 90-97% en la valoración de la integridad presináptica nigroestriatal, permi-tiendo la diferenciación entre parkinsonismo con temblor esencial, sujeto sano o parkinso-nismo psicógeno y farmacológico, donde la captación es normal. el problema se plantea en la diferenciación entre la enfermedad de parkinson y otros par-kinsonismos degenerativos, ya que la afectación presináptica siempre existe aunque en grado variable. las diferencias por la evolución de la neurodegeneración hacen que sea esperable mas asimetría en la distribución del radioligando, así como mayor afectación del putamen, en la ep. no obstante, hasta la fecha no ha sido posible establecer diagnósticos con criterios distintivos utilizando esta técnica, entre los diferentes parkinsonismos. la sensibilidad del estudio presináptico de la vía nigroestriada permite la evidencia in vivo de alteraciones, incluso antes de que sean evidentes los signos clínicos que nos permi-ten el diagnóstico de ep (aparecen con pérdidas 50% neuronas dopaminérgicas de snc). especial interés tiene este aspecto para aplicar potenciales estrategias neuropro-tectoras. medición de transportador 2 de vesículas de monoaminas (vmat2) el transpor tadorvmat2 es la proteína responsable del paso de monoaminas desde el cito-plasma al interior de las vesículas sinápticas. la densidad de unión avmat2 estriatal es pro-porcional al número de neuronas nigroestriatales. 11 c-dihidrotetrabenazina es el trazador utilizado en pet. en estudios comparativos con otros raditrazadores, parece estar más reducido que la fluorodopa y menos que ligandos del dat, hallazgo que puede explicarse por los mecanismos de regulación antes expuestos, encaminados a optimizar la dopamina en el espacio sináptico y a reducir su recaptación. por este motivo, se ha propuesto que proporciona una medición más real de la densidad de terminales dopaminérgicos. estudio postsináptico de la vía nigroestriada se puede evaluar con el estudio de la densidad relativa de receptores estriatales d2. el más usado en la actualidad en estudios pet es la 11 c-racloprida. las alteraciones en estudios de ep varían al encontrar una densidad de receptores normal, reducida o elevada, estando de forma constante reducida en la atrofia multisistémica (msa-p). estudios más sofisticados de análisis discriminante combinando la densidad de raclopride estriatal con el análisis de gra-diente y la entrada de raclopride estriatal, diferencia con precisión a pacientes con ep vs msa. también está explorándose el ligando selectivo de receptores d 2/3 ( 18 f-dmfp), con más pre-cisión y cuyo poder diagnóstico excede a técnicas de spect con 123 i-ibzm. el marcador disponible para estudios spect es la iodobenzamida ( 123 i-ibzm). al igual que con raclopride, en las primeras fases de la ep existe normalidad o aumento de densidad relativa, debido a sobrerregulación de receptores en un intento de compensación del défi-cit dopaminérgico presináptico. en fases avanzadas de neurodegeneración puede objetivar-se reducción en la captación estriatal de 123 i-ibzm. 2830-pascual_libro.qxd 13/10/11 15:00 página 89la enfermedad de parkinson 90 en parkinsonismos atípicos la captación estriatal de 123 i-ibzm esté reducida en grado variable. una reducción relativa de densidad de receptores d2 en fases iniciales es alta-mente sugestiva de parkinsonismo atípico, aunque una densidad normal no excluye este diagnóstico. estudios estructurales imagen por resonancia magnética (rm) técnica más accesible en la practica clínica, diferencia patrones que ayudan en ocasiones al diagnóstico diferencial de la ep frente a otros parkinsonismos degenerativos. en condiciones normales, la pars compacta de la sustancia negra muestra una hiperseñal en t2 que se encuentra limitada lateralmente por la pars reticulata y medialmente por el núcleo rojo, el cual se observa hipointenso en t2.ya en la juventud puede observarse una hipointensidad relativa del globo pálido, que se incrementa con la edad y puede afectar al putamen y al caudado en edades avanzadas. la rm convencional es normal en la ep sin demencia, mostrando sólo alteraciones anató-micas otros parkinsonismos degenerativos (ams, psp). se han intentado mejorar las téc-nicas para la detección de depósitos de hierro en ganglios basales, en estadios precoces, para ayuda diagnóstica. con el desarrollo de equipos más sofisticados y consecuente mejora en la calidad de las imágenes existen estudios que apoyan que en la ep puede observarse un menor volumen relativo de la sustancia negra compacta (snpc) que pierde su hiperseñal normal probable-mente debido al depósito de hierro (mejor visualizado en secuencias con tr largo: eco de espin, eco t2 y ecogradiente t2. dentro de la snpc pueden apreciarse focos parcheados de hiperseñal que corresponden a gliosis. estos cambios se aprecian mejor en secuencias de inversión-recuperación, donde aparece la sustancia negra más pequeña e irregular en la región lateral, y puede ayudar a diferenciar la ep de sujeto sano. las secuencias 3d volu-métricas son más sensibles para valorar la presencia o no de atrofia. la mayor apor tación diagnóstica de la rm está en relación con la apor tación de rasgos diferenciales entre parkinsonismos. en la atrofia multisistémica (ams) la región lateral del putamen puede mostrar una señal reducida a causa del depósito de hierro, con un rebor-de de señal aumentada debido a gliosis. si existe degeneracion pontocerebelosa concomi-tante se muestra hiperseñal en protuberancia, visible en t2, y puede también ser evidente la atrofia cerebelosa y pontina. estos cambios sólo suelen ser evidentes en pacientes con enfermedad bien establecida en los que también se demuestra atrofia del putamen y tron-co cerebral mediante volumetría por rm convencional. recientes publicaciones sugieren que técnicas de rm más avanzadas pueden ser útiles y más sensibles en diferenciar parkinsonismos degenerativos. con técnicas de rm potencia-das en difusión (dwi) se han mostrado rasgos diferenciales entre ep y ams-p, no sólo a nivel de ganglios basales (putamen), sino también en el tronco cerebral (protuberancia y pedúnculos cerebelosos medios). imagen cuantitativa de rm espectroscopia parece dife-renciar parkinsonismo de ep por las concentraciones de n-acetilaspar tato anormalmente reducidas en el lenticular de pacientes con ams y psp. 2830-pascual_libro.qxd 13/10/11 15:00 página 90la enfermedad de parkinson 91 imágenes con tensor de difusión (dti), son prometedoras al evaluar la integridad de los tractos nerviosos en sustancia blanca, e indirectamente la conectividad cerebral. constituye un buen índice de daño de tractos neuronales. hay dos mediciones de interés: el coeficien-te medio de difusión aparente (adc), que mide el movimiento molecular promedio en todas las direcciones y la anisotropia fraccionada (fa) que mide la difusión direccional del agua. dtt es un procedimiento computorizado que reconstruye las principales vías en el cerebro basado en la anisotropia del movimiento de agua en la sustancia blanca mieliniza-da. se han publicado valores bajos de fa en la sustancia negra de ep comparados con con-troles, valores inversamente relacionados con la severidad de la enfermedad. su aplicación al estudio de regiones de interés en el tronco cerebral puede tener valor diagnóstico en ams y psp. rm espectroscopia y rm volumétrica susceptibility-weigthed imaging (swi) es otra técnica de rm que evalúa el curso y patrón de mineralización de los núcleos grises profundos del cerebro. la identificación de la diferente distribución y extensión de mineralización en núcleos grises, define diferentes patrones que parecen ayudar a diferenciar la ep de psp y msa-p, en pacientes con diagnostico clínico definido, quedando por explorar esta técnica en pacientes con diagnóstico dudoso. sonografia transcraneal detecta una hiperecogenicidad en mesencéfalo, sobre todo en el lado contralateral al hemicuerpo más afecto; probable reflejo de alteraciones en el metabolismo del hierro. parece tener alta sensibilidad y especificidad en pacientes con ep bien establecida y evolu-cionada. no se incrementa según pasa el tiempo, por lo que no es un buen marcador de progresión ni de severidad de la enfermedad. es una alteración que puede observarse de forma muy precoz, incluso se ha detectado en por tadores asintomáticos de mutaciones. puede ser una herramienta útil y no invasiva para diferenciar ep de parkinsonismo atípico en estadios precoces. no obstante, no es un hallazgo específico porque también se ha observado en un 13% controles y un 40% de depresivos. tratamiento: estrategias a tener en cuenta a diferencia de otras enfermedades neurodegenerativas, para los síntomas de la ep se dis-pone de tratamientos médicos y quirúrgicos eficaces. es muy optimista y alentador conocer que actualmente se dispone de múltiples estrategias que mejoran y mantienen una acepta-ble-buena calidad de vida, aunque todas ellas son sintomáticas y no existe hoy día ninguna alternativa que nos ayude a parar o enlentecer la progresión de la neurodegeneración. las principales estrategias del tratamiento sintomático están orientadas a restablecer défi-cit de dopamina para mejorar las alteraciones relacionadas con los síntomas motores. el resto del cor tejo sintomático, es más complicado y variable. algunos síntomas responden a la reposición de dopamina, por razones no conocidas o porque aparecen en pacientes con respuesta fluctuante durante los períodos de escaso beneficio de levodopa. en otros casos existen otros fármacos también sintomáticos, y por último hay síntomas que se pue-den modificar o mejorar. 2830-pascual_libro.qxd 13/10/11 15:00 página 91la enfermedad de parkinson 92 el resultado es que cada paciente precisa en cada momento una evaluación individual y las posibilidades de tratamiento hay que ajustarlas a ese momento y en ese paciente. es también impor tante que los pacientes asuman que las decisiones de tratamiento deben estar consensuadas entre ambos, neurólogo y paciente, de forma que aunque el neuró-logo debe poseer el conocimiento de los posibles tratamientos, sus combinaciones y sus efectos beneficiosos y secundarios; el paciente debe también decidir cuál es la estrategia que prefiere de las disponibles en ese momento y con los síntomas que presente. se debe clarificar al paciente que la responsabilidad del neurólogo es parcial. el que padece la enfermedad es el paciente y por tanto las necesidades las debe establecer él según su estilo de vida y demandas diarias por su actividad. además, también el paciente es res-ponsable del cumplimiento terapéutico. en resumen, se debe asumir la decisión consen-suada de un tratamiento u otro según la demanda real y los beneficios/problemas que pueda acarrear. el neurólogo debe informar de todo su conocimiento terapéutico en un momento dado, así como las estrategias más adecuadas; la elección sólo se realiza por el consenso con el paciente de lo que se considera más conveniente a su condición y sus demandas diarias. otro punto que es a mi juicio impor tante recalcar aquí, es la toma de decisiones tras la información procedente de distintos profesionales. desafor tunadamente, existen pocas guías absolutas en la medicina y esto es aplicable al manejo terapéutico de la ep. no es una enfermedad de manejo sencillo, de hecho a mí, como especialista, es lo que me resulta más apasionante, el descubrir en cada caso y en cada momento lo mejor para ese paciente; este hecho me proporciona una faceta creativa y diferente, que como profesional supone un reto y un estímulo cada vez que estoy enfrente de una persona concreta con su pro-pia ep. si un paciente recaba la información terapéutica de diferentes neurólogos con dife-rentes implicaciones en el tratamiento del parkinson, podemos vernos ante el dilema de opiniones no totalmente idénticas. incluso, puede ocurrir esto entre neurólogos dedicados a los trastornos del movimiento. bajo mi perspectiva cada paciente está en su derecho de solicitar diferentes opiniones médicas, pero debe elegir profesionales realmente conocedo-res de la ep, para que, aunque con el condicionante de puntos de vista individuales, le pro-porcionen una información más actualizada y homogénea que le ayude, en último caso, a decidir con su neurólogo la estrategia terapéutica más conveniente. este último punto es impor tante en cualquier estadio de la enfermedad. por ejemplo, en fases iniciales, no es lo adecuado administrar levodopa indiscriminadamente, pero puede ser muy inconveniente y dañino trasmitir un miedo inadecuado al uso de levodopa. la con-secuencia, frecuente en el día a día, es que pacientes con miedo a iniciar levodopa lo difie-ren en el tiempo, estando en ocasiones con limitaciones en su vida diaria en una fase de su vida activa, cuando podrían beneficiarse sin riesgo impor tante, bien demostrado, en un momento de la evolución de la enfermedad con una respuesta excelente a este fármaco, y sin preocupaciones impor tantes si se maneja con sentido común. si tengo que resumir mi opinión sobre los requerimientos para el tratamiento a largo plazo de un paciente con parkinson diré que considero elemental: el conocimiento y la experien-cia por par te del neurólogo, la colaboración por par te del paciente para proporcionar datos y aprender la evaluar la respuesta al tratamiento, y lo que es muy impor tante es el sentido común por par te de los dos. cuando se diagnostica a un paciente de ep, se 2830-pascual_libro.qxd 13/10/11 15:00 página 92la enfermedad de parkinson 93 comienza una larga relación que debe planificarse en el tiempo, aunque manteniendo la fle-xibilidad de modificar los caminos previstos inicialmente según la evolución individual. la reducción de dopamina en el cerebro de un paciente con parkinson condiciona una falta de regulación de otros grupos de neuronas y por este motivo no se compor tarán de una manera normal. por ello, el principal objetivo del tratamiento es restaurar la cantidad de dopamina en el cerebro por medio de fármacos que contienen levodopa, un precur-sor que llega al cerebro e introduciéndose en las neuronas de la sustancia negra aún vivas, se transforma en dopamina. alternativamente los agonistas dopaminérgicos pueden pro-ducir efectos similares mediante la activación directa de receptores postsinápticos en las neuronas de los núcleos a los que se proyectan (caudado y putamen). la toma de decisiones en el tratamiento de la ep está condicionada por diferentes facto-res entre los que se incluyen los siguientes: • la levodopa continúa siendo el tratamiento más eficaz para los síntomas motores; todos los pacientes requerirán esta droga en algún momento de la evolución de la enfermedad. • las complicaciones del tratamiento con levodopa a medio-largo plazo siguen siendo un gran problema, y el principal factor que influencia la decision sobre el fármaco con el que empezar el tratamiento (levodopa/agonistas dopaminérgicos), así como el manejo de la asociación de estos fármacos a lo largo de la evolución de la enferme-dad. • los síntomas no-motores, especialmente la depresión, son cada día valorados como objetivos impor tantes en la terapia. • el tratamiento quirúrgico es actualmente una alternativa útil en estadios más avanza-dos de evolución con problemas de manejo farmacológico, aunque no todos los pacientes son candidatos adecuados. • los tratamientos no-farmacológicos constituyen una par te impor tante dentro del programa terapéutico, aunque desafor tunadamente no estén desarrollados y disponi-bles en nuestro medio. tratamiento farmacológico a diferencia de muchas otras enfermedades neurodegenerativas, para la enfermedad de parkinson se dispone de terapias sintomáticas efectivas que pueden proporcionar en la mayoría de los pacientes varios años de calidad de vida satisfactoria. hay varios puntos clave en la terapia de la ep: • ningún tratamiento ha demostrado retardar o rever tir la enfermedad, aunque los ensayos clínicos de varios fármacos han mostrado resultados interesantes. • la levodopa sigue siendo el tratamiento más efectivo para los síntomas motores, y todos los pacientes lo requieren en algun momento de la evolución. 2830-pascual_libro.qxd 13/10/11 15:00 página 93la enfermedad de parkinson 94 • las complicaciones a largo plazo de la terapia dopaminérgica son un problema que condiciona la toma de decisiones desde el inicio del tratamiento. • los síntomas no-motores, en especial la depresión y la ansiedad, son objetivos impor-tantes de la terapia. • el tratamiento quirúrgico se ha conver tido en uno de los pilares del tratamiento en la última etapa, aunque no todos los pacientes son candidatos apropiados. • las terapias de trasplante de células aún son experimentales. • los tratamientos no-farmacológicos siguen siendo una par te impor tante de un pro-grama de tratamiento integral. para el tratamiento de los síntomas motores de la ep disponemos de cinco grupos de fár-macos dopaminérgicos: 1. levodopa (precursor de dopamina). 2. agonistas dopaminérgicos: apomorfina, bromocriptina, pergolide, lisuride, cabergolina, pramipexol, ropinirol y rotigotina. 3. inhibidores de las comt: 3.1. entacapone. 3.2.tolcapone. 4. inhibidores de las mao: 4.1. selegilina. 4.2. rasagilina. 5. amantadine. 6. anticolinergicos: trihexifenidil, benztropina. levodopa la levodopa (l-3,4-dihidroxifenilalanina) se introdujo como terapia de la ep en la década de 1960, y sigue siendo el tratamiento más eficaz para los síntomas motores. en la actualidad no se ha demostrado ningún tratamiento médico ni quirúrgico con beneficios antiparkinso-nianos superiores a la levodopa. alivia los síntomas motores cardinales de la enfermedad, incluyendo la bradicinesia que es generalmente el síntoma motor más discapacitante de la enfermedad, por lo que todos los pacientes con ep experimentan beneficio clínico suficien-te para mejorar sus actividades de la vida diaria y, por tanto, su calidad de vida e indepen-dencia. el beneficio motor se demuestra en todos los estadios de la enfermedad, aunque parezca más marcado en etapas precoces en las que el fármaco puede controlar todos los síntomas motores. el uso de levodopa se asocia con reducción en la morbilidad y la morta-lidad, en comparación con la época pre-levodopa, aunque los pacientes con ep continúan teniendo una mortalidad algo mayor que los controles de su misma edad. 2830-pascual_libro.qxd 13/10/11 15:00 página 94la enfermedad de parkinson 95 la levodopa se administra en combinación con un inhibidor de la descarboxilasa. de esta forma se reduce su conversión periférica a dopamina, evitando así efectos secundarios como nausea, vómito e hipotensión or tostática, que se producen por la estimulación de receptores dopaminérgicos en el área postrema, región no protegida por la barrera hema-toencefálica. además, la asociación con un inhibidor enzimático reduce la cantidad de levo-dopa a ingerir, incrementa su biodisponibilidad al reducir su metabolismo periférico. existen dos compuestos comercializados en nuestro país con diferente inhibidor de la descarbo-xilasa: sinemet que contiene carbidopa y madopar que contiene benseracida. se dispo-ne también de levodopa de liberación inmediata y de liberación retardada. esta última tiene una menor absorción y los pacientes pueden requerir dosis 20 o 30% superiores para alcanzar el mismo efecto clínico. para reducir el riesgo de efectos secundarios y mejorar la tolerancia se recomienda instau-rar el tratamiento a dosis bajas y con incrementos graduales en el tiempo, de forma que el escalado puede tardar en estabilizarse semanas o meses. si a pesar de ello hay dificultad en la tolerancia, se puede administrar domperidona (10-20 mg) administrado 30 minutos antes de cada dosis de levodopa. con estas estrategias en difícil que un paciente tenga pro-blemas de tolerancia a la levodopa por efectos secundarios. si un paciente muestra hipo-tensión or tostática marcada, que no se reduce en el tiempo y no se resuelve tras añadir domperidona, debe considerarse el diagnóstico de ams y descar tarse la posibilidad de ep. la absorción de levodopa se realiza en intestino delgado por transpor te activo. este paso puede verse alterado por reducción de la motilidad intestinal y por competición con pro-teínas de la dieta. es recomendable administrar el fármaco en ayunas para facilitar la absor-ción y evitar la interferencia con las proteínas de la dieta. debe recomendarse la adminis-tración de levodopa 1 hora antes o después de las comidas. en ocasiones, cuando son requeridas múltiples dosis diarias y no es posible mantener una adecuada distancia con las comidas puede ser necesaria una dieta de redistribución proteica en la que se ingieren las proteínas sólo por la noche. la levodopa habitualmente se administra entre dos y cuatro veces al día, utilizando la míni-ma dosis eficaz. no hay confirmación en estudios de que esta u otra sea una mejor alter-nativa. en estadios precoces puede alcanzarse un buen control con 300 a 400 m/día, pero algunos pacientes, sobre todo en estadios más avanzados, pueden requerir dosis mayores. es impor tante saber que aunque dosis más altas de levodopa pueden proporcionar mejor control sintomático tienen mayor riesgo de inducir complicaciones motoras. en ocasiones es necesario mantener durante pocos meses dosis de 1.000 mg/día antes de concluir que un paciente no tiene respuesta. los pacientes que no muestran respuesta terapéutica a esta dosis, probablemente tienen un parkinsonismo atípico y es improbable que respon-dan a otros fármacos dopaminérgicos. en el curso del tratamiento de la enfermedad de parkinson la terapia crónica con levo-dopa se asocia invariablemente con complicaciones motoras, como son las fluctuaciones motoras y discinesias. en ocasiones son bien toleradas pero en otras condicionan mayor incapacidad funcional y limitan el uso de dosis de levodopa adecuadas para el control sintomático. no es infrecuente que los pacientes presenten también fluctuaciones no-motoras, entre las que se encuentran los cambios anímicos, cognitivos, alteraciones auto-nómicas, dolor y síntomas sensitivos. el uso crónico de levodopa puede también asociar-2830-pascual_libro.qxd 13/10/11 15:00 página 95la enfermedad de parkinson 96 se con efectos secundarios neuropsiquiátricos que incluyen el deterioro cognitivo, con-fusión y psicosis. es impor tante conocer que hay síntomas que no se controlan suficientemente con levo-dopa o no se controlan en absoluto. estos incluyen los episodios de congelación, la inesta-bilidad postural y caídas, la disfunción autonómica, los trastornos del ánimo, el dolor y sín-tomas sensitivos y la demencia. el tratamiento con levodopa puede también asociarse con el llamado síndrome de disre-gulación dopaminérgica, que se expresa con ingesta compulsiva de medicación con extra-dosis, similar a compor tamiento adictivo. otros problemas psiquiátricos relacionados son el punding (compor tamientos complejos repetitivos sin finalidad concreta) y varias formas de manifestación de trastorno de control de impulsos (hipersexualidad, juego patológico, etc.). aunque estos últimos se han asociado con más frecuencia con el uso de agonistas dopaminérgicos, también son inducidos por altas dosis de levodopa, y la reducción de dosis diaria mejora su control. su reducción en eficacia en el tiempo, por la inducción de fluctuaciones y discinesias se rela-ciona con su semivida plasmática y su forma de administración. se piensa, que la llegada “en pulsos” de dopamina a los gb, según su administración oral intermitente, condiciona un cambio en la fisiología de los mismos que en condiciones normales están expuestos a la dopamina de una forma más continua. este hecho se identifica actualmente como causa que contribuye al riesgo de desarrollo de complicaciones motoras. complicaciones motoras inducidas por levodopa el tratamiento crónico con levodopa se asocia con el desarrollo de complicaciones moto-ras, que son de dos tipos: fluctuaciones y discinesias. las fluctuaciones motoras se mani-fiestan con períodos en los que el paciente tiene buen efecto de la medicación (periodo “on”) y períodos en los que la medicación no resuelve de forma satisfactoria los síntomas motores (períodos “off ”). en estadios precoces de la enfermedad, la respuesta clínica des-pués de una dosis de levodopa se prolonga más allá de 4 horas a pesar de tener una vida media plasmática entre 60 y 90 minutos. en estas etapas el efecto se mantiene aunque se omita una dosis, y es debido a la llamada “respuesta de larga duración”. en etapas más avanzadas de la enfermedad, los pacientes comienzan a experimentar el efecto de acor-tamiento del beneficio o “wearing off ”, en el cual la duración del efecto de una dosis de levodopa se reduce a menos de 4 horas, “respuesta de cor ta duración”. la latencia desde la administración de levodopa al inicio de la mejoría motora es de 30 a 90 minutos con las formas de liberación inmediata; y de 60 a 180 minutos con las formas de liberación retardada. estos tiempos pueden prolongarse en pacientes con retardo en el vaciamien-to gástrico. con el tiempo la duración del beneficio se reduce más progresivamente, apro-ximándose a la vida media plasmática. la duración de la respuesta motora está en fun-ción de la duración del tratamiento con levodopa y la severidad de la enfermedad, hacién-dose progresivamente más cor ta en la enfermedad avanzada. los pacientes pueden expe-rimentar más adelante fluctuaciones rápidas e impredecibles entre estados de “on” y “off ”. otras fluctuaciones complejas consisten en el retardo en el inicio del beneficio o las dosis ineficaces. 2830-pascual_libro.qxd 13/10/11 15:00 página 96la enfermedad de parkinson 97 las discinesias inducidas por levodopa son movimientos involuntarios que con mayor fre-cuencia se asocian a períodos de máxima concentración de levodopa plasmática, discine-sias pico de dosis. los movimientos son coreiformes con mayor frecuencia, aunque pue-den mezclarse con distonia, mioclonus u otros movimientos anormales. pueden involucrar a cualquier par te del cuerpo, y ser leves sin molestar en absoluto al paciente, o severas condicionando incapacidad. un tipo más infrecuente de discinesias son las llamadas bifási-cas que aparecen al inicio y fin del beneficio de la levodopa. estas suelen ser más asimétri-cas, afectan con frecuencia a extremidades inferiores y se asocian con parkinsonismo en otras par tes del cuerpo. se asocian con bajas dosis de levodopa y en contraste con las dis-cinesias pico, mejoran con incremento en la dosis del fármaco. la distonía puede ser causa de infra o exceso de tratamiento, y es impor tante para su manejo precisar en qué situa-ción se produce. las complicaciones motoras aparecen en el 90% de los pacientes que han recibido levo-dopa durante 5 a 10 años. son mucho más frecuentes el parkinson de inicio juvenil (inicio entre los 21 y 39 años). los pacientes con fluctuaciones severas suelen haber mostrado una mayor respuesta a levodopa que aquellos que no las presentan. el manejo de las complicaciones motoras puede ser complejo; las fluctuaciones mejoran a menudo incrementando la levodopa, estrategia que empeora las discinesias. la mayoría de los pacientes prefieren estar “on” con discinesias, siempre que estas sean leves. esta situa-ción se va complicando en el tiempo a medida que va estrechándose la ventana terapéu-tica, condicionando cada vez mas dificultad de ajustar adecuadamente el tratamiento, hasta el punto de ser imposible, en un momento dado, proporcionar beneficio tras una dosis de levodopa sin inducir discinesias. en ocasiones, para administrar dosis más pequeñas a inter-valos más cor tos, se puede preparar una dilución en agua de formulaciones de levodopa añadiendo ácido ascórbico. debe mantenerse en frío. aunque las complicaciones motoras son frecuentes y condicionantes de reducción en la calidad de vida, la incapacidad en pacientes con enfermedad avanzada son principalmente no dopaminérgicas, como las caídas y la demencia. las formulaciones de levodopa existentes en la actualidad son: • levodopa carbidopa: sinemet plus 100/25, sinemet 250/25, sinemet plus retard 100/50, sinemet retard 200/50 (el primer número representa la levodopa y el segundo la carbidopa) • levodopa benserazida: madopar 200/50, madopar retard 100/25 (el primer número representa la levodopa y el segundo la benseracida). • levodopa carbidopa entacapona: stalevo (50/12.5/200; 75/18.75/200; 100/25/200; 125/31.25/200; 150/37.5/200; 200/50/200); el primer número representa la levodopa, el segundo la carbidopa y el tercero la entacapona. de reciente uso, disponemos de una preparación de levodopa en gel (duodopa ), para su administración por infusión gastrointestinal por medio de gastrostomía. se puede admi-nistrar en perfusión continua, y es útil en el tratamiento del parkinson avanzado. es una alternativa a la cirugía en pacientes que no son candidatos adecuados, y también en 2830-pascual_libro.qxd 13/10/11 15:00 página 97la enfermedad de parkinson 98 pacientes con problemas de tolerancia y efectos secundarios a fármacos antiparkinsonia-nos que se asocian a la levodopa. consiste en un método invasivo en el que a través de una gastrostomía se administra la medicación desde un perfusor programable. la admi-nistración intraduodenal de levodopa supone una aproximación a la estimulación dopa-minérgica continua. constituye una buena estrategia en el tratamiento de la ep con fluc-tuaciones motoras de difícil control con fármacos orales. la reducción de la variabilidad de los niveles de levodopa en sangre produce una reducción de las fluctuaciones moto-ras y una mejoría de las discinesias según los resultados de los ensayos clínicos disponi-bles. permite un mejor control clínico administrándolo como fármaco único; de gran ayuda en pacientes mayores con efectos secundarios psiquiátricos y neurovegetativos de los agonistas dopaminérgicos. agonistas dopaminérgicos los agonistas dopaminérgicos (ad) constituyen un grupo farmacológico de compuestos con una estructura química similar a la dopamina, que actúan directamente sobre los receptores dopaminérgicos. la acción antiparkinsoniana de la mayoría de los ad está rela-cionada con la estimulación de receptores d2, aunque la acción combinada de agonismo sobre receptores d1 y d2 puede ser impor tante en la mejoría de los aspectos motores de la ep. es un grupo de fármacos útil tanto en etapas iniciales de la enfermedad, en mono-terapia (por el retraso en la aparición de fluctuaciones especialmente en pacientes con ini-cio precoz de la enfermedad), como en la enfermedad moderada-avanzada para mejorar las fluctuaciones motoras. la mayoría de los ad disponen de una vida media mayor que la levodopa, lo que puede suponer un menor riesgo de desarrollo de fluctuaciones motoras por el estímulo dopami-nérgico más continuo; de especial impor tancia en los pacientes con un inicio más precoz de la enfermedad; que presentan un mayor riesgo de fluctuaciones motoras. los ensayos clínicos disponibles establecen la eficacia frente al placebo, pero no hay estu-dios comparativos disponibles entre los diferentes agonistas por lo que no se puede esta-blecer la diferencia de eficacia entre ellos. los estudios que comparan ad con levodopa muestran una menor potencia del efecto terapéutico de los ad sobre los síntomas clíni-cos de la enfermedad (bradicinesia, temblor y rigidez). se pueden dividir en dos grandes grupos según sean derivados ergóticos (bromocriptina: parlodel , pergolida: pharken , cabergolina: sogilen ) o no-ergóticos (ropinirol: requip , pramipexol: mirapexin , apomorfina- apo-go pen , rotigotina: neupro ). algunas carac-terísticas farmacológicas están expuestas en la tabla 8. los ad por tanto, parecen tener varias ventajas teóricas con respecto a la levodopa: la pri-mera es su actuación sobre receptores estriatales directamente, sin requerir conversión metabólica. por ello, su acción es independiente de la existencia de neuronas en proceso de neurodegeneración. además, pueden estimular diferentes subtipos de receptores dopa-minérgicos, por lo que su hacino podría ser más selectivo. la segunda ventaja es que no hay interferencia con la dieta para su absorción ni su transpor te intracerebral. la tercera es la vida media más prolongada que la levodopa, lo que condiciona una estimulación 2830-pascual_libro.qxd 13/10/11 15:00 página 98la enfermedad de parkinson 99 dopaminérgica más sostenida, reduciendo las fluctuaciones y las discinesias. por último, los ad no sufren metabolismo oxidativo por lo que no generan radicales libres, dato a favor de un posible mecanismo neuroprotector. el primer grupo de ad utilizados en el tratamiento de la ep fueron los agonistas deriva-dos ergóticos (bromocriptina, pergolida y cabergolina). está bien demostrada su eficacia tanto en monoterapia como asociados a levodopa. su uso se ha reducido tras la aparición de los agonistas no ergóticos, debido al riesgo de efectos secundarios, especialmente el engrosamiento y la fibrosis de las válvulas cardiacas, presumiblemente por activación de los receptores 5ht2. los pacientes que aún reciben uno de estos fármacos, especialmente pergolida o cabergolina, deben ser evaluados periódicamente mediante ecocardiografía. los ad derivados no ergóticos han suplantado en los últimos años a los fármacos ante-riores. están más evaluados en estudios, sobre todo en estadios precoces. el pramipexole y el ropinirole son los más usados por vía oral, la rotigotina se administra por medio de parches con absorción transdérmica, y la apomorfina es un ad de cor ta duración, que se administra por inyección subcutánea como rescate de los períodos “off ”, así como terapia de infusión continua en ep avanzada. los perfiles de estimulación de subtipos de recepto-res dopaminérgicos están en expuestos en la tabla 9. la significación funcional de los dife-rentes subtipos de receptores es desconocida. aunque hay cier ta variabilidad en el diseño de los diferentes estudios, un resultado constante es el retardo en el inicio de fluctuacio-nes y discinesias en pacientes que inician el tratamiento con ad, pudiendo retardar hasta 5 años el inicio de levodopa, aunque la mejoría clínica es siempre superior en los pacien-tes tratados con levodopa. un dato impor tante es que tras inicio de tratamiento con levo-dopa la latencia hasta que aparecen las discinesias es la misma en pacientes que han inicia-do el tratamiento con ad vs los que lo han iniciado con levodopa, es decir, no retardan la aparición de discinesia, sino que retardan nada más que de una forma indirecta, retardan-do la necesidad de levodopa. existen, no obstante, cier tas dudas de la precisión y sensibi-lidad de la updrs para evaluar cambios clínicos de pacientes en estadio precoz. el prami-pexole, por ejemplo, tiene demostrado efecto antidepresivo, hecho que puede mejorar la agonista receptor vida media monoterapia adyuvante de levodopa bromocriptina d2, d1 3-6 h pergolida d2d1 15 h cabergolina d2 65 h ropinirol d2, d3 6 h pramipexol d2, d3 10 apomorfina (bolos sc) d2/d1/d3 0,5 h -- rotigotina d3/d2 7 h tabla 8. diagnóstico diferencial de la ep. 2830-pascual_libro.qxd 13/10/11 15:00 página 99la enfermedad de parkinson 100 calidad de vida de los pacientes y es insuficientemente evaluado en las escalas aplicadas. recientemente se aplican también cuestionarios de síntomas no-motores que pueden pro-porcionar más información de los cambios clínicos en etapas precoces. por último, la apomorfina es un ad con efecto de inicio rápido y cor ta duración, por lo que es una buena estrategia para rescate de períodos “off ” impredecibles o fallos de efec-to de dosis, que aparecen en etapas avanzadas de la enfermedad. tras la administración subcutánea el efecto comienza en 10 a 20 minutos y tiene una duración de 45 a 90 minu-tos. la administración más frecuente es la subcutánea, aunque se han intentado otras vías no se ha encontrado eficacia superior o mayor comodidad (balance de beneficios y efec-tos secundarios). es impor tante asociar el tratamiento con apomorfina al uso de dompe-ridona desde varios días antes, para evitar las nauseas y vómitos que produce. la dosis de rescate necesaria hay que individualizarla en cada paciente realizando un test de apomor-fina individual para buscar la mínima dosis que resuelve el estado “off ” y no condiciona efectos secundarios. los efectos secundarios son similares al resto de agonistas dopaminérgicos, quizás es más marcado el efecto emético y de hipotensión or tostática. son frecuentes los nódulos en lugares de inyección que pueden reducirse rotando los lugares de inyección. a pesar de los beneficios obtenidos con uso combinado de levodopa y ad, las complica-ciones motoras que aparecen tras años de tratamiento con ld pueden ser muy compli-cadas e incluso imposibles de controlar. en estos casos el tratamiento recomendable es el quirúrgico. los efectos secundarios específicos de los derivados ergóticos, aunque muy infrecuen-tes, son la eritromelalgia, fenómenos raynaud-like y fibrosis pulmonar y retroperitoneal. la fibrosis de válvulas cardiacas puede ocurrir hasta en un 30% de pacientes, condicio-na disfunción valvular y puede necesitar tratamiento quirúrgico en casos extremos. se ha descrito con mayor frecuencia asociado al pergolide que a otros agonistas no ergó-ticos. nombre farmacológico (comercial) vida media dosis (monoterapia) apomorfina (apo-go pen ) 30 min 200-100 mg/día bromocriptina (parlodel ) 6 h 7,5 a 30 mg/día pramipexol (mirapexin ) h 1-4,5 mg/día ropinirol (requip ) 4 h 3-24 mg/día rotigotina (neupro ) 7,05 h 4-6 mg/día cabergolina (sogilen ) 65 h 2-5 mg/día lisurida (dopergín ) 04,02 h 1-5 mg/día tabla 9. agonistas dopaminérgicos: vida media y dosis en monoterapia 2830-pascual_libro.qxd 13/10/11 15:00 página 100la enfermedad de parkinson 101 la sedación con exceso de somnolencia diurna, es un efecto secundario que compar-ten todos los fármacos de este grupo, no es infrecuente y está relacionado con la dosis. este problema puede conllevar riesgo cuando se manifiesta con ataques súbitos de sueño, que aparecen sin aviso aparente, incluso realizando actividades. como los tras-tornos del sueño son un problema común en la ep, afectando a cerca del 90% de los pacientes, se piensa que estos ataques de sueño brusco puedan surgir de la combina-ción de la disfunción del sueño junto con la sedación inducida por fármacos dopami-nérgicos. un problema impor tante, con creciente interés en los últimos años, y asociado al uso de agonistas dopaminérgicos, es el trastorno de control de los impulsos. las manifestaciones clínicas más frecuentes son el juego patológico, la hipersexualidad, y la comida y compras compulsivas, aunque hay publicaciones de otras manifestaciones menos frecuentes. es bien conocida la relaccion entre la dopamina y la “recompensa”. es impor tante realizar un inte-rrogatorio cuidadoso; los pacientes a veces no lo relacionan con los fármacos o son remi-sos a comunicarlo. en resumen, los ad se han comprobado como fármacos eficaces en el tratamiento de la enfermedad de parkinson, tanto en monoterapia en estadios precoces, como asociados a levodopa en la enfermedad avanzada. su eficacia en el control de los síntomas motores es inferior a la levodopa. cuando se utilizan en monoterapia retrasan el inicio de fluctuacio-nes motoras y discinesias al retardar en el tiempo la necesidad de levodopa; una vez aña-dida la levodopa, el intervalo de tiempo en aparecer las fluctuaciones no es diferente en pacientes que empezaron con ad o levodopa; es decir, los ad no previenen las fluctua-ciones una vez que la levodopa se ha introducido. los efectos secundarios son más fre-cuentes con el uso de ad que de levodopa. todos deben administrarse a dosis que se incrementan gradualmente hasta alcanzar la mínima dosis que proporciona el beneficio que se busca. inhibidores de catecol-oxi-metiltrasferasa (icomt) grupo de fármacos que mediante la inhibición de las comt (enzimas que metabolizan la levodopa), logran una degradación más lenta de la misma y en consecuencia una estimu-lación dopaminérgica más mantenida, al prolongar la duración de la dopamina disponible. existen dos sustancias actualmente de uso clínico: • entacapona - comtan . • tolcapona- tasmar . impor tante diferencia entre ambos es el nivel al que actúan: entacapone sólo a nivel peri-férico y tolcapone a nivel central y periférico. la actividad de las comt es inhibida entre el 80-90% con tolcapone y entre 50-75% por entacapone, condicionando diferencias en la potencia del efecto. la administración de levodopa con un inhibidor de las comt proporciona unos niveles plasmáticos de levodopa más constantes y una disponibilidad de levodopa cerebral más mantenida, comparado con la administración de levodopa sola. el resultado en los pacien-101 2830-pascual_libro.qxd 13/10/11 15:00 página 101la enfermedad de parkinson 102 tes con fluctuaciones motoras es la reducción de las mismas, aumentando la duración de tiempo en “on” (entre el 15-25%) y reduciendo, por tanto, la duración del tiempo en “off ” (entre el 26-50%); disminuyendo también las puntuaciones de la evaluación motora en los pacientes. asimismo la dosis diaria de levodopa puede reducirse entre un 16%-40%. el beneficio se ha mostrado en pacientes con o sin fluctuaciones motoras. el tolcapone es administrado en dosis de 100-200 mg tres veces al día, mientras que el entacapone se administra en dosis de 200 mg con cada dosis de levodopa. cualquiera de ellos puede iniciarse a dosis completa y según beneficio se ajusta la dosis de levodopa, pero ninguno se administra si el paciente no está tratado con levodopa. el stalevo incluye, para mayor comodidad, la asociación en el mismo comprimido de levodopa carbidopa entacapona. esta comercializado en diferentes dosis de cada compuesto para ajustarse a las necesidades de cada paciente (stalevo: 50/12.5/200; 75/18.75/200; 100/25/200; 125/31.25/200; 150/37.5/200; 200/50/200; el primer número representa la levodopa, el segundo la carbidopa y el tercero la entacapona). los efectos colaterales son superponibles a los de otros fármacos dopaminérgicos (nau-sea, vómito, hipotensión, problemas neuropsiquiátricos y discinesias), como reflejo de la mayor disponibilidad de levodopa. el incremento de discinesias puede mitigarse reducien-do la dosis de levodopa. en ocasiones, si el paciente presenta discinesias en tratamiento con levodopa sólo, simultáneamente a añadir un inhibidor de las comt puede reducirse la dosis diaria de levodopa, bien por reducción de dosis individuales o bien por incremen-to del intervalo entre las dosis. es impor tante tener claro que estos efectos secundarios siempre se tratan ajustando la cantidad de levodopa administrada, no modificando la dosis de inhibidores de la comt. un efecto secundario más específico de los inhibidores de las comt es la diarrea, más fre-cuente o severa con tolcapone, a veces requiere la discontinuación del fármaco. suele apa-recer tras 1-2 semanas de inicio del tratamiento, en ocasiones de forma más precoz. en mecanismo no está claro, pero el problema revier te al discontinuar el fármaco. el incre-mento en la coloración de la orina ocurre en todos los pacientes por eliminación de meta-bolitos, pero no es un problema, aunque debe avisarse a los pacientes cuando se añaden estos fármacos. el efecto secundario que debe vigilarse más es la toxicidad hepática del tol-capone; pudiendo aparecer incremento de enzimas hepáticas entre 1-3% de pacientes, sin evidencia clínica de disfunción hepática. se han descrito 4 casos de muer te necrosis hepá-tica aguda fulminante, por lo que después de revisar los diferentes estudios se recomien-da no administrar en pacientes con enfermedad hepática previa y monitorizar la función hepática cada 2-4 semanas durante los primeros seis meses, discontinuando el fármaco si los enzimas hepáticos están por encima de dos veces los valores normales o hay signos clí-nicos de insuficiencia hepática. la causa de este problema es desconocida. se reserva, por tanto, el uso de tolcapone a pacientes que tienen insuficiente respuesta a entacapone. inhibidores de la monoaminooxiadasa-b (imao-b) también este grupo mediante la inhibición de otro grupo de enzimas que oxidan la dopa-mina, aumenta sus niveles en la sinapsis del estriado y, por tanto, la duración de su eficacia. 2830-pascual_libro.qxd 13/10/11 15:00 página 102la enfermedad de parkinson 103 dos sustancias actualmente de uso clínico: • selegilina: plurimen . • rasagilina: azilect . ambas actúan condicionando una inhibición irreversible de la mao-b. el efecto clínico es significativamente mayor que la vida media, debido a la inhibición irreversible. no se ha demostrado el efecto neuroprotector sugerido en los primeros ensayos clínicos con selegilina. se utiliza en estadios precoces y tiene un leve beneficio sintomático. se admi-nistra a dosis de 5 mg dos veces al día, y su tolerancia es buena cuando se usa en mono-terapia. cuando se usa combinada a levodopa puede incrementar los efectos secundarios dopaminérgicos como aumento de la discinesia y problemas neuropsiquiátricos, par ticular-mente en ancianos. pueden utilizarse dosis más bajas para evitar estos problemas. se meta-boliza a desmetilselegilina, metanfetamina y anfetamina, por lo que puede condicionar más efectos secundarios que rasagilina, entre ellos insomnio; por esta razón se aconseja no tomarla después de mediodía. la rasagilina es un inhibidor irreversible de las mao-b más potente que selegilina y no genera metabolitos derivados de la anfetamina. ha sido mejor estudiada que selegilina tanto en monoterapia como en terapia combinada con levodopa en enfermedad avanza-da. en los estudios que se han realizado en monoterapia, la rasagilina mejora las puntua-ciones motoras y parece tener un factor modificador de la evolución de la enfermedad en el sentido de retardar la progresión, en los pacientes que la toman desde el inicio vs los que tuvieron inicio retardado. no obstante, el beneficio aparece con dosis de 1mg/día, pero no con dosis de 2 mg/día, por lo que es difícil interpretar con precisión los resultados. estos datos, aunque a tener en cuenta, precisan ser constatados en otros estudios. en paciente con enfermedad más avanzada, rasagilina reduce el tiempo en “off ” además de reducir las puntuaciones motoras y mejorar la calidad de vida. es interesante saber que se ha repor-tado que rasagilina mejora los problemas de congelación de la marcha de la enfermedad avanzada, dato que también ha sido descrito con selegilina. la safinamida es un nuevo imao-b, actualmente en estudio. además, de inhibir la mao-b, también reduce la recaptación de dopamina en las sinapsis, y bloquea los canales de sodio y liberación de glutamato. parece tener un leve efecto antiparkinsoniano, más marcado en los pacientes que toman agonistas dopaminérgicos, lo cual es de interés por la posibilidad de retardar aún más la necesidad de levodopa y por tanto de complicaciones motoras. parece también que mejora las funciones ejecutivas. amantadina la amantadita es un fármaco útil en la ep por su efecto antiparkinsoniano y antidisciné-tico. se trata de un agente antiviral con mecanismo de acción como antiparkinsoniano aún desconocido, pero se cree que incrementa la liberación de dopamina, bloquea su recaptación, estimula los receptores dopaminérgicos y posiblemente tiene efectos anti-colinérgicos, además de actuar como antagonista de receptores nmda (n-metil-d-aspar tato). 2830-pascual_libro.qxd 13/10/11 15:00 página 103la enfermedad de parkinson 104 su acción antiparkinsoniana no es muy intensa, pero mejora la acinesia, rigidez y temblor. algunos estudios sugieren que este efecto es sólo transitorio, pero algunos pacientes pre-sentan beneficios mantenidos en el tiempo. se administra en dosis de 100-200 mg/día; dosis mayores incrementan el riesgo de efectos adversos sin incrementar el beneficio. el amantadine no se metaboliza y se elimina intacto por orina, por lo que hay que ser cauto al administrarlo en pacientes con insuficiencia renal. los efectos colaterales incluyen: con-fusión, alucinaciones, insomnio y pesadillas. son más comunes en ancianos, pero pueden aparecer a cualquier edad. efectos periféricos infrecuentes incluyen livedo reticularis y enema de tobillos; así como boca seca, dificultad para concentrarse y visión borrosa pre-sumiblemente por su efecto anticolinérgico. algunos pacientes experimentan un empeora-miento impor tante con su retirada, incluso cuando no se ha obtenido un franco beneficio clínico; por ello, debe ser retirado gradualmente. el amantadine es actualmente el unico fármaco disponible capaz de reducir la discinesia sin alterar la respuesta parkinsoniana, y se ha mostrado muy eficaz en algunos pacientes. su utilización, no obstante, puede verse interferida por la inducción de deterioro cognitivo, sobre todo en pacientes mayores y el beneficio puede ser transitorio. en resumen el amantadine, por su acción antiparkinsoniana puede utilizarse en cualquier momento evolutivo. en estadios precoces retarda la necesidad de levodopa, aunque actual-mente esté razonablemente desplazado por los imao-b; y en pacientes con enfermedad avanzada proporciona efecto antidiscinético. su uso lo limitan sus efectos secundarios neu-ropsiquiátricos. anticolinérgicos los anticolinérgicos se han utilizado en el tratamiento del parkinson desde el siglo xix, pero se ha reducido su uso de forma impor tante en la era de la levodopa y los agonistas dopa-minérgicos, aunque todavía se utilizan ocasionalmente. es clásica la idea de balance entre dopamina y acetilcolina en la neurotransmision de los ganglios basales, pero el mecanismo de acción preciso es desconocido. tienen un papel limitado en el tratamiento de la ep. mejoran levemente los síntomas de la ep mediante un efecto anticolinérgico central ejercido en el estriado. esta estrategia es menos fisiológica que mejorar la disponibilidad de estímulo dopaminérgico. este hecho añadido a los frecuentes efectos secundarios y su débil eficacia sintomática hace que estén actualmente relegados como drogas de uso poco frecuente en la ep. se usan con más frecuencia en pacientes jóvenes, menores de 60 años, con temblor de repo-so como síntoma predominante y función cognitiva preservada. su eficacia para otros sínto-más parkinsonianos como rigidez, acinesia, alteración de la marcha o reflejso posturales es escasa. en algunos pacientes es muy eficaz para el temblor. el mas usado es el artane (trihexifenidil), que se inicia a dosis de 0,5-1mg dos veces al día con incrementos graduales hasta dosis de 2 mg tres veces al día, según tolerancia. la retirada tambien debe ser gradual. los efectos adversos de los anticolinérgicos son frecuentes y limitan su uso. los más impor-tantes son la alteración de la memoria, confusión, delirio y alucinaciones; más frecuentes en pacientes mayores que jóvenes, pero incluso en los jóvenes pueden aparecer alteraciones 2830-pascual_libro.qxd 13/10/11 15:00 página 104la enfermedad de parkinson 105 neuropsiquiatritas durante el tratamiento. es más, incluso pacientes que han mostrado buena tolerancia, mejoran su memoria a cor to plazo tras la retirada. otros efectos secun-darios incluyen sedación, disforia y discinesia más parecida a la discinesia tardía, de localiza-ción orobucal, que a las discinesias producidas por levodopa. efectos secundarios periféri-cos incluyen boca seca, visión borrosa, estreñimiento, náusea, retención urinaria, alteración en sudoración y taquicardia. hay que tener precaución en pacientes con hiper trofia pros-tática y glaucoma de ángulo cerrado. tratamiento de las complicaciones no-motoras los aspectos no motores de la ep pueden ser tan limitantes e incapacitantes como los motores. su tratamiento mejora la calidad de vida tanto del paciente como de los cuida-dores. reconocer que un síntoma es par te de la enfermedad es un paso impor tante en la búsqueda de un tratamiento efectivo. la depresión afecta a más del 50% de pacientes. todavía no está claro si el origen de la depresión en estos pacientes es reactivo, debido a la propia enfermedad o ambos. el tra-tamiento suele ser muy eficaz, aunque la resolución completa es rara. el tratamiento requiere el uso de un isrs, en otros casos antidepresivos triciclitos u otros. la ansiedad es también común, y cuando es severa precisa tratamiento con benzodiacepi-nas. es impor tante discriminar si la ansiedad aparece en períodos de tiempo y tiene rela-ción con períodos de niveles plasmáticos de levodopa. en este caso, el ajuste farmacológi-co de los fármacos antiparkinsonianos es lo ideal. los trastornos del sueño son frecuentes y aparecen incluso antes que los síntomas moto-res en algunos pacientes. el rango es variado, desde el insomnio, excesiva somnolencia, sueño fragmentado a los sueños vívidos. una historia clínica cuidadosa y la reducción de medicamentos innecesarios o que pueden causar insomnio o inquietud puede ser útil. el tratamiento de la depresión a veces mejora el sueño. si esto no ocurre, hay que buscar fár-macos adecuados para el problema concreto. leve hipotensión or tostática es común. estrategias para el tratamiento incluyen reducir fár-macos antihiper tensivos, aumentar la ingesta de sal y medias de compresión. la psicosis es un efecto colateral de los fármacos antiparkinsonianos.también un signo de progresión de la enfermedad. los síntomas precoces incluyen sueños vívidos y pesadillas, que pueden progresar a alucinaciones y delirio. la reducción de fármacos menos necesa-rios es el primer paso en el manejo. un segundo paso es el uso de neurolépticos atípicos. el más valido y eficaz es la clozapina, pero requiere recuentos hemáticos por el infrecuen-te riesgo de agranulocitosis. otros neurolépticos útiles pueden ser la quetiapina y la olan-zapina. el resto de neurolépticos atípicos disponibles no deben utilizarse por su efecto par-kinsonizante. en ocasiones, si el paciente tiene deterioro cognitivo asociado, el tratamiento con rivastigmina es útil también para los síntomas psiquiátricos, y debe probarse como paso previo a los neurolépticos. una complicación psiquiátrica que cada vez se reconoce con mayor frecuencia es el tras-torno de control de impulsos. la formas clínicas de manifestarse son variadas en pacientes 2830-pascual_libro.qxd 13/10/11 15:00 página 105la enfermedad de parkinson 106 con ep: síndrome de disregulación dopaminérgica (abuso de ingesta de fármacos), ludopa-tía, hipersexualidad, compras compulsivas, comida compulsiva, punding, etc. aparecen con más frecuencia en pacientes con inicio juvenil o más precoz de la enfermedad, pero pueden aparecer a cualquier edad. es bien conocido el papel inductor de los agonistas dopaminér-gicos y altas dosis de levodopa en este problema, por lo que debe reajustarse y modificar-se la pauta terapéutica en un primer paso, y si es preciso añadir neurolépticos atípicos. complicaciones del tratamiento a medio-largo plazo el control de la ep va haciéndose más difícil y complejo en la evolución de la enfermedad, para conseguir un control adecuado de los síntomas. los problemas en el tiempo son de dos tipos: • debidos al tratamiento específico del parkinson a medio-largo plazo: lo constituyen las complicaciones motoras, que incluyen a las fluctuaciones motoras y las discinesias. • debidos a la propia progresión de la enfermedad. dentro de este apar tado nos ocuparemos de las complicaciones motoras. las fluctuaciones motoras aparecen por una pérdida de efecto mantenido de las dosis de levodopa: el beneficio sintomático se acaba antes de lo habitual (“wearing off ”), o puede súbi-tamente desaparecer y reaparecer sin relación con la toma de levodopa (“off-on” impredeci-bles). de esta forma, en la evolución, aparecen fluctuaciones simples (las primeras en apare-cer en el tiempo, relativamente fáciles de combatir) y fluctuaciones complejas (algo más tar-días y con frecuencia difíciles de tratar). esta situación fluctuante, a veces muy precaria es a su vez más complicada con la aparición de discinesias, movimientos involuntarios que ocu-rren con mayor frecuencia en relación con picos plasmáticos de levodopa que traducen con-centraciones más altas de dopamina intracerebral. en contraste y con menos frecuencia las discinesias pueden aparecer cuando los niveles plasmáticos de levodopa son más bajos (dis-cinesias bifásicas). su mecanismo fisipatológico no está claro y por tanto su manejo es aún más complicado e incierto. las discinesias pueden suponer para el paciente un signo benig-no, (sólo un problema estético), que les avisa del buen control clínico en un extremo y por el otro pueden ser más incapacitantes e invalidantes que la falta de beneficio de la levodopa. debido al desarrollo de fluctuaciones motoras y discinesias se recomienda el inicio del tra-tamiento en los pacientes menores de 70 años con agonistas dopaminérgicos. la edad de 70 años no tiene una interpretación absoluta, otros condicionantes como la edad biológi-ca, la situación clínica y las necesidades vitales juegan también su papel. tratamiento de elección durante la evolución de la ep enfermedad precoz/leve a pesar de lo reflejado hasta ahora sigue siendo un debate cuándo y con qué fármaco comenzar el tratamiento de la ep. está claro que si se dispusiera de un fármaco con efica-cia neuroprotectora debiera ser el de inicio, y administrarlo cuanto antes. el probable retar-2830-pascual_libro.qxd 13/10/11 15:00 página 106la enfermedad de parkinson 107 do sintomático demostrado en un único estudio con rasagilina, hace que este fármaco sea un candidato de inicio, sabiendo que su beneficio sintomático no es muy marcado. la decisión de cuando comenzar la terapia sintomática se debe realizar de forma indivi-dualizada en cada paciente, y debe realizarse entre ambos: neurólogo y paciente. los fac-tores que influyen en esta decisión son: • grado de deterioro funcional. • cómo inciden sus síntomas en sus actividades diarias, laborales, etc. • actitud del paciente en relación a los fármacos y el tratamiento. • el paciente conocedor de los beneficios y las limitaciones del tratamiento es de gran ayuda para la toma de decisiones, ya que el tratamiento de la ep debe ser reevalua-do y ajustado con frecuencia en el curso de la enfermedad, según la evolución, los cambios en las necesidades del paciente y su respuesta a tratamientos previos. la elección del tratamiento inicial está muy influenciada por la edad y la condición del paciente. levodopa es el tratamiento de elección en pacientes mayores; los agonistas dopaminérgicos pueden ser mejor decisión en pacientes jóvenes. selegilina, rasagilina o amantadine son también fármacos adecuados de inicio si los síntomas son leves y la con-dición del paciente no requiere un tratamiento con mayor eficacia sintomática. debe tenerse también en cuenta en estos estadios la depresión y la ansiedad que pueden ser marcados y objeto del tratamiento inicial. enfermedad moderada el tratamiento sintomático es imprescindible, generalmente es necesario asociar diferentes fármacos y la elección de los mismos depende del fármaco de inicio, el problema clínico que obligue al ajuste terapéutico, la edad del paciente, los efectos secundarios y la toleran-cia a fármacos previos, así como las complicaciones no motoras que presente. la asocia-ción en estas fases de levodopa, agonistas dopaminérgicos e inhibidores enzimáticos del metabolismo de levodopa, es frecuente. enfermedad avanzada en este período hay dos problemas condicionantes de tratamiento: las fluctuaciones y dis-cinesias (a par tir de los 3-5 años de tratamiento), y la mayor progresión de la enfermedad con menor numero de neuronas disponibles para sintetizar dopamina. los ajustes terapéu-ticos se hacen frecuentes y cada vez más complicados. las complicaciones no motoras empeoran aún más esta situación, y en casos no excepcionales si se busca adecuadamen-te, los trastornos psiquiátricos dificultan aun más un ajuste terapéutico adecuado. no existe para este período una medicación, combinación o pauta recomendada, todos los fármacos combinados suelen ser necesarios y su administración, dosis y combinación depende individualmente de la situación de cada paciente. la aparición de fluctuaciones suele manifestarse por la acinesia de primera hora/ “wearing-off ”. en este punto, los pacientes suelen estar ya con levodopa y la asociación de un ago-2830-pascual_libro.qxd 13/10/11 15:00 página 107la enfermedad de parkinson 108 nista dopaminérgico o un inhibidor enzimático o ambos suele mejorar el problema. buena solución, también en esta situación, es cambiar la levodopa clásica (sinemet , madopar ) por stalevo que por la doble inhibición enzimática asociada, que prolongará la duración del beneficio de levodopa. la aparición de complicaciones motoras complejas (“on-off ” impredecibles, dosis ineficaces, distonía, problemas de la marcha y caídas), es más laborio-sa y depende de forma muy impor tante con la experiencia del neurólogo. no hay estra-tegias definidas, requiere un estudio profundo de la situación individual de cada paciente, lo que condiciona la decisión de añadir, retirar fármacos, modificar pautas, etc. alguno de los problemas descritos en la fluctuaciones complejas, como las alteraciones de la marcha y las caídas, no son en ocasiones sensibles al tratamiento médico, si podrían beneficiarse mucho del tratamiento no médico, desafor tunadamente no disponible en nuestro medio. las discinesias no suelen ser un problema inicialmente, y se relacionan con el efecto máxi-mo de una dosis de levodopa. en la evolución empiezan a molestar al paciente antes que a interferirle funcionalmente. amantadine apor ta durante un tiempo variable efecto anti-discinético. hay que valorar también ajustes de la terapia que esté recibiendo el paciente: el fármaco inductor de discinesias por excelencia es la levodopa por lo que reducir la can-tidad en cada dosis, aumentar el número de dosis y/o reducir la dosis total diaria, con el consiguiente aumento de los agonistas dopaminérgicos y los inhibidores enzimáticos, es también necesario. problema de más difícil manejo es la distonía del período “off ”, así como las discinesias bifásicas. cirugía: estimulación cerebral profunda opción para pacientes con ep avanzada y fluctuaciones de difícil manejo con la farmaco-terapia oral. el buen candidato quirúrgico debe reunir : • buena respuesta a terapia dopaminérgica. • complicaciones motoras que limiten funcionalmente. • sano en otros aspectos. • cognitivamente no afecto. la edad avanzada no es estrictamente una barrera quirúrgica, aunque se recomienda no intervenir pacientes por encima de los 70 años, y es bien conocida una mejor respuesta en pacientes jóvenes. es imposible predecir el beneficio individual de cada paciente tras la cirugía. la regla general es que el beneficio será igual a la mejor respuesta a levodopa, sin discinesias y sin fluctuaciones. la mejoría que alcanzan es mayor durante el “off ”. la estimulación cerebral profunda (ecp) consiste en la implantación de electrodos en un núcleo cerebral, conectados a un neuroestimulador programable que se implanta en la pared torácica o abdominal. el neuroestimulador se programa externamente por un imán. las baterías pueden ser reemplazadas cuando sea necesario, generalmente después de 5 años. la estimulación de alta frecuencia simula una lesión, aunque el mecanismo exacto por el cual produce la funcion deseada no se conoce. no evita la evolución gradual del parkinson como enfermedad neurodegenerativa. 2830-pascual_libro.qxd 13/10/11 15:00 página 108la enfermedad de parkinson 109 es un procedimiento complicado, no sólo por la técnica quirúrgica en si misma (localiza-ción precisa de la diana anatómica elegida) sino por los ajustes de estimulación y medica-ción tras la cirugía, que requieren un equipo especializado para optimizar los beneficios. las diferentes dianas que se pueden utilizar son: • tálamo (núcleo ventral intermedio vim): esta diana es eficaz especialmente para el temblor, por lo que actualmente se elige habitualmente para el tratamiento de otras patologías como el temblor esencial. • globo pálido interno: mejora los síntomas motores cardinales, pero su principal ven-taja radica en el control de las discinesias. • núcleo subtalámico: constituye la diana más importante en la cirugía de la enfermedad de parkinson. mejora las puntuaciones de la escalas de evaluación motora de forma importante (entre 40-60%), este dato es más marcado cuando el paciente se encuen-tra sin beneficio de los fármacos. reduce las fluctuaciones motoras y permite reducir la levodopa en un 30% con la consiguiente mejora de las discinesias. es importante una evaluación psiquiatrita precirugía, ya que se ha reportado aparición o empeoramiento de la depresión en un pequeño porcentaje de pacientes, con mayor riesgo de suicidio. no es útil para los problemas del habla, bloqueos de la marcha (que no responden a levodopa), alteración de la postura, equilibrio, ansiedad, depresión o demencia. en la selección del paciente para cirugía es impor tante realizar un test de levodopa para cuantificar el beneficio de cada paciente concreto y ver cuáles van a ser las expectativas reales de mejoría. por tanto, no ayuda a las personas con síndromes parkinsonianos “atípi-cos” como la atrofia de sistemas múltiples, la parálisis supranuclear progresiva o el parkin-sonismo postraumático, en los cuales la respuesta a levodopa es escasa si existe. la mejoría tras la ecp es mayor en personas jóvenes que mayores. como con cualquier cirugía cerebral, la ecp tiene complicaciones potenciales, incluidos el accidente cerebrovas-cular y la hemorragia cerebral. sin embargo, estas complicaciones son raras.también exis-te el riesgo de infección, que puede requerir antibióticos o hasta el reemplazo de par tes del sistema de estimulación. el estimulador a veces puede causar problemas del habla, pro-blemas del equilibrio o aún discinesias. sin embargo, esos problemas generalmente son reversibles si se modifican los parámetros de la estimulación. bibliografía recomendada behnke s, berg d, naumann m, becker g. differentiation of parkinson's disease and atypical parkinso-nian syndromes by transcranial ultrasound. j neurol neurosurg psychiatry. 2005 mar ; 76(3):423-5. gaenslen a, unmuth b, godau j, liepelt i, di santo a, schweitzer kj, gasser t, machulla hj, reimold m, marek k, berg d. the specificity and sensitivity of transcranial ultrasound in the differential diagnosis of parkinson's disease: a prospective blinded study. lancet 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progresi-va puede ser aterrador. muchas de las personas afectas o sus familiares recuerdan perso-najes públicos afectados por la enfermedad de parkinson (ep) con cuadros muy discapaci-tantes y son víctimas del desaliento. buscan información en sitios no siempre adecuados y con contenidos no avalados. la información y la formación del afecto y su familia en esta enfermedad es muy impor tante para conocer verdaderamente las expectativas actuales, favorecer la comprensión de los muchos y difíciles problemas asociados a la ep y mejorar el control que ellos pueden ejercer. en ocasiones, la negación inicial suele ser la primera reacción, tanto de la enfermedad como de los síntomas que padece. al asumir la enfermedad, en ocasiones se intenta buscar una causa o culpar a otros. según el paciente, que progresa en su adaptación, puede evitar hablar de ella y mostrar oscilaciones de humor, se puede sentir desconcertado con respec-to a su déficit y estar preocupado sobre lo que piensan de él los demás. las necesidades emocionales y psicológicas del paciente y su familia deben ser valoradas. reacciones nor-males de miedo, depresión, ansiedad y dudas acerca de aspectos sociales y económicos son frecuentes y en ocasiones requieren valoración por profesionales de la psicología o la psi-quiatría. muchas veces el neurólogo no es la persona más capacitada para ello y puede ser necesaria la consulta con una asistente social o recomendar un consejo legal, financiero u ocupacional. muchas veces las asociaciones de pacientes ayudan a proporcionar estos recursos y ofrecen grupos de soporte donde la interacción con otras familias de afectados es muy favorecedora. es importante que las preguntas sean respondidas de forma clara. existen diferentes actividades a las que se puede incorporar un paciente con parkinson y existen también grupos de apoyo conformados por médicos, pacientes y familiares que pueden orientar al paciente y a su familia. el apoyo de los miembros de la familia es fun-damental para mantener el bienestar del paciente. la familia debe entender no sólo la limi-tación física que puede padecer una persona con ep, sino también el impacto emocional que la enfermedad tiene sobre el paciente. aunque la enfermedad de parkinson generalmente evoluciona lentamente, a la persona afectada le surgen multitud de dudas respecto a su futuro que pretende resolver de forma inmediata. sabe que a lo largo de los años su estado va a sufrir una serie de cambios y estos pueden ser difíciles de aceptar. la psicoterapia individual o los grupos de apoyo pue-den ayudar a sobrellevar el aspecto emocional de la enfermedad. estos grupos también pueden brindar información valiosa, consejos y experiencia para ayudar a las personas con parkinson, sus familias y cuidadores. el asesoramiento individual o familiar también puede ayudar a encontrar maneras de sobrellevar la enfermedad. se debe insistir en que es la enfermedad neurodegenerativa donde el tratamiento sinto-mático es más eficaz y que lo esperable es que inicialmente recupere bastante movilidad 2830-pascual_libro.qxd 13/10/11 15:00 página 111la enfermedad de parkinson 112 y agilidad. no debe precipitarse en tomar decisiones. debe intentarse mantener lo más activo posible en todos los ambientes. si la persona se encuentra laboralmente activa, debe seguir manteniendo su empleo si le es posible. en la ep se produce una pérdida lenta y progresiva de las habilidades motoras, cognitivas y comunicativas. inicialmente la persona adecuadamente tratada puede mantenerse funcio-nalmente independiente pero, con el paso del tiempo, comienzan a aparecer limitaciones en determinadas actividades avanzadas de la vida diaria (actividades sociales, laborales, etc.) y, posteriormente, en las más básicas, como el vestido, la higiene o la alimentación, con la consiguiente merma en la calidad de vida de los afectados y de sus familiares. la terapia ocupacional pretende potenciar las habilidades más afectadas con el fin de man-tener el máximo tiempo posible la autonomía del paciente. las alteraciones a nivel motor que más repercuten en la vida diaria del paciente con ep son el temblor, la rigidez muscular, la bradicinesia (enlentecimiento del movimiento), la aci-nesia (dificultad para iniciar el movimiento), la discinesia (movimientos involuntarios rela-cionados con la medicación), el trastorno del equilibrio y de la postura, y la hipomimia (dis-minución de la expresividad de la cara). existe una pérdida de la movilidad de las extremi-dades y una tendencia a la flexión de la espalda y de extremidades. los afectos padecen dificultad para realizar movimientos repetitivos, para escribir y para la realización de tareas que precisen control motor y destreza. la terapia ocupacional se ocupa de mantener el movimiento ar ticular y prevenir contrac-turas musculares, estimular el aumento de la velocidad y la coordinación de los movimien-tos, favorecer la realización de movimientos amplios y rítmicos, mejorar y/o mantener la destreza y habilidades manuales y cognitivas, entrenar la comunicación escrita, adaptar los objetos de uso cotidiano cuando sea necesario, así como de asesorar, orientar y entrenar sobre las ayudas técnicas cuando sea necesario. apar te de las alteraciones motoras ya descritas, las personas afectas de ep sufren una serie de alteraciones cognitivas (p. ej.: falta de planificación o iniciativa) que les limitan para poder realizar las tareas. a modo de ejemplo se comentarán recomendaciones para la realización de algunas actividades básicas de la vida diaria como son el vestido, la higiene, etc. (tablas 1-6): que han sido tomadas del libro consejos para las actividades de la vida diaria de paciente con enfermedad de parkinson, editado por la dra. angels bayés, que me permito recomendar, si alguien quiere extender sus conocimientos en estos aspectos). incluye ayudas técnicas en el hogar de la que se pueden beneficiar estas personas, así como consejos sobre ocio, productividad, vida sexual, normas para caminar, ejercicios que el paciente puede realizar en su casa o en grupos tutelados por algún profesional de la salud. es complicado entender cómo los actos que antes se hacían de forma casi automática ahora requieren de unas normas para su normal ejecución. dado que además muchas veces no tienen íntegras sus capacidades intelectivas, el apoyo de un familiar o allegado, un cuidador, es fundamental en todo tipo de enfoque terapéutico en esta enfermedad (ver apar tados “cuidadores. apoyo familiar. búsqueda de recursos” y “papel del farma-céutico”). la enfermedad de parkinson la enfermedad de parkinson la enfermedad de parkinson 2830-pascual_libro.qxd 13/10/11 15:00 página 112enfermedad de parkinson: medidas higiénico-sanitarias 113 • apoyar los brazos encima de la mesa, sentarse de forma adecuada, con la espalda recta • usar cubier tos ligeros (de poco peso y con mangos anchos) • usar vasos con asas para facilitar el agarre • utilizar tejido antideslizante o una bayeta húmeda debajo del plato en el caso de que se mueva al cor tar los alimentos • si hay dificultad para llevarse el vaso a la boca, utilizar una paja flexible • usar vasos y platos irrompibles tabla 3. recomendaciones para la persona afecta de ep en actividades relacionadas con la alimentación. • prepare previamente toda la ropa que va a ponerse, así se ahorrará viajes innecesarios al armario • coloque la ropa en el orden en que va a ponérsela • vístase sentado en una silla estable. evitar hacerlo de pie y perder el equilibrio • recite en voz alta los sucesivos pasos, mientras se va colocando las prendas; por ejemplo: "primero meto el pie derecho hasta la rodilla (siempre empezaremos a vestirnos por el lado que más nos cuesta) en el pantalón, después el pie izquierdo hasta la rodilla, ahora agarro por los laterales del pantalón y lo subo hasta el máximo, me levanto de la silla y me subo el pantalón hasta la cintura y me lo abrocho..." • es recomendable usar zapatos sin cordones o bien usar cordones elásticos (estos permiten calzarse sin tener que desabrocharlos) • para ponerse los calcetines o medias, apoyar el pie en una banqueta baja tabla 1. recomendaciones para la persona afecta de ep a la hora de vestirse. • para facilitar el lavarse las manos, los dientes, la cara, maquillarse o el afeitado, coloque un taburete frente al lavabo. así podrá apoyar los brazos evitando el cansancio • para afeitarse es mejor usar máquina eléctrica de afeitado • para cepillarse los dientes se precisa de movimientos repetitivos; como cuesta mucho realizarlo, es mejor usar un cepillo eléctrico • use un albornoz, así podrá secarse más fácilmente la espalda • para impedir caídas es aconsejable colocar una alfombra antideslizante en el suelo de la bañera o de la ducha y usar agarraderos tabla 2. recomendaciones para la persona afecta de ep en el baño. 2830-pascual_libro.qxd 13/10/11 15:00 página 113la enfermedad de parkinson 114 • uso de una cama con un somier y colchón duro para evitar hundirse en él y debido a ello dificultar la movilidad en la cama • la altura de la cama debe ser de 80 cm • duerma en una cama de tamaño pequeño, le facilitará la movilidad y los giros • utilice sábanas o pijama de raso, seda o satén, al ser tejidos resbalosos le permitirán moverse con más facilidad • use un nórdico o edredón en lugar de mantas, ya que pesan menos tabla 4. recomendaciones para la persona afecta de ep en actividades relacionadas con el descanso nocturno. • siéntese en sillas altas, con apoya-brazos • el sofá debe ser alto y duro para facilitar el levantarse y sentarse • para sentarse en una silla de forma segura, hay que seguir los siguientes pasos: – colóquese de espaldas a la silla – retroceda hasta que toque con las zonas traseras de las dos rodillas el borde de la silla – inclínese hacia adelante y con las manos busque y agárrese a los apoya-brazos de la silla – termine de inclinar la espalda y simultáneamente doble las rodillas, hasta sentarse en ella tabla 5. recomendaciones para la persona afecta de ep en actividades relacionadas con el descanso diurno. • transpor te privado: 1. conducir en fase on 2. pensar en todos los movimientos que hay que realizar e ir con cuidado 3. realizar cursos de conducción (para refrescar habilidades) 4. utilizar coche con dirección asistida 5. utilizar un coche con cambio de marchas automático 6. se pueden usar las zonas de aparcamiento especial 7. aceptar el momento en que sea necesario dejar de conducir tabla 6. recomendaciones para la persona afecta de ep en actividades relacionadas con el transporte. continúa 2830-pascual_libro.qxd 13/10/11 15:00 página 114enfermedad de parkinson: medidas higiénico-sanitarias 115 nutrición en la ep. nutrición y fármacos como ya ha sido descrito, la ep se define clínicamente por la presencia de rigidez, lentitud de movimientos y presencia de temblor de reposo. pero en esta enfermedad no sólo se presentan esos fenómenos motores, sino otros que pueden influenciar el estado nutricio-nal de estas personas. con frecuencia, existen asociados: estreñimiento (provocado tanto por la enfermedad como por los fármacos que se emplean para su tratamiento), enlente-cimiento del vaciado gástrico, disfagia (dificultad para la deglución), alteraciones del olfato y del gusto. es frecuente la depresión asociada a la ep, entidad que también suele cursar con pérdida de apetito y peso. los afectos de ep tienen menor sensación de sed y mayor riesgo de deshidratación. son pues muchos los factores que pueden condicionar alteracio-nes de la nutrición en estas personas. nutrición y fármacos muchos de los medicamentos empleados para tratar la ep pueden provocar náuseas y pérdida de apetito. otros efectos secundarios relacionados con los fármacos agonistas dopaminérgicos pueden ser edemas y compulsión por la comida, con el consiguiente incremento de peso. el tratamiento farmacológico más potente en esta enfermedad, la levodopa, compite con las proteínas para ser absorbido en el intestino delgado. la levo-dopa emplea para su absorción la bomba de aminoácidos. también para atravesar la barrera hemato-encefálica (bhe) y llegar a su lugar de actuación en el cerebro requiere del paso por este por teador de aminoácidos. cuando se consume la levodopa junto con alimentos, su absorción puede retardarse. si estos alimentos ingeridos son ricos en gra-sas, la digestión y la absorción serán aún más lentas. la leche es un alimento rico en pro-teínas y grasa que en determinadas personas bloquea mucho la absorción de levodopa. en ocasiones en las que hay una severa falta de efecto de las dosis diurnas de levodopa se puede llegar a recomendar que las proteínas animales (carne, pescado, huevos) sean sólo ingeridas por la noche, pero es una medida que puede conllevar inmovilidad noc-turna o malnutrición. enfermedad de parkinson: medidas higiénico-sanitarias enfermedad de parkinson: medidas higiénico-sanitarias • transpor te público: 1. evitar las horas puntas 2. usar los transpor tes especiales 3. tener en cuenta los accesos de las estaciones y de los propios transpor tes 4. no dudar en pedir ayuda siempre que sea necesario 5. ir sentado para evitar caídas 6. si somos usuarios del autobús público, usar tarjeta-bono, o bien llevar un monedero con el dinero justo para pagar, ya que es difícil coger las monedas del monedero tabla 6. recomendaciones para la persona afecta de ep en actividades relacionadas con el transporte (continuación). 2830-pascual_libro.qxd 13/10/11 15:00 página 115la enfermedad de parkinson 116 si se consume la medicación entre media o una hora antes de la comida se mejora su absorción pero, en ocasiones, son más frecuentes las náuseas o el malestar epigástrico. esto puede resolverse ingiriéndola con una galleta o fruta (u otra pequeña porción de un ali-mento pobre en proteínas) y agua o una infusión. otra medida frecuente es asociar al tra-tamiento domperidona (motilium). la domperidona es un antagonista de los receptores periféricos de dopamina que no cruza la bhe, por lo que frecuentemente es pautada al comenzar el tratamiento, al realizar incrementos de dosis o si existen molestias gástricas. la ingesta o no de carbohidratos también puede modificar la absorción de la levodopa: un pico de insulina tras la ingesta de hidratos de carbono elimina aminoácidos del torrente circulatorio y puede mejorar la llegada al cerebro. hay pues afectos que refieren que el efecto de la medicación es mejor si ingieren algo dulce. en personas con ep inicial aún hay neuronas sintetizando dopamina en el cerebro y el estado de la persona tratada es más o menos estable a lo largo del día. cuando la enfer-medad avanza, el estado clínico de la persona depende mucho de los niveles plasmáticos que tenga de medicación y del paso de esta al encéfalo: cuando están bajo el efecto far-macológico de la levodopa pueden moverse de forma más ágil, pero cuando este cede se vuelven lentos y reaparece la rigidez y el temblor. como la vida media plasmática de la levodopa es muy cor ta, la persona puede tener varios períodos de cambio a lo largo del día. además, si los niveles de medicación son excesivos, puede presentar movimien-tos parecidos a un baile, muecas, retorcimientos (discinesias). la presencia de discinesias severas supone un ejercicio físico intenso y muchas veces conlleva un adelgazamiento de la persona. como ya ha sido referido, la combinación de las formulaciones de levodopa con un inhibidor de la comt (entancapona o tolcapona) intenta incrementar la vida media de la levodopa y evitar esos cambios. otro fenómeno asociado a un exceso de medicación puede ser la presencia de alucinaciones visuales y trastornos de la conducta. es pues en estas personas con ep avanzada donde debe seguirse más estrictamente un horario de administración de los fármacos, vigilarse estrechamente la administración ade-cuada de esos medicamentos y donde deben tenerse en cuenta más las normas nutri-cionales referidas. recomendaciones nutricionales en la ep en general, puede decirse que la dieta recomendable en un afecto de ep debe ser varia-da, rica en fibra y con mayor proporción de proteínas de origen vegetal (nueces, semillas, legumbres, soja, etc.). una fuente natural de dopa son las leguminosas como habas y gui-santes. se recomiendan varias comidas al día mejor que pocas y muy voluminosas. dado que los afectos de ep tienen mayor riesgo de osteopenia, caídas y fracturas, es reco-mendable en ocasiones suplementos de calcio, magnesio y vitaminas d y k, así como ejer-cicio físico regular que mantenga la densidad ósea. el estreñimiento debe tratarse forzando la ingesta de líquidos y con suplementos de fibra en la dieta, mejor que con laxantes. el consumo de alimentos ricos en fibra debe aumen-tarse de manera gradual para evitar signos de intolerancia. debe tenerse en cuenta que si ingieren muchos alimentos ricos en fibra o suplementos puede provocarse sensación de 2830-pascual_libro.qxd 13/10/11 15:00 página 116enfermedad de parkinson: medidas higiénico-sanitarias 117 saciedad y puede disminuir el consumo de alimentos nutritivos, comprometiendo su esta-do nutricional. parece que las fibras solubles [gomas, pectinas, mucílagos, inulina y fructo-oligosacáridos (fos)] tienen mayor efecto sobre el estreñimiento crónico que las insolu-bles (presentes en cereales de grano entero, salvado de trigo y verduras). el incremento de fibra debe ir acompañado de cantidades suficientes de líquidos para facilitar el tránsito intestinal y así evitar una obstrucción gástrica o la formación de impactaciones fecales. hay que tener en cuenta que una restricción de grasas en la dieta puede ser también causa de estreñimiento. si la defecación es dificultosa se le debe instruir en cómo adoptar una pos-tura adecuada y en qué debe aprovechar los momentos en los que esté bajo el mejor efec-to de la medicación para intentarla (fase “on”). en caso de que sean imprescindibles los laxantes, emplear los más suaves, como las sales de magnesio o lubricantes. se debe forzar una ingesta adecuada de agua, y una buena medida es recomendar que en cada toma de medicación se ingiera uno o dos vasos de agua. una serie de recomendaciones a la persona afecta de ep y disfagia que pueden ser bene-ficiosas de cara al procedimiento de la comida es usar cubier tos y platos adaptados, comer en una postura erguida y manteniendo la atención en el proceso y evitando distracciones (como la televisión) y, aprovechando los momentos en los que el paciente se encuentra en su mejor momento (fase “on”), introducir en la boca pequeñas cantidades de bebida o comida, hacer ejercicios con los músculos faciales, mandibulares y la lengua, comer alimen-tos de consistencia homogénea y lubricados, beber agua fría antes de comenzar a comer, etc. un vaso recor tado en la zona de la nariz evita que se tenga que extender el cuello para beber y puede prevenir aspiraciones. también puede ser útil el flexionar la cabeza al tragar. los atragantamientos generalmente comienzan con líquidos o con alimentos de consistencia mixta, por ejemplo, frutas con mucho jugo (naranja, melón, etc.), sopas muy líquidas, verdura cruda (lechuga, tomate, etc.). cuando comienzan los atragantamientos se recomienda emplear espesantes con los líquidos y posteriormente comidas trituradas, insistiendo en que el contenido alimenticio de esos purés sea el adecuado.a veces se recu-rre a preparados comerciales de nutrición enteral (purés, cremas, batidos, etc.) y, en fases muy avanzadas de la enfermedad, en ocasiones es necesaria la gastrostomía percutánea para la alimentación y dispensación de fármacos. una de las causas más frecuentes de muer te en la ep es la aspiración y sus complicaciones. factores nutricionales y etiopatogenia de la ep no existen vitaminas, minerales u otros nutrientes específicos que tengan un valor tera-péutico comprobado en la ep. la dieta no influencia la evolución de la enfermedad pero, como ha sido referido, puede mejorar los síntomas, y es obvio que una dieta sana puede promover el bienestar general de los pacientes. no hay evidencias de que la vitamina e u otros antioxidantes sean útiles en la ep. algunos estudios habían sugerido que los suplementos dietéticos podían proteger en la enferme-dad de parkinson. un ensayo clínico de un suplemento llamado coenzima q10 sugería que grandes dosis de esta sustancia podrían retrasar la evolución de la enfermedad en una etapa temprana. actualmente se está realizando un nuevo ensayo en fase iii con este pro-ducto. el ninds y otros componentes de los institutos nacionales de salud están finan-ciando la investigación para determinar si la cafeína, los antioxidantes y otros factores die-2830-pascual_libro.qxd 13/10/11 15:00 página 117la enfermedad de parkinson 118 téticos pueden ser beneficiosos para prevenir o mejorar síntomas de la ep, pero aún no hay resultados concluyentes. actualmente está en marcha un estudio en el que se valora frente a placebo la eficacia de 1.000 ui de vitamina d 3 durante un año en la masa ósea y en los síntomas de la ep. datos de un estudio epidemiológico prospectivo de una gran cohor te encontró una rela-ción de dosis entre la ingesta de café o bebidas con cafeína y un menor riesgo de ep. en modelos agudos en roedores se ha observado que el mecanismo neuroprotector de la cafeína parece ser a través del bloqueo de los receptores a2a de adenosina. pero parece haber otros factores imbricados; por ejemplo, parece ser que el efecto protector no ocu-rre en mujeres en tratamiento hormonal en las que el café no sólo no protege sino que incrementa el riesgo de ep (cuando consumen más de seis tazas el riesgo se incrementa hasta por cuatro). también la cafeína ha demostrado tener un efecto sintomático leve en algunos aspectos de la ep. también parece que el consumo de té puede disminuir el riesgo de sufrir ep, sobre todo en la población china, y se está analizando qué componentes del té pueden ser los prin-cipios activos para este fenómeno. otros factores nutricionales analizados son los lácteos. parece que el consumo de calcio y de lácteos va asociado a un mayor riesgo de sufrir ep (incremento del riesgo por dos o tres), sobre todo en varones. la hiperuricemia parece ser factor protector ante la ep. los niveles naturalmente elevados del antioxidante ácido úrico podrían frenar la progresión de la ep en los hombres. examinando datos de un estudio encontraron que, entre pacientes recientemente diagnosticados de ep, aquellos que tenían los niveles más altos de ácido úrico tuvieron una tasa más lenta de progresión de la enfermedad durante el período de estudio de 2 años, pero esto es un dato aún no contrastado. se está evaluando el efecto de la inosina, un precursor del ácido úrico, como posible terapia neuroprotectora. la influencia de los ácidos omega-3 en la progresión de la enfermedad no está estudiada. el dha o ácido docosahexaenoico ha demostrado eficacia en ratones, pero no hay estu-dios aún en humanos que corroboren esta hipótesis. otros factores nutricionales en los que se está estudiando su posible relación con la ep incluyen la diabetes mellitus, la dieta rica en carbohidratos, la exposición solar, etc. ejercicio, fisioterapia y otras medidas rehabilitadoras son muchas las disciplinas que pueden ser beneficiosas en personas afectas de ep. el ejer-cicio no ha demostrado prevenir la evolución de la enfermedad, pero sí algunos problemas secundarios, como puede ser el dolor asociado a la rigidez. la fisioterapia completa la acción del tratamiento médico. permite mantener una buena forma física y conservar la actividad. las personas con ep leve-moderada pueden mantener la capacidad de ejercicio normal con un ejercicio aeróbico regular, como caminar o montar en bicicleta. hay dife-rentes programas de ejercicios: para el tronco, miembros superiores e inferiores en la cama, sentado y de pie, ejercicios del habla y ejercicios de respiración, entrenamiento de la marcha y del equilibrio, ejercicios de relajación, etc. 2830-pascual_libro.qxd 13/10/11 15:00 página 118enfermedad de parkinson: medidas higiénico-sanitarias 119 los efectos de muchas terapias físicas son modestos y, para mantener su eficacia, el trata-miento debe también ser mantenido. una revisión, considerando los defectos metodoló-gicos de los estudios (malos diseños y escasa definición de los resultados, poco tiempo de seguimiento, etc.), concluyó que no existen pruebas suficientes para apoyar o refutar la efi-cacia de la fisioterapia en la ep. las guías americanas de tratamiento de la ep concluyen que hay varias modalidades de fisioterapia que posiblemente son eficaces en mejorar la funcio-nalidad de personas afectas de ep. estas terapias incluyen la rehabilitación multidisciplinar con terapia física estándar y la terapia ocupacional, el entrenamiento treadmill con sopor-te del peso corporal, ejercicios de equilibrio y de entrenamiento contra resistencia y ejer-cicios con retroalimentación visual (espejos), auditivos (metrónomos) o táctiles (concien-ciación propioceptiva).también la musicoterapia, la hidroterapia y el masaje han demostra-do algunos efectos beneficiosos en personas afectas de ep. los objetivos generales de la rehabilitación son el prevenir el desarrollo de limitaciones osteoar ticulares y complicaciones respiratorias evolutivas, incrementar las capacidades físi-cas generales y la capacidad funcional de la marcha de los pacientes, así como corregir o compensar las limitaciones motoras relacionadas con los trastornos de la postura, equili-brio y marcha. se intentan evitar o corregir las retracciones tendinosas y deformidades posturales asociadas, mejorar el equilibrio, la coordinación y el ritmo del movimiento aso-ciado a la locomoción, reeducar los patrones de la marcha y los giros, contribuir a la mejo-ría de los reflejos posturales y adiestrar en cómo contribuir a salir de los bloqueos de la marcha. hay que tener en cuenta que el ejercicio y la socialización al realizar ejercicios en grupo también pueden mejorar el bienestar emocional de las personas con ep. los problemas de la marcha que tienen estas personas son variados. la dificultad más corriente en esta enfermedad es arrastrar los pies al andar. puede pasar que los pies parez-ca que se quedan clavados en el suelo (congelación o bloqueo). esta "congelación" suele producirse, por ejemplo, al atravesar una puer ta o en sitios estrechos. otro posible pro-blema de la marcha es que los pasos se hagan muy cor tos y rápidos (festinación), el cuer-po se incline hacia delante y se aceleren de forma involuntaria (propulsión). este fenóme-no puede ocurrir también hacia atrás (retropulsión). una norma para superar el bloqueo puede ser que piense en detenerse, apoyar fuer te los talones sin inclinarse hacia atrás y que piense en empezar a andar sin moverse del sitio hasta que se sienta dispuesto a desplazarse hacia delante. otra indicación puede ser que piense en que en vez de caminar va a subir escaleras o superar un obstáculo. dar un paso atrás antes de empezar a caminar y mecerse suavemente de lado a lado puede ayudar a superar la congelación. dispositivos como un bastón con una clave visual también pueden ser de utilidad. para evitar que ocurra la festinación, debe dejar de andar cuando note que arrastra los pies.tras asegurarse de que los talones estén firmes en el suelo, adquirir con-ciencia de la postura, separar los pies entre sí unos 20 centímetros para mejorar la estabi-lidad y, cuando dé un paso, apoyar primero el talón sobre el suelo y luego los dedos; es decir, parar e intentar comenzar a caminar según un patrón normal de marcha. si anda cogi-do del brazo de alguien, este debe andar a su lado y no delante o detrás, ya que podría hacerle perder el equilibrio. las personas afectas de ep pueden tener también problemas cuando quieren dar la vuel-ta, cuando quieren girar. se debe recomendar que no gire nunca sobre un pie o crucen las 2830-pascual_libro.qxd 13/10/11 15:00 página 119la enfermedad de parkinson 120 piernas, que el giro lo realice describiendo un semicírculo, con los pies ligeramente sepa-rados entre sí. un problema que también pueden sufrir los afectos de ep es una sensación de mareo e incluso desvanecimiento al incorporarse, asociado a un descenso transitorio de la tensión ar terial (hipotensión postural). estas personas pueden tener una tensión en cifras norma-les o incluso elevadas y al incorporarse descender. en ocasiones, solicitamos que la tensión ar terial sea medida en la farmacia en esas condiciones, porque, si se evidencia este fenó-meno, se pueden evitar pruebas complementarias innecesarias, y su adecuado tratamien-to produce gran mejoría en el estado global de la persona, y puede evitar caídas y fractu-ras asociadas. otras indicaciones que pueden ser de ayuda son normas a la hora de acostarse o cómo reincorporarse si sufre una caída (tabla 7). se pueden seguir los mismos pasos descritos aun-que haya personas para ayudarle, para que estas no tengan que efectuar todo el esfuerzo. la logoterapia es otra técnica que puede ser eficaz en la ep. puede mejorar la deglución, la hipofonía (voz baja) y la disar tria. se debe instruir al paciente en que ahora el hecho de hablar requiere una atención y esfuerzo deliberados. debe respirar antes de empezar a hablar, haciendo una pausa en cada palabra o cada pocas palabras, exagerar la pronuncia-ción y compor tarse como si el interlocutor fuera sordo y necesitara leer los labios. se debe instruir en que exprese las ideas de forma escueta, empleando frases concisas y mirando al interlocutor. todas estas recomendaciones las deben conocer también los familiares y amigos para que se las recuerden siempre que no entiendan el mensaje. otras terapias complementarias que usan algunos individuos con enfermedad de parkinson comprenden terapia con masajes, yoga, taichí, hipnosis, acupuntura, etc. existen estudios limitados que sugieren beneficios leves con algunas de estas terapias, pero no hay evidencia convincente de que sean beneficiosas. • espere unos minutos en el suelo para recuperar la calma • si no puede levantarse por sí mismo, buscar un punto de apoyo firme (cama, silla) • luego debe moverse hacia el apoyo y colocarse de manera que el lado del cuerpo más fuer te se sitúe cerca del mismo • arrodíllese paralelamente al sopor te con la ayuda de los brazos • doble la rodilla del lado más fuer te poniendo el pie plano en el suelo • a continuación, apóyese en el pie con la ayuda de los brazos para levantarse lo suficiente y sentarse en el sopor te • siéntese bien en el mismo y descanse durante un rato antes de ponerse en pie tabla 7. normas para reincorporarse tras sufrir una caída. 2830-pascual_libro.qxd 13/10/11 15:00 página 120enfermedad de parkinson: medidas higiénico-sanitarias 121 cuidadores.apoyo familiar. búsqueda de recursos en muchos países, como en españa, lo más habitual es que la persona afecta de ep sea atendida en su domicilio por sus familiares, que adoptan el papel de cuidadores. en la mayoría de los casos la labor fundamental recae en una sola persona, la cuidadora princi-pal, que lleva la carga de los cuidados y que suele ser la pareja, muchas veces otra perso-na de edad y con otros problemas de salud asociados. la ep diagnosticada en un miembro de la familia afecta a cada integrante de la misma de manera diferente. muchas veces se plantean una serie de cambios de roles y la estructura familiar sufre en ocasiones impor tantes cambios.además de los síntomas motores, muchos afectados de parkinson padecen los efectos psicológicos y sociales de la enfermedad.tanto ellos como sus cuidadores se preocupan por la incer tidumbre, el riesgo de discapacidad, la pérdida de empleo, las pérdidas económicas y la pérdida de la independencia. de hecho, enfermos y cuidadores presentan con frecuencia problemas tales como depresión, ansie-dad y dificultades sociales y comunicativas que interfieren en su vida diaria.también puede que esas personas dedicadas a la atención de un enfermo en la familia descubran nuevas for talezas y habilidades en ellos mismos, que hay que saber potenciar. las personas que adquieren la responsabilidad de cuidar a un paciente con ep deben informarse sobre la enfermedad y las herramientas adicionales que existen para poder apoyar al paciente en su totalidad. estas herramientas van desde acomodos o cambios en los muebles, aditamen-tos de la casa, hasta adiestramiento en el tipo de alimentación, normas sobre cómo dosi-ficar la medicación o cómo poder enfrentarse a los cambios anímicos que puede sufrir el enfermo. es pues una tarea complicada para una sola persona. es recomendable implicar a más familiares en el cuidado del paciente y recomendar que acudan a recibir información y formación con profesionales para tratar de disminuir el cansancio físico o emocional que puede generar esta responsabilidad. resulta normal sentirse agotado física y emocional-mente al cuidar a un paciente con ep, pues suele resultar demandante. debemos cuidar el bienestar de los cuidadores; con el paso del tiempo se convier ten en los auténticos pro-fesionales de la enfermedad de su familiar. existe el peligro de que una sobrecarga del cuidador le convier ta en una persona enferma y hay que intentar velar también por su salud. para protegerles, los cuidadores requieren de educación y formación para el desempeño de su labor. distintos profesionales pueden asesorarle en cómo proporcionar ayuda a sus familiares enfermos. debería existir un pro-grama adecuado de ayuda a domicilio donde se podría valorar mejor las necesidades de esa familia, pero ante su inexistencia muchas veces deben ser asesorados fuera de ese ámbito y no de una forma reglada. la información la buscan en la consulta médica, en aso-ciaciones, en internet. existen libros que pretenden informar, formar y ofrecer apoyo al cui-dador del paciente de ep. los asistentes sociales son los profesionales más capacitados para hacer una evaluación del estado familiar y orientar sobre dónde y cómo poder obtener las ayudas existentes para el cuidado de estos enfermos. son recomendables, en ocasiones, adaptaciones del hogar. el cuarto de baño es un lugar peli-groso que hay que acondicionar para que sea lo más seguro posible (instalar agarradores, uso de banquitos, evitar alfombras, usar accesorios adecuados, etc.). todo el hogar puede 2830-pascual_libro.qxd 13/10/11 15:00 página 121la enfermedad de parkinson 122 beneficiarse de una serie de adaptaciones. normas para saber cómo ayudar a meterse o incorporarse de la cama, cómo vestirse y otras ya mencionadas pueden ser muy importan-tes. en fases avanzadas, el cuidador debe encargarse de la higiene corporal, de la alimenta-ción, del cuidado de una persona encamada. es importante la asesoría sobre cómo prevenir úlceras de decúbito. existen dispositivos que pueden ser de utilidad, como diversos tipos de camas, accesorios y lencería.también adiestrarlo en el manejo de la incontinencia esfinteria-na. son muchas las tareas que se le requieren y se debe también enseñar en que debe tam-bién cuidar de sí mismo, no sentirse frustrado, concederse tiempo para actividades placen-teras y saber pedir ayuda. siempre es importante recalcar que no está sólo, que hay otras personas en su misma situación y que muchas veces son estas personas las que más pueden entenderle y ayudarle. y hacerle comprender que el cuidado de una persona en una fase avanzada de una enfermedad neurodegenerativa es un trabajo muy duro que no puede ser mantenido por una sola persona, por lo que no debe sentirse culpable si decide que los pro-fesionales de la salud se encarguen de ello o si el paciente requiere ser institucionalizado. papel del farmacéutico las oficinas de farmacia son establecimientos sanitarios estratégicos para el desarrollo de campañas sanitarias, puesto que su distribución por todo el país permite que el 99% de la población tenga una farmacia en el municipio en el que reside. además, los farmacéuticos, como profesionales sanitarios exper tos en el medicamento, tienen un papel fundamental en el seguimiento de los tratamientos prescritos a diferentes pacientes, colaborando en el adecuado cumplimiento terapéutico, evitando interacciones con otros medicamentos y promocionando hábitos saludables que puedan contribuir a una mejora de su bienestar. las oficinas de farmacia pueden ser también un lugar donde promover el conocimiento de las asociaciones de parkinson entre las personas afectadas y el fomento de la divulgación de conocimientos científicos sobre la enfermedad. como ya ha sido referido, el tratamiento farmacológico de la ep es muchas veces compli-cado. los medicamentos especiales que se usan específicamente para esta enfermedad muchas veces son desconocidos por otros profesionales de la salud. existen múltiples pre-sentaciones y dosis y, en ocasiones, pequeños cambios pueden ser muy perjudiciales en el estado global de la persona. es frecuente que, cuando las personas afectas de ep ingresan en un hospital o en una residencia, por desconocimiento, les son cambiadas las dosis o las formulaciones de dichos medicamentos o se les modifican los horarios de administración, con el consiguiente deterioro del estado global del paciente. en la práctica clínica diaria también nos encontramos con personas afectas de ep con bajo nivel cultural o que carecen de un cuidador o que este también tiene dificultades para entender cómo debe administrar los medicamentos. y sabemos que si los consume ade-cuadamente pueden repor tarle un beneficio impor tante. en ocasiones requerimos la ayuda del farmacéutico, que puede también repetir de nuevo las indicaciones y ayudar en esa difícil tarea de organizar cómo debe ser administrada. existe la posibilidad en ocasio-nes en algunas farmacias de que la medicación sea organizada en blíster (servicio de dis-pensación individualizada), lo que facilita mucho los complejos tratamientos que algunos pacientes tienen que consumir. 2830-pascual_libro.qxd 13/10/11 15:00 página 122enfermedad de parkinson: medidas higiénico-sanitarias 123 hay que tener precaución con la prescripción de otros fármacos, pues la lista de interac-ciones de la levodopa y los agonistas dopaminérgicos es muy larga. también hay medica-mentos que pueden exacerbar síntomas de la ep, como productos para la hiperplasia pros-tática que inducen hipotensión. una pregunta frecuente en nuestras consultas es si pueden consumir sildenafilo para tratamiento de la impotencia. aunque no hay estudios diseñados específicamente, parece que los varones con ep pueden consumirlo, vigilando la posibili-dad de que induzca hipotensión. siguen existiendo personas que continúan consumiendo fármacos que consiguen sin receta o sin una clara indicación y que empeoran mucho los datos de parkinsonismo, como medicamentos con acción antidopaminérgica (metoclopra-mida, verliprida, cleboprida, cinaricina, etc.). su dispensación, sobre todo en ancianos, debe-ría ser más controlada. en ocasiones hay pacientes que abusan de la levodopa porque esta les produce una sen-sación de bienestar y ocultan este consumo exagerado a sus médicos y a sus familiares. también un problema impor tante que se está planteando cada vez de una forma más fre-cuente son los problemas de trastornos de control de los impulsos asociados a las dosis elevadas de agonistas dopaminérgicos (compras compulsivas, hipersexualidad, juego pato-lógico, etc.), que pueden ser devastadores para el enfermo y su estructura familiar y social si no se detectan y tratan de forma adecuada. es por eso muy impor tante en estos pacien-tes asegurar que la dispensación de fármacos antiparkinsonianos es la adecuada y no pueda existir un abuso encubier to. los medicamentos para la ep, como ya ha sido mencionado, pueden tener muchos efec-tos secundarios. sin embargo, en ocasiones se atribuyen a estos fármacos, que les son muy necesarios para un adecuado estado clínico, efectos secundarios que no son tales o que son inducidos por otros medicamentos habituales en los ancianos. antes de recomendar un cambio de tratamiento debería ser consultado el neurólogo que sigue habitualmente al paciente. muchas veces establecer esa comunicación es una difícil tarea para el paciente o su cuidador. en ocasiones es el médico de atención primaria el que detecta el problema, pero en otras es el farmacéutico. tenemos que esforzarnos por establecer, cada uno en nuestra zona, unas vías de comunicación que sean ágiles, para poder solventar sobre todo problemas graves que no puedan ser demorados. bibliografía recomendada alcaline s, holtohefer a, petit c, casnovas m. ejercicios físicos de habla y voz para afectados de enferme-dad de parkinson. asociación parkinson madrid. farmalia comunicación sl. 2009. dl: m-16246-2009. ascherio a, lewitt pa, xu k, eberly s, watts a, matson wr, marras c, kieburtz k, rudolph a, bogdanov mb, schwid sr, tennis m, 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cáceres. dra. elena rodilla rodilla licenciada en medicina y cirugía por la facultad de medicina de la universidad de salamanca. médico de familia en equipo de atención primaria josé marvá. madrid. 2830-pascual_libro1.qxd:2830-pascual_libro1 17/10/11 11:24 página 1252830-pascual_libro1.qxd 13/10/11 15:03 página 126127 127 generalidades fisiopatología de la coagulación el sistema hemostático comprende al conjunto de mecanismos encargados de que la san-gre no se vier ta fuera de los vasos y de que, en caso de que estos sean lesionados, se cohí-ba la hemorragia. el conocimiento de la fisiopatología de la coagulación es básico con el fin de comprender la clínica y biología de las enfermedades hemorrágicas, trombóticas y su tratamiento. es impor tante tener presente el equilibrio que debe existir entre los mecanismos encamina-dos a la formación del tapón hemostático, que evitan la hemorragia, y los mecanismos encaminados a que la sangre no coagule, que evitan la trombosis. ¿cuáles son los componentes que intervienen en la hemostasia? recuerdo fisiológico • componente vascular. • componente plaquetario. • proteínas de la coagulación. • factores inhibidores que modulan el proceso: se complementa este sistema con el sis-tema fibrinolítico. componente vascular lo subdividimos en tres elementos funcionales: tejido de sopor te vascular, pared del vaso y endotelio. las células endoteliales que tapizan la pared, controlan la comunicación entre la sangre y los vasos; ejercen una función de sensor y transmisor de señales; son capaces de detec-tar cambios tanto físicos (relacionados con el estrés mecánico producido por el flujo sanguíneo, presión ar terial o distensión de la pared) como químicos (por liberación de sustancias procedentes de las células sanguíneas o los tejidos). la capacidad de adaptar su función a diversos estímulos les confiere un papel clave en la regulación de la home-ostasis vascular, a la que contribuyen mediante la liberación de múltiples sustancias acti-vas (figura 1). 2830-pascual_libro1.qxd 13/10/11 15:03 página 127terapia con antiagregantes y anticoagulantes 128 componente plaquetario en ellas distinguimos tres estructuras (figura 2): • membrana: contiene glicoproteínas (gp), como los complejos gpib/ix y gpiib/gpiiia; además presenta invaginaciones que forman par te del sistema canalicular abier to. • contenido: gránulos a (factor 4 plaquetario, β-tromboglobulina, factor v de la coagula-ción, factor von willebrand, factor i y factor de crecimiento plaquetario —pdgf—), gránulos δ o cuerpos densos (adp, atp, calcio y serotonina). sistema tubular denso (contiene calcio y es donde se produce el metabolismo del ácido araquidónico —pg y txa 2 —). • atmósfera periplaquetaria: contiene el factor 3 plaquetario, sopor te fosfolipídico donde interactúan las proteínas de la coagulación. adhesión de leucocitos barrera selectiva transducción de fuerzas mecánicas tono vascular proliferación cml fibrinólisis agregación de plaquetas coagulación • no, pgi 2 , et, txa 2 , o 2 , oh • mcp-1, il-1β, tgf-β • pdgf, fgf, vegf • vcam-1, icam-1, e- y p-selectina • t-pa, pai-1, tombomodulina fuerzas físicas • flujo sanguíneo • presión ar terial • distensión células circulantes • plaquetas • leucocitos moléculas vasoactivas • trombina, plasmina • metabolitos del aa • bk, 5ht, adp figura 1. factores derivados del endotelio. moléculas secretadas por el endotelio en respuesta a estímulos (moléculas vasoactivas, células circulantes, fuerzas físicas) y funciones vasculares reguladas por el endotelio. rev esp cardiol 2002; 55(supl. 1):17-26. 2830-pascual_libro1.qxd 13/10/11 15:03 página 128generalidades 129 proteínas de la coagulación (tabla 1) filamentos submembranosos (contráctiles) sistema canalicular abier to membrana celular (glicoproteínas) sistema tubular denso gránulos alfa gránulos delta (cuerpos densos) atmósfera periplaquetaria mitocondria figura 2. estructura plaquetaria. número factor sinónimo i fibrinógeno ii protrombina iii tromboplastina tromboquinasa iv calcio v proacelerina factor lábil, globulina acelerada (ac-g) vi igual que el factor v (este término se utiliza generalmente) vii proconver tina factor estable, acelerador de la conversión de la protrombina del suero (spca) viii globulina antihemofílica (ahg) factor antihemofílico a ix componente de la tromboplastina del plasma (ptc) factor christmas, factor antihemofílico b x factor stuar t-prover autoprotrombina c xi antecedente de la tromboplastina del plasma (pta) factor antihemofílico c xii factor hageman factor contacto, factor cristal ("glass factor") xiii factor estabilizador de la fibrina fibrinasa, factor laki-lorand tabla 1. factores de la coagulación. 2830-pascual_libro1.qxd 13/10/11 15:03 página 129terapia con antiagregantes y anticoagulantes 130 son una serie de proteínas encaminadas a la formación de una malla de fibrina (o tapón hemostático secundario) y que completan definitivamente el tapón plaquetario. funcional-mente se pueden clasificar en: • zimógenos o proenzimas: precursores inactivos de los factores ii,vii, ix, x, xi, xii y pre-calicreína; cuando un factor está activado lleva el sufijo “a” (p. ej.: fviia). los factores ii, vii, ix y x precisan de la par ticipación de la vitamina k para su activación (γ-carboxi-lación de los residuos de ácido glutámico), son los factores vitamina k dependientes. • cofactores: factores v, viii y hmwk (cininógeno de alto peso molecular) que aceleran la activación de los proenzimas y el factor xiii que estabiliza la fibrina. • fibrinógeno (factor i): sustrato final a par tir del cual se forma el coágulo. ¿qué es hemostasia primaria y secundaria? hemostasia primaria cuando la pared vascular es agredida, se contrae por mecanismos neurohumorales; a la vez, y por la misma agresión, las plaquetas se ponen en contacto con el subendotelio, desencadenándose una serie de reacciones que culminan con la formación del tapón hemostático primario o tapón plaquetario. estas reacciones se conocen como hemostasia primaria (adhesión de las plaquetas al subendotelio y agregación entre sí). las acciones básicas que desarrollan las plaquetas en la hemostasia primaria son: • adhesión: al subendotelio a través de la gpib/ix; actúa el factor vonwillebrand como puente (figura 4). pga 2 pgb 2 pgc 2 pgd 2 pge 2 pgf 2 pgg 2 pgh 2 fosfolípidos de membrana ácido araquidónico fosfolipasa a 2 ciclooxigenasa prostaciclín sintetasa prostaciclina (pgi 2 ) célula endotelial inhibe agregación vasodilatación plaquetaria plaqueta tromboxano sintetasa tromboxano a 2 bomba ca 2 liberación figura 3. ruta de síntesis de tromboxano a 2 y prostaglandinas. 2830-pascual_libro1.qxd 13/10/11 15:03 página 130generalidades 131 • liberación del contenido granular : se producen una serie de cambios bioquímicos enca-minados a la liberación de los gránulos a través del tromboxano a 2 que activa la bomba de calcio, estimulando de esta manera el sistema contráctil con la consiguien-te expulsión del contenido de los gránulos (figura 3). • agregación: agregación entre las plaquetas, utilizando como puente el fibrinógeno y como nexo de unión la glicoproteína gpiib/iiia; el proceso es estimulado por el con-tenido de los gránulos (adp, serotonina, fvw), por componentes subendoteliales o del entorno plaquetario (paf) y otras sustancias, como la trombina o la adrenalina (figura 4). hemostasia secundaria. cascada de la coagulación con posterioridad se activa la cascada de la coagulación, cuyo fin es la formación de una malla de fibrina o tapón hemostático secundario que completa al tapón plaque-tario, lo que se conoce como hemostasia secundaria (formación del coágulo de fibri-na). la interpretación del proceso de coagulación publicada por macfarlane en 1964 citocinas adp activación fibrinógeno gpiib/iiia gpiib/iiia a1 rgd rgd gpiib/iiia rgd rgd a3 a1 a3 colágeno colágeno vi colágeno i-iii matriz extracelular plaqueta fvw cambio conformacional gpib-ix-v (gpibα) sustancias vasoconstrictoras a mayor velocidad de cizalladura mayor es el papel del fvw en la adhesión plaquetaria ca 2 figura 4. diagrama que ilustra el papel del factor de von willebrand (fvw) en la adhesión plaquetaria. altas velocidades de flujo inducen cambios conformacionales del fvw que permiten la interacción de su dominio a3 con el colágeno de la matriz. esto induce un cambio conformacional en su dominio a1, lo que permite que este interaccione con el receptor plaquetario de la glucoproteína (gp) ib-ix-v. esta interacción estimula la liberación del calcio, la posterior activación plaquetaría y el consiguiente cambio conformacional del receptor del fibrinógeno (gp ib/lla), que ya puede interaccionar con el fibrinógeno o el fvw para favorecer la interacción entre plaquetas (proceso de agragación plaquetaria). adp: adenosindifosfato; rgd: secuencias de aminoácidos arg-gly-asp. 2830-pascual_libro1.qxd 13/10/11 15:03 página 131terapia con antiagregantes y anticoagulantes 132 (“cascada de macfarlane”) ha sido de gran utilidad durante muchos años para enten-der el complejo problema de la formación del trombo. según macfarlane, habría dos vías (figura 5): • la extrínseca, formada por el factor tisular y el factor vii. • la intrínseca, en la que actúan los factores xii, xi, ix,viii y v. este modelo nos sirve para explicar las pruebas clínicas de coagulación más empleadas: tiempo de protrombina (vía extrínseca) y tiempo de tromboplastina parcial activado (vía intrínseca). durante las tres décadas siguientes han tenido lugar múltiples investigaciones para presen-tar una “nueva cascada” (figura 6), que ha sido aceptada internacionalmente, como demuestra el documento reciente de latask force de la sociedad europea de cardiología: se ha propuesto un modelo celular que destaca como proceso clave de la hemostasia in vivo la formación del complejo factor tisular-viia (ft-viia) y que explica algunas inconsis-tencias clínicas de la cascada de la coagulación. el factor tisular (tromboplastina) es un receptor transmembrana para el factor vii, siendo similar a los receptores de las citocinas. tras la formación del complejo ft-viia se genera factor xa, ixa y trombina en la superfi-cie de las células por tadoras de ft. la acumulación en la superficie de la plaqueta activada de los cofactores activados y su unión a los factores activados da lugar a trombina y a la polimerización ulterior de la fibrina. así, la hemostasia in vivo abarca dos procesos, ambos iniciados por el complejo ft-viia: en el primero se genera xa en la célula por tadora de ft xii xii a sistema intrínseco sistema extrínseco lesión tisular xi xi a ix ix a x x a protrombina trombina (ii a) fibrinógeno fibrina vii a vii figura 5. coagulación, vías intrínseca y extrínseca. 2830-pascual_libro1.qxd 13/10/11 15:03 página 132generalidades 133 y proporciona pequeñas cantidades de trombina a par tir de la protrombina, activa la pla-queta, libera el factor viii del factor von willebrand y activa el factor v en la superficie pla-quetaria. en el segundo se produce factor ixa que, al unirse con el viiia en la superficie de la plaqueta activada, cataliza la formación de xa y gran cantidad de trombina en la super-ficie plaquetaria (figura 7). las apor taciones a la cascada clásica son las siguientes: • el complejo formado por el factor tisular y el factor viia inicia la coagulación y par tici-pa en la activación del factor ix, por lo que las dos vías, intrínseca y extrínseca, van uni-das casi desde el inicio del proceso. • el nuevo modelo ocurre en tres fases de forma simultánea en distintas superficies celulares. • considera a las células como elementos esenciales en la formación del coágulo (modelo celular de la coagulación). figura 6. fases de la coagulación según la nueva cascada. a: activado (los números romanos representan los factores de la coagulación); ca 2 : calcio. fla: fosfolípidos ácidos; ft: factor tisular. tomada de pérez-gomez f. la nueva cascada de la coagulación. 1. inicial ftviia ixa xia x ix ixa plaqueta activada v viii xi viiia viiia va xa ixa va fla protrombina protrombinasa protrombina trombina trombina trombina ca 2 fla fibrinógeno xii xi ix fibrina 2. amplificación 3. propagación 2830-pascual_libro1.qxd 13/10/11 15:03 página 133terapia con antiagregantes y anticoagulantes 134 sistema fibrinolítico se complementa el sistema; está formado por activadores e inhibidores encargados de disolver el coágulo una vez ha cumplido su objetivo. el correcto funcionamiento del sistema hemostático depende del adecuado balance entre las reacciones procoagulantes, por un lado, y las anticoagulantes y fibrinolíticas, por otro. cualquier anomalía que afecte a este sistema puede alterar dicho equilibrio y ocasionar estados de riesgo trombótico o hemorrágico (figura 8). el sistema de la fibrinólisis es una cascada enzimática que consta de una serie de activado-res e inhibidores que regulan la conversión del plasminógeno en plasmina. la generación de plasmina libre en la superficie del trombo conduce a la lisis de la fibrina, dando lugar a los productos de degradación de la fibrina (figura 9). la regulación del sistema de la fibrinólisis está mediada por interacciones moleculares específicas entre sus principales componentes y por la síntesis y posterior liberación a par-k xia xiia vii ix ixa xa va v x viiia viii ft pt viia xii xi ki pk ? vía intrínseca vía extrínseca plaqueta colágeno endotelio generación de trombina t figura 7. la nueva cascada de la coagulación presenta la formación de fibrina como resultado conjunto de dos procesos: coagulación (representado por la trombina) y actividad de la plaqueta, que mutuamente se complementan. tomada de a. lópez r. alteraciones de la coagulación en la sepsis. med intensiva 2005; 29(3):166-77. 2830-pascual_libro1.qxd 13/10/11 15:03 página 134generalidades 135 figura 8. esquema de los sistemas anticoagulantes naturales de la coagulación. tfpi: inhibidor de la vía del factor tisular; at: antitrombina; pc: proteína c; ps: proteína s; tm: trombomodulina. fibrinógeno fxiii fxiia h tm ps fl fl fva fxa fxia fxiia fviia fh tfpi at fibrina hmwk pk fviia fixa pc figura 9. esquema de la fibrinólisis. t-pa: activador tisular del plasminógeno; pai-1: inhibidor tipo 1 del t-pa; u-pa: urocinasa; pap: complejos plasmina-antiplasmina. fibrinógeno fibrina plasmina pap pai-i t-pa u-pa alfa-2-antiplasmina plasminógeno fl fl fixa fxia fviia fva fxa fxiii fiia fxiia fxiia fh hmwk pk fh 2830-pascual_libro1.qxd 13/10/11 15:03 página 135terapia con antiagregantes y anticoagulantes 136 tir de las células endoteliales de los activadores e inhibidores de los activadores del plas-minógeno. por tanto, un incremento de la actividad del sistema de la fibrinólisis favorece la aparición de trastornos hemorrágicos, mientras que el defecto de la actividad fibrinolítica puede predisponer a la trombosis. el potencial procoagulante de 1 ml de sangre es suficiente para coagular todo el sistema circulatorio si no fuera por la existencia de mecanismos anticoagulantes que, con un con-trol extremadamente fino, mantienen el equilibrio de la coagulación limitándola a nivel local donde se ha producido la lesión y no se propague. este sistema anticoagulante endógeno incluye: la antitrombina, el inhibidor de la vía del factor tisular (tfpi) y el sistema de la pro-teína c (pc). la antitrombina (at) tiene un peso molecular de 58.200 daltons, con 432 aminoácidos, es producida en el hígado y su concentración plasmática es de 112 a 140 mg/l, con una vida media de 2 a 3 días. es un regulador impor tante de la cascada de la coagulación en su fun-ción de serpina (inhibidor de las serinas proteasas) de la coagulación. la at es un cofactor de la heparina, actuando como un inhibidor fisiológico de la trombina (t) y factor xa. en menor medida inhibe los factores ixa, xia, xiia, calicreína y plasmina. su acción se multipli-ca por 1.000 en presencia de heparina. su activación fisiológica se produce por el heparán sulfato ligado a riuducán o sindecán en la superficie endotelial. el tfpi es producido por la célula endotelial y actúa formando un complejo cuaternario con el factor tisular y los factores viia y xa. su acción global es inhibir la acción activadora del factor viia en los factores ix y x. la pc se activa y se transforma en proteína c activada (pca) cuando la trombina se une al complejo trombomodulina endotelial; la pca en presencia de la proteína s (s) inhibe los cofactores va y viiia. ¿qué es un trombo?terapéutica antitrombótica se llama trombo a toda masa sólida o semisólida que se encuentra en el interior del sis-tema vascular (ar terial, venoso o en la microcirculación —microtrombo—).todo proce-so de trombosis tiene su origen en la alteración o rotura del endotelio vascular con sali-da, por una par te, del factor tisular, que inicia el proceso de la coagulación, y por otro, del colágeno y el factor de von willebrand, que inicia la adhesión y la activación de las plaquetas. el equilibrio homeostático entre factores trombóticos y hemorrágicos duran-te el tratamiento anticoagulante puede alterarse por una inhibición insuficiente de la coa-gulación (trombosis) o por la aparición de hemorragia debido a un excesivo tratamien-to antitrombótico. los fenómenos tromboembólicos pueden ser ar teriales o venosos. en su etiopatogenia, como hemos visto con anterioridad, intervienen: a) lesión del endotelio vascular (adhesión y agregación plaquetaria, activación de la coa-gulación), principal mecanismo en trombosis ar teriales. 2830-pascual_libro1.qxd 13/10/11 15:03 página 136generalidades 137 b) estasis del flujo sanguíneo (facilita el depósito de plaquetas, el aumento y activación local de factores coagulantes), mecanismo más impor tante en las trombosis venosas. c) alteración de los componentes hemostáticos plasmáticos. los antitrombóticos, que incluyen productos antiplaquetarios, antiacoagulantes y antifibri-nolíticos, se utilizan para evitar trastornos trombóticos, evitar o minimizar sus complicacio-nes y restaurar la permeabilidad vascular, para impedir la pérdida de la funcionalidad de teji-dos, extremidades y órganos y… la vida. del fenómeno patológico subyacente a la trom-bosis en los diferentes lechos vasculares dependerá el tipo de agente terapeútico seleccio-nado: • los fármacos que inhiben la agregación y la activación plaquetaria son utilizados de manera principal en las ar teriopatías. • los que inhiben la generación de trombina y de fibrina par ticipan de modo decisivo en el tratamiento de las venopatías. la medicación antitrombótica puede emplearse para: • evitar que la trombosis se produzca ante determinadas situaciones de riesgo: profila-xis primaria. • evitar que se produzcan recidivas tras un primer episodio trombótico: profilaxis secun-daria. • para destruir el trombo ya formado: fines terapéuticos. la terapia antitrombótica incluye tres grandes grupos: anticoagulantes: se utilizan para evitar y tratar las trombosis en pacientes médicos y quirúrgicos: • potenciadores de la antitrombina (heparina): – clásica o no fraccionada (se administra vía i.v.). – de bajo peso molecular (hbpm; de administración subcutánea s.c.). – pentasacáridos (fondaparinux s.c.). – rivaroxabán (anti-x, oral). • inhibidores de la vitamina k: – dicumarínicos (acenocumarol; v.o.). – warfarina (v.o.). • inhibidores directos de la trombina: – hirudina (i.v.), lepirudina, bivalirudina. – otros: argatrobán (i.v.), dagabatrán, ximelagatrán. 2830-pascual_libro1.qxd 13/10/11 15:03 página 137terapia con antiagregantes y anticoagulantes 138 antiagregantes plaquetarios: • inhibidores de la ciclooxigenasa: – ácido acetilsalicílico. – trifusal. – ditazol. • inhibidores de la fosfodiesterasa: – dipiridamol. – cilostazol. – htb (ácido hidroxitrifluorometilbenzoico). • antagonistas del receptor del adp –tienopiridinas: – ticlopidina. – clopidogrel. – prasugrel. – ticagrelor. – cangrelor. – elinogrel. • antagonistas de la gpiib/iiia: – abciximab. – eptifibátida. – tirofiban. – xemilofiban. – orbofiban. – lotrafiban. • análogos de inhibidores naturales de la agregación: – epoprosterol. – iloprost. • inhibidores de la enzima tromboxano-sintetasa y receptores tromboxano: – picotamida. – tidogrel. 2830-pascual_libro1.qxd 13/10/11 15:03 página 138generalidades 139 fibrinolíticos otrombolíticos: • activador del plasminógeno de tipo tisualar r tpa. • estreptocinasa. • activador de plasminógeno tipo urocinasa. los anticoagulantes y los antiagregantes se emplean en la profilaxis de la trombosis o para prevenir su diseminación. los fibrinolíticos se utilizan para destruir trombos ya formados de manera reciente. los factores de riesgo de enfermedad tromboembólica venosa (etv) pueden ser (tabla 7 página 161): • primarios: – déficit de antitrombina iii. – déficits de proteínas c y s. – displasminogenemias. – disfibrinogenemias. • secundarios: – cirugía. – inmovilización. – infar to agudo de miocardio (iam). – accidente cerebrovascular (acv). – aco. – embarazo y puerperio. – neoplasias, quimioterapia. – obesidad. – insuficiencia venosa. – edad avanzada. – síndromes de hiperviscosidad. – síndromes mieloproliferativos crónicos. 2830-pascual_libro1.qxd 13/10/11 15:03 página 1392830-pascual_libro1.qxd 13/10/11 15:03 página 140anticoagulantes y antiagregantes anticoagulantes introducción las vías de la coagulación forman uno de los ejes centrales en la formación de trombos tanto ar teriales como venosos. por este motivo, en los últimos 50 años los anticoagulantes han salvado tantas vidas y extremidades. en la actualidad, millones de pacientes en todo el mundo utilizan anticoagulantes para la prevención o el tratamiento de una gran variedad de problemas cardiovasculares. el avance de la medicina en general y de la farmacología en par ticular ha permitido la aparición de nuevos anticoagulantes. recientemente numerosas revistas médicas de impacto se hacen eco de los nuevos anticoagulantes orales. el hecho de ser activos por vía oral, los hace enormemente atractivos tanto en determinados pro-cesos agudos como crónicos (tabla 1). recuerdo histórico la historia de la heparina está llena de anécdotas. en el año 1918, jay mclean, estudiante de medicina en la universidad de baltimore, la descubre. su maestro, el profesor de farmacologíawilliam henry howell (1918), fue quien la estudió y describió. se denominó heparina por su abundancia en el hígado. charles best (toronto, 1929), schmitz y fischer administración oral, una vez al día efectividad y eficacia en reducir los eventos tromboembólicos farmacocinética y farmacodinámica predecibles bajo porcentaje de eventos hemorrágicos no necesidad de monitorización rutinaria (coagulación o recuento de plaquetas) amplia ventana terapéutica dosis fija, no necesidad de ajustes escasa interacción con la comida u otros fármacos efecto rápido efecto reversible inmediato. existencia de antídoto bajo coste. eficiencia modificada de bounameaux. tabla 1. características del anticoagulante ideal. 141 2830-pascual_libro1.qxd 13/10/11 15:03 página 141terapia con antiagregantes y anticoagulantes 142 (copenhague, 1933) y jorpes (estocolmo, 1935) fueron los responsables de su purificación y caracterización. gordon murray (1937) fue el primero que realizó estudios experimen-tales. jorpes animó al cirujano crafoord (1939) para utilizar heparina en humanos. al mismo tiempo, brinkhous et al., en 1939, descubren que la actividad anticoagulante de la heparina precisa para su actuación de un cofactor plasmático. ese cofactor era la antitrom-bina iii (abildgaard, 1968). en 1959, sevitt y gallager usaron heparina de forma profilácti-ca en pacientes con fractura de cadera, y en 1960 sharnoff inicia la pauta de inyectar hepa-rina subcutánea 2 horas antes de la operación. años más tarde, kakkar (1975) demuestra la efectividad de la heparina no fraccionada (hnf) a bajas dosis. los anticoagulantes orales (aco), también llamados antivitaminas k, fueron descubier tos en 1920, cuando un grupo de granjeros del medioeste nor teamericano y de canadá (alber ta) observaron que el ganado vacuno moría a consecuencia de una enfermedad hemorrágica cuya causa estaba en el heno de trébol dulce del que se alimentaban. posteriormente, tras aislarse el principio responsable de las hemorragias (dicumarol) por link y schoeffel en 1948, la búsqueda de un raticida permitió la síntesis de la warfarina, y fue aprobada para uso médico en 1954; en la actualidad son utilizados en el tratamiento de las trombosis por su marcada acción anticoagulante. la aparición de las heparinas de bajo peso molecular (hbpm) en la década de 1980 revo-lucionó tanto la profilaxis como el tratamiento de numerosas entidades clínicas. se emprendió el aislamiento de un medicamento que tuviera las mismas propiedades anti-trombóticas y una actividad anticoagulante más reducida. en 1985 se lanza la primera hbpm (nadroparina). en 1987 se comercializó la enoxaparina, cuya numerosa investigación clínica hace de esta el estándar del grupo. posteriormente han aparecido nuevas hbpm (bemiparina, dalteparina, tinzaparina, etc.). las hbpm se empleaban de forma rutinaria en europa y ee uu, desde 1990 y 1995, respectivamente. en 1981 surge el pentasacárido (jean choay), que representa la más pequeña porción de la heparina con actividad anti-xa. posteriormente colaboradores de choay desarrollarán numerosas investigaciones (producción sintética en 1983 —fondaparinux—; caracteriza-ción y búsqueda de análogos en 1995…) (figura 1). ¿qué son los anticoagulantes orales? inhibidores de la vitamina k son fármacos derivados de la cumarina, con una estructura similar a la vitamina k. fármacos anticoagulantes orales existen varias razones por las que los clínicos necesitamos tener un conocimiento preciso de las principales características de los aco: • por ser fármacos ampliamente utilizados (más de 18.000.000 de americanos reciben tratamiento con estos agentes en la actualidad). • porque su dosificación incorrecta conlleva consecuencias que pueden ser graves para el paciente, en par te por el estrecho margen terapéutico; variaciones bruscas pueden provocar hemorragia o facilitar trombosis. 2830-pascual_libro1.qxd 13/10/11 15:03 página 142anticoagulantes y antiagregantes 143 • por ser fármacos complejos desde el punto de vista farmacocinético, con un tiempo de latencia prolongado desde la administración hasta conseguir el máximo efecto. • por presentar múltiples interacciones con otros fármacos, lo que obliga a ajustes fre-cuentes de la dosis. figura 1. historia de los anticoagulantes. heparina fraccionada: antitrombina dependiente inhibición del factor xa iia antagonistas de la vitamina k: efectos indirectos sobre la síntesis de múltiples factores de coagulación heparinas de bajo peso molecular: antitrombina dependiente, inhibición de fxa fiia inhibidores directos fiia inhibidores indirectos fxa inhibidores directos fiia inhibidores directos fxa parenteral 1930 parenteral 1980 parenteral 1990 parenteral 2000 oral 1940 oral oral 2008 modificada de alban. 2830-pascual_libro1.qxd 13/10/11 15:03 página 143terapia con antiagregantes y anticoagulantes 144 existen dos grandes grupos de aco: 1. derivados de la 4-hidroxicumarina: dicumarol, fenprocumona, acenocumarol, warfari-na sódica. 2. derivados de la 1,3 indandiona: fenindiona, difenadiona y anisindiona; no se emplean en la práctica clínica. los más utilizados: • acenocumarol, sintrom (1 y 4 mg), más utilizados en españa y resto de europa. • warfarina, aldocumar (1, 3, 5 y 10 mg), utilizados en países anglosajones (estados unidos y gran bretaña), con él se han realizado la mayoría de los estudios y ensayos clínicos. mecanismo de acción (figura 2) impiden la transformación en el hígado de vitamina k inactiva (epóxido) en vitamina k acti-va (hidroquinona), cofactor necesario para el paso de ácido carboxiglutámico a ácido gam-macarboxiglutámico, que es esencial para la activación de algunos factores de la coagula-ción: ii,vii, ix y x (factores vitamina k dependientes) y las proteínas anticoagulantes c y s. la vitamina k es una vitamina liposoluble que se encuentra en verduras (vitamina k 1 o fitonadiona) y es también sintetizada por la flora saprofita intestinal (vitamina k 2 o meta-figura 2. mecanismos de acción de los fármacos anticoagulantes. fármacos anticoagulantes mecanismo de acción ác. glutámico residuo carboxilasa reductasas (2) (1) sensible a los cumarínicos. (2) relativamente resistente. vitamina kh2 hidroquinona (activa) hirs j, et al. chest 2001; 119:88-218. residuo ácido carboxiglutámico epóxido-reductasa (1) vitamina ko epóxido (inactiva) vitamina k1 quinona cumarínicos 2830-pascual_libro1.qxd 13/10/11 15:03 página 144anticoagulantes y antiagregantes 145 quinona). los preparados comerciales consisten en una mezcla racémica compuesta por dos enantómeros. el enantómero s se oxida en el hígado por el citocromo p450, sien-do excretado por vía biliar, mientras que el enantómero r es metaboilizado por una enzima diferente, en un alcohol inactivo, que se elimina por vía renal. ambos enantóme-ros interfieren en la γ-carboxilación de factores ii, vii, ix y x, inhibiendo de esta forma la producción de sustancias activas con acción coagulante.también inhiben otras sustan-cias anticoagulantes naturales de síntesis hepática, las proteínas c y s, por lo que al ini-cio del tratamiento podrían inducir una situación de hipercoagulabilidad en pacientes con déficits de dichas proteínas. tras la administración de aco, los niveles de factores de coagulación vitamina k depen-dientes van descendiendo en orden inverso a su vida media: • factor vii y proteína c: 6 horas. • factor ix: 24 horas. • factor x: 30-40 horas. • factor ii: 60-80 horas. el efecto de la warfarina es discretamente superior (hasta 72 horas para el factor ii). figura 3. dianas terapéuticas de los anticoagulantes utilizados en la práctica clínica. iniciación propagación actividad de trombina fibrinógeno (i) fibrina (ia) xiia, xia xa x x ixa viia viiia dotrecogina alfa proteína c rivaroxabán: xa apixabán: xa fondaparinux: xa atiii hnf: atiii xa iia hbpm: atiii xa iia dabigatrán: iia ximelagatrán: iia protrombina (ii) trombina (iia) va ft warfarina: ii, vii, ix, x etapa cascada de coagulación fármacos: mecanismo de acción hbpm: heparinas de bajo peso molecular; hnf: heparina no fraccionada. 2830-pascual_libro1.qxd 13/10/11 15:03 página 145terapia con antiagregantes y anticoagulantes 146 farmacocinética los aco se absorben completamente tras su administración oral, uniéndose preferente-mente a la albúmina plasmática. tras su absorción, muestran un pico máximo de acción a las 3 horas, con una vida media de 12-24 horas para el acenocumarol y de 36-48 para la warfarina. la biotransformación a metabolitos inactivos se realiza en el hígado y la elimina-ción es renal. pueden atravesar la barrera feto-placentaria, pero no son excretados por la leche materna. la gran variabilidad individual de respuesta al tratamiento con anticoagulantes orales es debido a diferencias en: • la absorción. • aclaramiento metabólico. vida media inicio de efecto acción terapéutica finalización efecto acenocumarol 3-6 horas 1-2 días 2-4 días 2-3 días warfarina 30-40 horas 1,5-3 días 4-6 días 3-5 días acenocumarol warfarina nombre comercial sintrom aldocumar y tedicumar presentación 1-4 mg 1-3-5-10 mg vía de administración oral oral (rara vez intravenosa) n.º de tomas al día una una dosis inicial (mg/día) durante 3 días ancianos-hepatopatías 1 2,5-3 jóvenes 2 5 dosis de mantenimiento (mg/día) 1-8 2-10 inr terapéutico 2-3 (mayoría ind.) 2-3 (mayoría ind.) 2,5-3,5 2,5-3,5 efecto 24-48 horas 36-72 horas duración 2 días 5 días riesgo de hemorragia menor mayor metabolización hepática hepática eliminación renal renal vida media (h) 3-11 31-51 inr: international normalized ratio. tabla 2. diferencias farmacológicas entre el acenocumarol y la warfarina. 2830-pascual_libro1.qxd 13/10/11 15:03 página 146anticoagulantes y antiagregantes 147 • respuesta hemostática a las concentraciones plasmáticas de estos medicamentos. • polimorfismo del citocromo p450. indicaciones las indicaciones del tratamiento anticoagulante oral se han ampliado en los últimos años. más pacientes de mayor edad se benefician de ellos dado el establecimiento de valores de antico-agulación eficaces, con mínimos riesgos iatrogénicos. la necesidad de iniciar un tratamiento anticoagulante viene determinada por la existencia de factores de riesgo en el paciente. contraindicaciones de anticoagulantes orales absolutas • procesos hemorrágicos activos: úlcera gástrica, neoplasia ulcerada, hematuria. • hemorragia intracraneal o traumatismo craneoencefálico (tce) reciente (mínimo 8-10 días). • aneurisma intracerebral. • tensión ar terial (ta) maligna de difícil control (tad 120). • alergia al medicamento. • gestación: durante el primer trimestre del embarazo y en el último mes. características • farmacocinéticas: – absorción completa – unión a proteínas: 99% a albúmina – metabolismo: citocromo p450 – vida media: acenocumarol: 24 horas warfarina: 36 horas • farmacodinámicas: – inhibición de los factores: ii, vii, ix, x • antagonista: vitamina k implicaciones clínicas • escasas interferencias • alterada por acción de fármacos y enfermedades intercurrentes • gran variabilidad, numerosas interacciones con fármacos que afectan el metabolismo del p450 • una dosis diaria adecuada • no se recomienda dosis de carga • la administración exógena de vitamina k revierte el efecto tabla 3. farmacología clínica de los anticoagulantes orales. 2830-pascual_libro1.qxd 13/10/11 15:03 página 147terapia con antiagregantes y anticoagulantes 148 relativas • falta de colaboración o escaso nivel mental. • imposibilidad de seguimiento adecuado. • apoyo social o familiar insuficiente. • alcoholismo. • síndrome de malabsorción intestinal. • historia de convulsiones no controladas. • síncopes recurrentes. • pericarditis con derrame. • embarazo. • historia clínica de úlcera gástrica reciente y recidivante. • enfermedad hepática severa. • cirugía reciente del sistema nervioso central (snc) u ocular. • coagulopatías. tabla 4. limitaciones de los antagonistas de la vitamina k. limitación lento inicio de acción cinética dinámica no predecible variaciones genéticas interacciones (fármacos y dietas) estrecho rango terapéutico múltiples controles (inr) teratogenicidad inr: razón internacional normalizada. modificada de bauer. consecuencia necesidad de solapamiento con heparina dosis variables frecuentes controles (inr) frecuentes controles (inr) costes contraindicado en el embarazo 2830-pascual_libro1.qxd 13/10/11 15:03 página 148anticoagulantes y antiagregantes 149 complicaciones del tratamiento anticoagulante hemorragias constituyen el efecto adverso más frecuente, sus causas pueden ser múltiples: • causas locales. • administración concomitante de inhibidores de la función plaquetar. • exceso de dosificación. • ingesta inadecuada del fármaco. • interacciones farmacológicas. las hemorragias fatales representan un 1-10% del total, siendo las más peligrosas las localizadas en el snc. la edad avanzada, hiper tensión ar terial (hta), anemia grave o insuficiencia hepática o renal constituyen los principales factores de riesgo de esta complicación. osteoporosis la vitamina k influye en la mineralización ósea a través de varias proteínas con residuos carboxiglutámicos. los aco pueden inducir osteoporosis al aumentar la actividad de los osteoclastos, lo que conlleva un descenso de la masa ósea, en especial en los antcoagula-dos de forma crónica. teratogenicidad la prevalencia de anomalías es del 6%. per tenecen según la food and drug administration (fda) al grupo d de categoría de fármacos para el empleo durante la gestación. producen alteraciones anatómicas en el feto, en vías respiratorias superiores y a nivel óseo (condro-displasia epifisaria). necrosis cutánea placas rojo-vinosas en extremidades, mamas y genitales que tienden a la ulceración. suelen aparecer entre el tercer y octavo día de inicio de tratamiento. se atribuye a trombosis en la microcirculación consecuencia del descenso de las proteínas antico-agulantes c y s. síndrome del dedo púrpura consiste en la aparición de manera brusca de áreas cianóticas, frías y dolorosas en los dedos de los pies. se asocia a la presencia de microémbolos de colesterol que se soltarían de la placa de ateroma tras la administración de aco. alopecia reacciones alérgicas 2830-pascual_libro1.qxd:2830-pascual_libro1 17/10/11 11:29 página 149terapia con antiagregantes y anticoagulantes 150 intolerancia gastrointestinal prurito, urticaria anticoagulantes orales en situaciones especiales mujer en edad fértil • ante la sospecha de un posible embarazo en una mujer en tratamiento con aco se debe realizar un test de gravidez, si resulta positivo o dudoso, se suspenderán y se ini-ciará la profilaxis antitrombótica con hbpm; el control se llevará a cabo midiendo los niveles de anti-xa. • no están contraindicados los anticonceptivos orales o cutáneos, así como el uso del diu; este último habrá de retirarse si se producen hemorragias. lactancia no está contraindicada, algunos autores no la aconsejan porque, aunque en poca cantidad, se eliminan por la leche, pudiendo originar un mayor déficit de factores dependientes de la vitamina k que ya de por sí presentan los lactantes, secundario a su inmadurez hepática. dieta y alcohol no hay alimentos prohibidos; se puede y se debe comer de todo, teniendo en cuenta las res-tricciones propias de la patología de base. si se inician dietas especiales, sobre todo vegetarianas, habrá de tenerse en cuenta, ya que influirá en la razón internacional normalizada (inr) y la dosis semanal de aco; se necesitarán controles más frecuentes al inicio de las mismas. al contrario, cuando se vayan a suspender también se deberán ajustar las dosis semanales. se aconseja no realizar cambios bruscos y mantenidos en la dieta habitual de los pacien-tes anticoagulados. el alcohol potencia el efecto de los aco; se puede tomar en escasa cantidad. el hábito alcohólico es una contraindicación para el inicio de este tratamiento. inyectables y vacunas la vía de elección para la administración de vacunas e inyectables en pacientes que reci-ben tratamiento con anticoagulantes orales es la subcutánea, se desaconseja la vía intra-muscular, debido a un posible aumento de riesgo de desarrollar hematomas musculares. respecto a la vacuna antigripal, los centros para el control y prevención de enfermedades (cdc) recomiendan la vía intramuscular en el músculo deltoides. anticoagulación oral y heparinas de bajo peso molecular se utilizan hbpm en pacientes con tratamiento anticoagulante oral en determinadas cir-cunstancias: • ante sangrados activos impor tantes, tras suspender los aco. 2830-pascual_libro1.qxd:2830-pascual_libro1 17/10/11 11:29 página 150anticoagulantes y antiagregantes 151 • en los inicios o reinicios del tratamiento, ante cualquier situación con riesgo trombó-tico como coadyuvante hasta alcanzar el inr deseado. • ante la aplicación de protocolos quirúrgicos: extracciones dentarias, infiltraciones, tras la suspensión de aco, para mantener la profilaxis antitrombótica. • ante la cer teza de embarazo en paciente anticoagulada con ao: durante el primer tri-mestre y/o todo el embarazo dependiendo del motivo del tratamiento (por tadora de válvulas mecánicas en las primeras 15 semanas y después de la semana 35). • en pacientes con alto riesgo trombótico cuando se detectan niveles de inr por deba-jo de mínimo deseado. • ante la necesidad de estudio de una trombofilia, siempre valorando el riesgo-benefi-cio y fuera de la fase aguda de un proceso trombótico. iniciación del tratamiento con aco son necesarias entre 1 y 2 semanas para conseguir una respuesta relativamente estable en un paciente con aco; se debe a la vida media larga del fármaco, al tiempo necesario para disminuir los factores procoagulantes y a la necesidad de establecer la dosis correcta de forma empírica. clásicamente se utilizaba como parámetro de control el tiempo de protrombina (nos valo-ra la vía extrínseca en la que par ticipa el f-vii, que es el de menor vida media y, por tanto, el más sensible al bloqueo de la vitamina k), el inconveniente era la gran variabilidad al uti-lizar reactivos de diversos laboratorios y de distinto origen (cerebro, pulmón, etc.). en la actualidad el resultado se expresa en forma de cociente normalizado internacional, inr (international normalized ratio); se obtiene dividiendo el tiempo de protrombina del paciente entre el tiempo de protrombina del plasma control. figura 4. problemas con la utilización del inr. escasa sensibilidad en pacientes con coagulopatías preexistentes tromboplastin as con isi 1,2 diferencias entre autoanalizadores cálculo incorrecto del inr al utilizar un control inadecuado interferencia con el anticoagulante lupico 2830-pascual_libro1.qxd 13/10/11 15:03 página 151terapia con antiagregantes y anticoagulantes 152 el resultado debe elevarse a una potencia llamada isi (índice de sensibilidad internacional) que compara las distintas tromboplastinas con una tromboplastina que se utiliza como control consensuado internacionalmente. cada preparado de tromboplastina tiene su pro-pio isi. el isi más sensible es el 1, que corresponde a la tromboplastina de referencia inter-nacional; se recomienda que los laboratorios trabajen con reactivos con isi 1,2. dosificación existen dos rangos terapéuticos cuando se utiliza el inr: • inr entre 2 y 3 para la mayoría de las indicaciones antitrombóticas. • inr entre 2,5 y 3,5 para por tadores de prótesis valvulares mecánicas, episodios trombó-ticos recurrentes y por tadores de anticuerpos antifosfolípido. dosis inicial no existen parámetros demográficos ni información clínica objetiva que pueda predecir en un paciente que es tratado por primera vez, cuándo se alcanzará el nivel óptimo de anti-coagulación. se sospecha que la dosis de choque frecuentemente administrada en el medio hospitalario no ofrece ninguna ventaja. no se disponen de datos en cuanto a la dosis ideal de acenocumarol, pero se ha sugerido que la dosis inicial de 2 mg sería la más adecuada para un paciente estándar de 70-80 kg (recomendación 2 a); con peso inferior a 50 kg o mayores de 80 años se recomienda una dosis de inicio de 1 mg/día. se aconseja que los pacientes tomen su medicación siempre a la misma hora, entre las 19:00 y las 20:00 horas, con el fin de que el descenso y el déficit de los factores de coagu-lación vitamina k dependientes sea estable y sin fluctuaciones, se encuentre alejado de las comidas optimizando la absorción y, además, nos permita modificar la dosis el mismo día si encontramos un inr fuera de rango. el primer control analítico se realizará a las 72 horas. dosis de mantenimiento tres son las principales decisiones que debemos adoptar en el manejo de aco en pacien-tes ambulatorios: 1. cuándo ajustar dosis: no existe consenso; algunos exper tos preconizan el cambio de dosis hasta conseguir dos inr en rango terapéutico, mientras que otros sugieren que se realice cuando los valores sean superiores o inferiores en 0,3 del rango considera-do terapéutico. 2. cuánto debe cambiarse la dosis: médicos con experiencia en aco suelen prescribir un cambio entre un 5 y un 20% de la dosis total semanal para corregir una alteración moderada del inr. otros autores utilizan fórmulas matemáticas (predicción bayesia-na) para alcanzar el nivel óptimo de anticoagulación (tabla 5). 3. frecuencia de monitorización del inr. dependerá del nivel de estabilidad terapéutica alcanzada en el curso del tiempo. no exis-ten características clínicas concretas que predigan cuándo se alcanzará dicho nivel; no 2830-pascual_libro1.qxd 13/10/11 15:03 página 152anticoagulantes y antiagregantes 153 • buscar siempre la causa del desajuste y tratarla • aumentar o disminuir la dosis semanal ( 5-20% de la dosis): – 1 mg de acenocumarol de 4 mg/semana – 0,5 mg de acenocumarol de 1 mg/semana • no abusar de la vitamina k. se recomiendan dosis bajas. recordar la refractariedad del paciente cuando se reinicie o reajuste el tratamiento anticoagulante • en pacientes con alto riesgo trombótico informarles de su mayor riesgo cuando el inr es 2 y precisan completar el tratamiento con hbpm para disminuir las complicaciones – inr 1,5: hbpm en dosis terapéuticas hasta alcanzar el rango – inr 1,5 y 1,9: hbpm en dosis intermedias hasta alcanzar el rango • en pacientes con riesgo hemorrágico, si aparece sangrado, se suspenderá el tratamiento anticoagulante oral, aunque estén en rango, y se pasará a hbpm en dosis terapéuticas o profilácticas según la indicación • inr 1,5: aumentar 1 mg de acenocumarol/semana. control a los 8 días (grado 1c) • inr 2: aumentar 1 mg acenocumarol/semana. control a los 15 días (grado 1c) • inr 3 y 5: disminuir 1 mg/semana. control a los 15-21 días (grado 1c) • inr 5 y 8: suspender el tratamiento anticoagulante oral durante 1 o 2 días: si no sangra, no administrar vitamina k. disminuir 1 mg acenocumarol/semana. control 6-8 días (grado 1c) si sangra, aplicar el protocolo para inr 8 • inr 8 sin sangrado: rango terapéutico inr 2-3: – suspender tao 1 o 2 días – disminuir 1 mg acenocumarol/semana – control en 7 días – pacientes con riesgo hemorrágico o 80 años: administrar 1-2 mg de vitamina k oral y aplicar pauta (grado 1b) rango terapéutico inr 2,5-3,5: – suspender tao un día – disminuir 1 mg acenocumarol – control a los 4-5 días • inr 8 con sangrado: valorar el tipo y la localización de la hemorragia: mayor y/o vital: – administrar 10 mg de vitamina k oral o endovenosa y derivación hospitalaria (grado 1c) menor y autolimitada: – administrar 1 mg de vitamina k oral – suspender tao 1 o 2 días según el riesgo trombótico del paciente – disminuir la dosis semanal – control a los 4-5 días tabla 5. normas generales. 2830-pascual_libro1.qxd 13/10/11 15:03 página 153terapia con antiagregantes y anticoagulantes 154 obstante, parece ser que la adherencia al tratamiento es menor entre sujetos jóvenes, varo-nes y de raza negra. durante las primeras 6-12 semanas de tratamiento anticoagulante son más frecuentes los episodios hemorrágicos, por lo que podría ser conveniente un control semanal durante este período; pero incluso en pacientes estables, el intervalo no debe exceder las 4-6 semanas. ante rangos de inr inferiores a 0,2 o superiores a 0,4 del deseado se deben investigar las posibles causas subyacentes: • error en la técnica. • falta de adhesión al tratamiento. • posibles procesos patológicos temporales intercurrentes (anexo i). • alteraciones en el régimen dietético (anexo ii). • administración de fármacos que interactúan con los anticoagulantes (anexo iii). no se recomiendan modificaciones superiores al 20% de la dosis total administrada. el tra-tamiento de mantenimiento se ve facilitado con la utilización de programas asistidos con ordenador ; varios de estos programas permiten predecir la dosis con alta fiabilidad para mantener el inr en rango terapéutico. en cualquier caso, la dosis diaria debe ser ajustada con los resultados del laboratorio para mantener el inr adecuado. una vez conseguida la estabilidad terapéutica, la monitorización puede realizarse a intervalos de 3-4 semanas durante el tiempo que dure el tratamiento. interacciones las propiedades farmacocinéticas y farmacodinámicas de los aco se alteran por : cambios en los niveles de vitamina k provocados por modificaciones de la dieta y de la absorción de la misma; cuadros de diarrea y síndromes de malabsorción; enfermedades hepáticas, que pueden potenciar o inhibir el efecto de estos fármacos; factores genéticos que influyen en la respuesta a los aco (p. ej.: presencia o ausencia de mutación del gen 2c9 del citocro-mo p450), y asociación con muchos fármacos, que pueden actuar como potenciadores e inhibidores cuando se administran conjuntamente con el tao. las interacciones farmacológicas pueden complicar cualquier tratamiento al incrementar o disminuir de forma nociva las acciones del fármaco, las interacciones pueden depender de cambios en la eliminación del medicamento o en la respuesta al mismo sin que cambien los niveles del producto medicamentoso. es importante incluir las interacciones en el diagnósti-co diferencial de cualquier respuesta inusitada durante la administración de un medicamento. la anamnesis farmacológica meticulosa debe incluir una revisión de los fármacos que reci-be y ha recibido la persona.también hay que averiguar el uso de agentes que no son seña-lados voluntariamente durante el interrogatorio, como productos que se obtienen sin receta (over-the-counter, otc), suplementos nutricionales y agentes tópicos, como las gotas para los ojos (anexos ii, iii, iv y v). 2830-pascual_libro1.qxd 13/10/11 15:03 página 154anticoagulantes y antiagregantes 155 anexo i indicaciones (grado de evidencia) rango del inr duración trombosis venosa profunda 2-3 3-6 meses trombosis venosa profunda de repetición 2,5-3,5 6-12 meses o indefinido tromboembolismo pulmonar: • esencial 2-3 6 meses • secundario a postoperatorio, postraumático 2-3 6 meses • recidivas de tep 2,5-3,5 indefinido valvulopatía mitral (grado 1a, 1d): • fa crónica o paroxística indefinido • aurícula 55 mm en eco 2-3 (salvo cambio • embolia sistémica previa en la situación clínica) prolapso de válvula mitral sí (grado 1a): • accidente isquémico transitorio a pesar del ácido acetilsalicílico (aas) • embolia sistémica 2-3 indefinido • fa crónica o paroxística • aurícula 55 mm en eco valvulopatía aór tica sí (grado 1c): • embolia sistémica previa 2-3 indefinido • fa crónica fibrilación auricular (grado 1a): • 65 años con fr • 65-75 años con fr • 75 años con fr 2-3 indefinido • fa (para cardioversión) fr (factores de riesgo): embolia previa, diabetes, hiper tensión ar terial, insuficiencia cardiaca congestiva, cardiopatía isquémica, hiper tiroidismo miocardiopatía dilatada: • con fracción de eyección (fe) 25% o icc 2-3 indefinido infar to agudo de miocardio anterior extenso sí (grado 1a): • trombo mural por eco 2-3 3 meses • fe 35% indefinido prótesis mitral mecánica (grado 1a) 2,5-3,5 indefinido otras prótesis mecánicas 2-3 indefinido bioprótesis valvular (grado 1c): • fa crónica y aurícula izquierda 55 mm 2-3 3 meses poscirugía • embolia previa 2-3 indefinido • trombo mural síndrome antifosfolípido: • sin factores de riesgo (grado 1a) 2-3 indefinido • con factores de riesgo o etv previa (grado 2c) 2,5-3,5 si embolia pese a aco con inr adecuado añadir aas y/o subir inr: 2,5-3,5 indefinido indicaciones de la anticoagulación oral. 2830-pascual_libro1.qxd 13/10/11 15:03 página 155terapia con antiagregantes y anticoagulantes 156 anexo ii anexo iii • reducen el efecto: – las dietas con vegetales crudos y frutas (con gran contenido en vitamina k) – el embarazo – síndrome nefrótico – hipotiroidismo – resistencia hereditaria a warfarina – los barbitúricos, carbamazepina, colestiramina, efavirenz, griseofulvina, penicilina, diuréticos, rifampicina, fenitoína, por motivos farmacodinámicos • aumentan el efecto: – senectud – la esteatorrea, malabsorción, malnutrición – la enfermedad hepatobiliar – insuficiencia cardiaca congestiva – fiebre – cáncer – hiper tiroidismo – el tratamiento con antibióticos de amplio espectro (provocan déficit de vitamina k) – múltiples fármacos: p. ej., paracetamol* * una impor tante revisión clasificó, según grados de evidencia, algunas drogas y alimentos, en categorías que permiten definir la probabilidad de inter-acción con la warfarina: nivel i, interacción altamente probable; nivel ii, probable; nivel iii, posible, y nivel iv, dudosa. en esta clasificación el paraceta-mol se ubicó en nivel ii (potencia el efecto anticoagulante), el alcohol (con enfermedad hepática) en el nivel i (potencia el efecto) y alimentos ricos en vitamina k en el nivel i (inhibición del efecto). circunstancias que modifican los niveles de aco. contenido de vitamina k por 100 g de alimento crudo col 729 té verde 712 nabo verde 650 espinacas 415 brócoli 175 lechuga 129 repollo 125 berro 80 contenido en vitamina k de algunos alimentos. continúa 2830-pascual_libro1.qxd 13/10/11 15:03 página 156anticoagulantes y antiagregantes 157 anexo iv espárragos 57 judías verdes 40 café 38 alimentos con alto conenido espinaca, coliflor, col rizada, coles de bruselas, té verde, alfalfa, hojas de castaño de en vitamina k indias, cilantro, amaranto, perejil, menta, brócoli, grelos, hojas de rábano, alcachofa, or tigas, piel de pepino, aguacate, endibia, algas marinas. alimentos con contenido guisantes, hojas verdes de lechuga, judías verdes, legumbres, espárragos, medio/moderado de vitamina k zanahoria, apio, piel de manzana y ciruela, aceite de soja, maíz, plátano, hígado y riñones, pistachos, tomate verde. medicinas alternativas potencian: ajo (grandes cantidades) o perlas de ajo, ginkgo biloba, salvia, papaya, matricaria, zumo de pomelo, aceite de lino o linaza. inhiben: ginseng, coenzima q10, té verde, hierba de san juan, soja. no alteran: jalea real, manzanilla, jengibre, valeriana. no hay datos sobre la homeopatía. otros – el estrés puede aumentar el inr. – en primavera y verano puede disminuir el inr, pero parece que es por los cambios dietéticos. contenido en vitamina k de algunos alimentos (continuación). potenciadores inhibidores sin interferencia ana l gés i cos y an t i i n f l ama t or i os • aas • paracetamol • tramadol • codeína • antiinflamatorios no esteroideos (aine) • diclofenaco • fenilbutazona • ibuprofeno • naproxeno • ketorolaco • dipirona (metamizol) • meloxicam an t i b i ó t i cos • cotrimoxazol • rifampizina • amoxicilina • eritromicina • dicloxacilina • ácido clavulánico • claritromicina • nafcilina • acitromicina • penicilina • josamicina • ampicilina • vancomicina • cefazolina • aminoglucósidos • aztreonam • fosfomicina • isoniacida • mebendazol listado de fármacos y sus interacciones. continúa 2830-pascual_libro1.qxd 13/10/11 15:03 página 157terapia con antiagregantes y anticoagulantes 158 potenciadores inhibidores sin interferencia • cloranfenicol • tetraciclinas • quinolonas (ácido nalidíxico, norfloxacino, ciprofloxacino, afloxacino) • metronidazol • ketoconazol an t i f úng i cos y an t i v i r a l es • miconazol • griseofulvina • fluconazol • ketoconazol • inhibidores de las proteasas (saquinavir, ritonavir) • interferón (alfa y beta) h i po l i pemi an t es • estatinas (lovastatina, fluvastatina, simvastatina) • colestiramina • pravastatina • fibratos • colestipol an t i d i abé t i cos • sunfonilureas • insulina • resto de antidiabéticos orales an t i go t osos • alopurinol • colchicina • sulfinpirazonas ca rd i o t ón i cos y d i ur é t i cos • ácido etacrínico • espironolactona • digoxina • clor talidona • tiacidas • bumetadina • furosemida an t i ar r í tmi cos , an t i h i per t ens i vos y vasod i l a t adores • amiodarona • atenolol • disopirimida • esmolol • propafenona • acebutolol • quinidina • diltiacem • propranolol • nifedipino • verapamilo • metildopa • prazosín • inhibid. de la enzima conversora de la angiotensina (ieca) an t i u l ce rosos • cimetidina • sucralfato • pantoprazol • omeprazol • famotidina • hidróxido de aluminio • algamato • magaldato listado de fármacos y sus interacciones (continuación). continúa 2830-pascual_libro1.qxd 13/10/11 15:03 página 158anticoagulantes y antiagregantes anexov potenciadores inhibidores sin interferencia ans i o l í t i cos y an t i depres i vos • hidrato de coral • barbitúricos • benzodiazepinas • inhibidores de la monoaminooxidasa (imao) • glutetimida • meprobamato • inhibidores de la captación de serotonina (ics): • antidrepresivos tricíclicos paroxetina, fluoxetina, ser tralina • mianserina an t i convu l s i van t es • ácido valproico •fenobarbital • fenitoína (puede ejercer dos • fenitoína • primidona funciones: se aconseja no • carbamazepina administrar y, en caso de necesidad, • fenitoína monitorizar el inr) o t r os • antineoplásicos: ciclofosfamida, metotrexato • vitamina k • ergotamina • vitamina e • levodopa • antihistamínicos • lactulosa listado de fármacos y sus interacciones (continuación). planta medicinal usos efectos farmacológicos interacción hipérico antidepresivo constipación, fotodermatitis, disminuye inr hypericum perforatum ansiolítico mareo, boca seca, alteraciones del sueño, náuseas, vómitos, vér tigos angélica efectos estrogénicos, trastornos ginecológicos y incrementa inr angelica sinensis antiinflamatorios, vasorrelajantes circulatorios ajo hipolipemiante, antiagregante, prolonga el tiempo de sangrado, incrementa inr allium sativum antihiper tensivo, antiplaquetario, inhibe la agregación plaquetaria antiparasitario, antioxidante, antitrombótico alga parda antibacteriano, antifúngico, anticoagulante, múltiples efectos tóxicos por su contenido incrementa inr fucus vesiculosus antioxidante, anticanceroso, hipoglucemiante, de yodo, metales pesados (contaminación), actividad tiroidea, pérdida de peso nefrotoxicidad por alto contenido de arsénico danshen utilizada para los desórdenes circulatorios. hemorragias incrementa inr inhibición de agregación plaquetaria ginseng efectos inmunomoduladores, antiinflamatorios, insomnio, cefalalgia, hta, taquicardia, incrementa inr panax ginseng antitumorales hipoglucemiantes, energético, epistaxis, sangrado prolongado, hemorragia combate el envejecimiento, antioxidante intermenstrual, diarrea matutina, temblores, compor tamiento maníaco, hipoglucemia hierbas medicinales. 159 continúa 2830-pascual_libro1.qxd 13/10/11 15:03 página 159terapia con antiagregantes y anticoagulantes enfermedad tromboembólica (ete) introducción la enfermedad tromboembólica venosa (etv) produce en los países desarrollados una mor talidad mayor que las neoplasias y producen secuelas e invalideces que provocan un gran consumo de recursos sociosanitarios (tabla 6). las etv, clínicamente, en muchas ocasiones pueden ser silentes y localizarse en venas profundas (trombosis venosas profundas,tvp) de territorios proximales o distales, o en venas superficiales (trom-boflebitis superficiales), y en ocasiones provocar una en-fermedad muy grave, como tromboembolismo pulmonar (tep). planta medicinal usos efectos farmacológicos interacción ginkgo estimulante circulatorio, vasodilatador periférico. disfunción plaquetaria, hemorragia incrementa inr ginko biloba inhibidor del factor plaquetario alzheimer, cerebral, hiper tensión, cefaleas, vér tigos disfunción eréctil, antioxidante, claudicación intermitente, tinnitus jengibre antiemético prolongación del sangrado, abor tos, incrementa inr zingiber officinale antiespasmódico incremento de las secreciones biliares manzanilla antimigrañosa, sedante incrementa el sangrado, síndrome incrementa inr matricaria chamomilla de intestino irritable, irritación de la piel y mucosas kava-kava ansiolítico dermopatía, decoloración de piel, uñas incrementa inr piper methisticum y pelo, problemas gastrointestinales y hepáticos, efectos sedantes papaya incrementa inr carica papaya sauce blanco incrementa inr salicis cortex cambronera efectos tónicos en diferente órganos incrementa inr lycium barbarum palmito salvaje efectos antiandrogénicos y antiinflamatorios. incrementa inr serenoa repens utilizada para la hiperplasia benigna de próstata hierbas medicinales (continuación). 160 coronariopatías 400.000- 600.000 embolismo pulmonar 200.000 accidentes de tráfico 42.815 cáncer de pulmón 40.200 sida 14.478 anderson fa, spencer fa. risk factors for venous thromboembolism. circulation. 2003; 107(23 suppl. 1):i9-16 . tabla 6. causas de muerte en ee uu. 2830-pascual_libro1.qxd 13/10/11 15:03 página 160anticoagulantes y antiagregantes 161 factores de riesgo de ete factores de riesgo (fr) son las condiciones, congénitas o adquiridas, que se asocian a un aumento de incidencia de una enfermedad (tablas 7 y 8). tabla 7. fr mayores. predisponentes crónicos genéticos: – trombofilias adquiridos: – edad – obesidad – cáncer (quimioterapia) – plejía ee.ii. – tratamiento estrógenos – embarazo/puerperio – enfermedad médica mayor mixtos: – etv previa – hiperhomocisteinemia – niveles altos de viii, ix, xi ho wk, hankey gj, lee ch. et al., med j aust. 2005; 182:476-81. desencadenantes agudos – hospitalización – cirugía – traumatismo o fractura de ee.ii. o pelvis – inmovilización – comienzo reciente – tratamiento estrogénico (3 primeras semanas) – viajes de largo recorrido – mecanismo intravascular (catéter iv) tabla 8. factores de riesgo para la enfermedad tromboembólica venosa. generales edad inmovilización 3 días etev previa tratamiento estrogénico (anticonceptivos, ths) embarazo/puerperio viajes prolongados tabaquismo obesidad varices asociados a cirugía y traumas cirugía general mayor cirugía de fracturas fracturas marcapasos catéter central venoso esfuerzo muscular violento genéticos (trombofilias) mutación 20210a protrombina factor v leiden asociados a condiciones médicas lesiones neurológicas (plejía en mmii) neoplasias tratamiento del cáncer (hormonal, quimioterapia, radioterapia) epoc descompensada síndrome nefrótico infección gave. sepsis infar to agudo de miocardio insuficiencia cardiaca enfermedad inflamatoria intestinal continúa 2830-pascual_libro1.qxd 13/10/11 15:03 página 161terapia con antiagregantes y anticoagulantes 162 las trombofilias hereditarias son defectos cuantitativos o estructurales de los componen-tes del sistema hemostático. las más frecuentes son la presencia del factorv leiden (muta-ción estructural del factor v al cambiar un aminoácido), con una prevalencia en población general española del 3 y del 10% en pacientes con tvp, y la mutación g20210a de la pro-trombina, con una prevalencia en población general española del 3,5 y del 5-18% en pacientes con etv. heparina la heparina, descubier ta en 1916 por mclean de extractos de hígado de perro. en 1918, howell demostró la acción anticoagulante in vivo, denominándola heparina por su origen hepático. en 1936, best logró la purificación de la heparina. clasificación heparina no fraccionada (hnf). heparina de bajo peso molecular (hbpm). heparina no fraccionada (hnf) la heparina no fraccionada es una mezcla de disacáridos que se obtienen del pulmón o de la mucosa intestinal de animales. su peso molecular puede oscilar entre 4.000 y 40.000 daltons. su acción es potenciar hasta 1.000 veces el efecto de la antitrombina iii, que inhi-be los factores iia (trombina), xa, xia y xiia. la forma más habitual de uso es en dosis fijas de 5.000 ui (subcutánea) de heparina cál-cica cada 8 horas, si el riesgo es elevado, y cada 12 horas, si el riesgo es moderado. tabla 8. factores de riesgo para la enfermedad tromboembólica venosa (continuación). generales tromboflebitis superficial mal estado general at: antitrombina, epoc: enfermedad pulmonar obstructiva crónica, etev: enfermedad tromboembólica venosa, mmii: miembros inferiores, pc: proteína c, ps: proteína s, safl: síndrome antifosfolípido, ths: tratamiento hormonal sustitutivo. tomado de carrasco carrasco je, polo garcía j, díaz sánchez s. prevención de la enfermedad tromboembólica venosa en pacientes ambulatorios con patología médica. semergen 2010; 36:150-62. asociados a cirugía y traumas safl primario déficit at, pc, ps disfribrinogenemias hiperhomocisteinemia déficit plasminógeno aumento factores viii, ix asociados a condiciones médicas safl adquirido insuficiencia renal crónica mieloma hemoglobinuria paroxística tratamiento antipsicótico quemaduras 2830-pascual_libro1.qxd 13/10/11 15:03 página 162anticoagulantes y antiagregantes 163 el uso de heparina en bajas dosis puede tener las siguientes reacciones adversas: • trombocitopenias y hemorragias. • aumento de las transaminasas. • osteoporosis en tratamientos prolongados. está contraindicada en cirugía cerebral y ocular, y no debe utilizarse cuando el paciente tiene un riesgo alto de hemorragia: hemofilia, trastornos plaquetarios, hemorragia activa grave, hemorragias cerebrales, etc. heparina de bajo peso molecular (hbpm) las hbpm se obtienen a par tir de la hnf, en forma de fragmentos que presentan un peso molecular entre 2 y 9 kda frente al valor medio de 15 kda de la hnf (figura 5). las principales características de las hbpm son: • vida media 2 a 4 veces mayor que la de la hnf. • efecto predecible, con escasa variabilidad individual. figura 5. heparinas de bajo peso molecular. tomado de polo garcía j, martí canales jc, carrasco carrasco e, sorroche baldomero j, barquilla garcía a. manejo de la anticoagulación en atención primaria. profármaco 2, barcelona 2007. o o o o ch ho ho oh nh r oco – – o 3 soh 2 c ch 2 oso 3 ch 2 oso 3 so 3 o o – o 3 so so 3 nh nh – ooc oso 3 o o o heparinasa oh 2830-pascual_libro1.qxd 13/10/11 15:03 página 163terapia con antiagregantes y anticoagulantes 164 • permite su administración por vía subcutánea, cada 24 horas en profilaxis y cada 12 o 24 horas en tratamientos. • generalmente no se necesita control analítico, excepto en pacientes con insuficiencia renal impor tante (aclaramiento de creatinina 20 ml/min), o en pacientes con peso 40 o 110 kg. • las hbpm no alteran la pruebas básicas de la coagulación, como son la actividad de protrombina o el tiempo parcial de tromboplastina activada (ttpa), por lo que para el control del paciente se debe utilizar la valoración mediante técnica cromogénica de la actividad anti-xa, que debe mantenerse entre 0,5-1,0 ui anti-xa/ml; se valora determinando la actividad anti-xa a las 4 horas de ser administrada. reacciones adversas de las hbpm: • hemorragias y trombocitopenia. • alteraciones alérgicas: prurito, ur ticaria, asma, rinitis, fiebre, reacción anafilactoide. • reacciones en el lugar de aplicación: eritema, equimosis, hematoma, necrosis cutánea o subcutánea. • osteoporosis y fragilidad ósea con dosis altas y prolongadas. mecanismo de acción de las heparinas (figuras 6 y 6a) figura 6. mecanismo de acción de las heparinas i. tomado de polo garcía j, martí canales jc, carrasco carrasco e, sorroche baldomero j, barquilla garcía a. manejo de la anticoagulación en atención primaria. profármaco 2, barcelona 2007. a hnf atiii iia b hnf atiii c pentasacárido esencial xa hbpm atiii xa 2830-pascual_libro1.qxd 13/10/11 15:03 página 164anticoagulantes y antiagregantes 165 a: esquema de la acción anticoagulante del complejo athnf inhibiendo a la trombi-na (f-iia) mediante la formación de un complejo ternario. b: esquema de la acción antitrombótica del complejo athnf inhibiendo el factor xa para lo que no necesita formar un complejo ternario. c: esquema representativo de la acción del pentasacárido esencial para la formación del complejo antitrombina (at) y heparina (hbpm). figura 6a. mecanismo de acción de las heparinas ii. ft: factor tisular. tomado de carrasco carrasco je, polo garcía j, díaz sánchez s. prevención de la enfermedad tromboembólica venosa en pacientes ambulatorios con patología médica semergen. 2010; 36:150-62. xii x xa va protrombina ft-viia xiii fibrinógeno fibrina xi ix viii trombina antitrombina heparina 2830-pascual_libro1.qxd 13/10/11 15:03 página 165terapia con antiagregantes y anticoagulantes 166 indicaciones en los grupos de pacientes con factores de riesgo (tablas 7 y 8), la prevención de la etv, ya sea mediante medidas farmacológicas o físicas (tabla 11), es la mejor estrategia. la pro-filaxis de etv se aplica cuando los beneficios superan a los riesgos. las decisiones de pres-cripción de profilaxis se toman combinando los conocimientos apor tados por la bibliogra-fía (tabla 12), el conocimiento específico de los factores de riesgo de etv en cada pacien-te, la posibilidad de consecuencias adversas de la profilaxis y la disponibilidad de las opcio-nes en cada centro sanitario. hnf hbpm peso molecular 12.000-15.000 daltons 6.500 daltons interacción con plaquetas sí baja catabolismo mixto aclaramiento renal vida media impredecible predecible (dosis dependiente) 2 a 4 horas (subcutánea) 1 a 2 horas máxima actividad a las 4 horas biodisponibilidad subcutánea 15 al 30% 87 al 96% necesidad de monitorización siempre casi nunca (sólo recuento de plaquetas) sencillez del método de monitorización sencillo (aptt) y rápido dificultoso (anti-xa) y no disponible de inmediato neutralización del efecto probado y monitorizable poco probado y no en emergencias monitorizable en emergencias tabla 9. diferencias entre la hnf y la hbpm. enoxaparina dalteparina tinzaparina nadroparina bemiparina relacion anti-xa/anti-iia 3,3-5,3:1 1,9-3,2:1 1,5-2,5:1 2,5-4:1 8:1 peso molecular 4.500 6.000 6.500 4.300 3.600 vida media 2,7 horas 2,1 horas 1,5 horas 2,5 horas 5,3 horas biodisponibilidad sc. 91% 87% 90% - 96% pico de actividad anti-xa 3-5 horas 3-4 horas 4-6 horas 3,5 horas 2-3 horas datos obtenidos de la monografía médica. sc.: subcutánea. tabla 10. características de las diferentes hbpm. 2830-pascual_libro1.qxd 13/10/11 15:03 página 166anticoagulantes y antiagregantes 167 para la profilaxis de ete existen guías elaboradas por sociedades científicas, diferenciando entre el llamado paciente sometido a intervención quirúrgica o el paciente con patología médica (tablas 13 y 14). métodos farmacológicos heparinas de bajo peso molecular: bemiparina, dalteparina heparina no fraccionada antivitaminas k: acenocumarol, warfarina inhibidores directos del factor xa métodos no farmacológicos compresión neumática intermitente medias de compresión gradual bomba pedia venosa tabla 11. métodos profilácticos disponibles de etv. grado de recomendación* impacto beneficio/riesgo evidencia metodológica 1a claro estudios randomizados, sin limitaciones 1b claro estudios randomizados, con limitaciones impor tantes 1c claro los resultados pueden extrapolarse inequívocamente a par tir de estudios randomizados u observacionales 1c claro estudios observacionales 2a incier to estudios randomizados, sin limitaciones 2b incier to estudios randomizados, con limitaciones impor tantes 2c incier to estudios observacionales tabla 12. grados de recomendación según los estudios. * la claridad del beneficio/riesgo determinará la potencia de la recomendación. si la magnitud del efecto es indudable, el grado de recomendación es 1; si la cer teza y el impacto relativo son menores, el grado de recomendación es 2. modificada de gullaat g 3 . 2830-pascual_libro1.qxd 13/10/11 15:03 página 167terapia con antiagregantes y anticoagulantes tabla 13. guía de valoración del riesgo en paciente quirúrgico. situaciones clínicas frecuencia de accidentes tromboembólicos: tvp proximal ep sintomática ep mor tal pautas profilácticas recomendadas etev: enfermedad tromboembólica venosa, ep: embolia pulmonar, hbpm: heparina de bajo peso molecular, tvo: trombosis venosa profunda. ªvariable según productos. tomado de nicolaides et al 4 . nicolaides an, breddin hk, fareed j, goldhaber s, haas s, hull r, et al. prevention of venous thromboembolism. international consensus statement. guidelines compiled in accordance with the scientific evidence. int angiol. 2001; 20:1-37. riesgo muy alto cirugía mayor en pacientes 40 años con etev previa o neoplasia o trombofilia ar troplastia de cadera o rodilla fractura de cadera traumatismo grave lesión medular espinal 10-20% 4-10 % 0,2-5% hbpm a dosis profiláctica alta: 3.500 a 5.000 u anti-xa/díaª riesgo alto cirugía mayor en pacientes 40 años o con otros factores de riesgo, o cirugía no mayor en pacientes 60 años o con otros factores de riesgo 4-8% 2-4% 0,4-1,0% hbpm a dosis profiláctica estándar: 2.000-3.500 u anti-xa/díaª riesgo moderado procedimientos menores en pacientes con factores de riesgo cirugía no mayor en pacientes de 40-60 años sin otros factores de riesgo cirugía mayor en 40 años sin factores de riesgo 2-4% 1-2% 0,1-0,4% hbpm a dosis profiláctica estándar: 2.000-3.500 u anti-xa/díaª riesgo bajo procedimientos menores en pacientes 40 años sin factores de riesgo 0,4% 0,2% 0,002% deambulación temprana sin otras medidas específicas de profilaxis tabla 14. guía de estratificación del riesgo de ete en patología médica. ponderación ajustada procesos precipitantes procesos asociados fármacos 1 embarazo/puerperio* viajes en avión 6 horas dm hiperhomocisteinemia infección por vih parálisis de mm ii tvs previa ach, ths. antidepresivos antipsicóticos inhibidores aromatasa tamoxilfeno, raloxileno 2 ell activa infección aguda grave ic clase iii neoplasia s. nefrótico trombofilia tvp previa vasculitis (bechawegener) quimioterapia 3 acva (parálisis mmi) epoc (descompesación) iam, ic clase iv mieloma con ot traumatismo mmi (sin cx) guía pretemed 2007 ra procesos precipitantes otras circunstancias de riesgo aplicar sólo si al menos un proceso gris o un proceso asociado con peso 2 continúa 168 2830-pascual_libro1.qxd 13/10/11 15:03 página 168anticoagulantes y antiagregantes tabla 14. guía de estratificación del riesgo de ete en patología médica (continuación). ponderación ajustada otros riesgo ajustado recomendación 1-3 considerar uso de medicinas ficticias 4 se sugiere hbpm 4 se recomenda hbpm ach: anticonceptivos hormonales; acva: accidente cerebrovascular agudo; dm: diabetes mellitus; eii: enfermedad inflamatoria intestinal; hbpm: heparina de bajo peso molecular; iam: infar to agudo de miocardio; icc: insuficiencia cardiaca crónica; qt: quimioterapia; ths: tratamiento hormonal sustitutivo; tvp: trombosis venosa profunda; tvs: trombosis venosa superficial. medrano ortega fj, navarro puerto a, vidal serrano s, alonso ortiz del río c, gutiérrez tous r, marín león i, et al. guía pretemed-2007 sobre prevención de enfermedad tromboembólica venosa en patología médica. córdoba: sademi; 2007. 1 catéter venoso central edad 60 años obesidad (imc 28) tabaquismo 35 c/d 2 encamamiento 4 días 3 producto tratamiento de la profilaxis de la etev etev en fase aguda riesgo estándar alto riesgo (ui anti-xa/kg) (ui anti-xa/kg) (ui anti-xa/kg) bemiparina 115/24 h 2.500/24 h 3.500/24 h dalteparina 200/24 h 2.500/24 h 5.000/24 h 100/12 h enoxaparina 100/12 h 2.000/24 h 4.000/24 h 150/12 h nadroparina 86/12 h 2.850/24 h 70 kg: 2.850/24 h x 3 días y 172/24 h seguir con 3.800/24 h 70 kg: 3.800/24 h x 3 días y seguir con 5.700/24 h tinzaparina 175/24 h 3.500/24 h 4.500/24 h (50/kg/24 h) etev: enfermedad tromboembólica venosa. tabla 15. posología recomendada para la hbpm. 169 2830-pascual_libro1.qxd 13/10/11 15:03 página 169terapia con antiagregantes y anticoagulantes 170 situación duración del tratamiento primer episodio de tev factores de riesgo transitorios 3 meses (o hasta desaparición de riesgo) factores de riesgo continuos permanente trombofilia 6-12 meses (permanente en algunos casos) trombosis idiopática 6-12 meses episodios recurrentes de tev permanente tomado de rocha hernando e, hermida santos j, panizo santos c , páramo fernández ja. tratamiento anticoagulante. medicine 2001; 8(53):2.832-43. tabla 16. duración del tratamiento ac en pacientes con etv. tabla 17. contraindicaciones de utilización de heparina. contraindicaciones absolutas alergia a la heparina trombopenia diátesis hemorrágicas graves procesos hemorrágicos activos ulcus gastroduodenal activo hiper tensión grave no controlada hemorragia intracraneal reciente cirugía neurológica y algunos tipos de cirugía oftálmica reciente; si la evolución es correcta, reiniciar a las 2 semanas aneurisma intracerebral contraindicaciones relativas retinopatía hemorrágica (dependiendo de su gravedad) malabsorción intestinal disminuidos psíquicos cirugía o traumatismo reciente, según el riesgo hemorrágico epilepsia no controlada pericarditis con derrame endocarditis bacteriana pacientes con pronóstico vital infausto a cor to plazo alcoholismo activo insuficiencia renal insuficiencia hepática grave gestación: últimas semanas de embarazo o pospar to inmediato datos obtenidos de la ficha técnica del producto médico. 2830-pascual_libro1.qxd 13/10/11 15:03 página 170anticoagulantes y antiagregantes 171 control del paciente en tratamiento con hbpm • insuficiencia renal impor tante (creatinina 3 mg/100 ml) en la que se puede acumu-lar el fármaco y alargar su vida media. • insuficiencia hepática grave. • obesidad mórbida. • embarazo. • todas las heparinas pueden provocar plaquetopenia. por tanto, se debe controlar la aparición de este efecto mediante la realización de recuentos plaquetarios periódicos. el tratamiento debe suspenderse ante recuentos inferiores a 100.000/mm 3 . nuevos fármacos anticoagulantes introducción la terapia anticoagulante es posiblemente uno de los grupos terapéuticos que menos ha progresado, hasta estos últimos años en que están apareciendo nuevos fármacos y otros que están en estudio; los fármacos de los que disponemos, exceptuando las modificacio-nes realizadas de las heparinas hace ya un par de décadas, fueron descubier tos a principios del siglo pasado (figura 7). son varios los problemas de la terapia anticoagulante actual. tabla 18. interacciones farmacológicas de las hbpm. ácido acetilsalicílico y otros salicilatos aine, incluido ketorolaco anticoagulantes y trombolíticos glucocor ticoides (vía sistémica). las hbpm aumentan el riesgo hemorrágico propio de la cor ticoterapia a altas dosis o en tratamientos prolongados inhibidores de la agregación plaquetaria: ticlopidina, clopidogrel, dipiridamol, sulfinpirazona dextrano 40 (vía parenteral) datos obtenidos de la ficha técnica del producto médico. 2830-pascual_libro1.qxd 13/10/11 15:03 página 171terapia con antiagregantes y anticoagulantes 172 hbpm: • administración parenteral (aprendizaje, falta de adherencia al tratamiento, hemato-mas). • producir trombopenias. antagonistas de la vitamina k (avk): • interacciones medicamentosas y alimentarias. • necesidad de controles frecuentes de laboratorio. • estrecho rango terapéutico. • teratógenos. desde hace años se investiga en nuevos fármacos que tengan una fácil administración, efec-to predecible, no necesiten controles múltiples y no tengan interacciones. en los ensayos clínicos con los anticoagulantes se realizan primero en cirugía or topédica, segundo en enfermedad tromboembólica y tercero en fibrilación auricular y síndrome coronario agudo. las dos líneas de investigación más avanzadas de nuevos fármacos anticoagulantes son los que inhiben el f-xa y los inhibidores de la trombina. figura 7. historia del tratamiento anticoagulante. heparina no fraccionada: antitrombina (at)-dependiente inhibición del factor xa iia antagonistas de la vitamina k: efectos indirectos sobre la síntesis de múltiples factores de coagulación heparinas de bajo peso molecular: at-dependiente, inhibición de fxa fiia inhibidores directos fiia inhibidores indirectos fxa inhibidores directos fiia inhibidores directos fxa parenteral 1930s parenteral 1980s parenteral 1990s parenteral 2000s oral 1940s oral oral alban et al. eur j. clin invest 2005. 2830-pascual_libro1.qxd 13/10/11 15:03 página 172anticoagulantes y antiagregantes 173 figura 8. anticoagulantes. ttp889 dabigatrán fibrinógeno fibrina rivaroxabán apixabán ly517717 ym150 du-176b betrixabán tak 442 tfpi (tifacogin) fondaparinux idraparinux otamixabán apc (drotecogin alfa) stm (art-123) dx-9065a parenteral iia xa ixa x ix tf/viia va viiia at ii oral figura 9. antiguos y nuevos anticoagulantes. vía de administración anticoagulantes actuales nuevos anticoagulantes objetivo anticoagulantes parenteral trombina trombina fxa heparina hbpm fondaparinux ave 5026 idrabiotaparinux otamixabán rbo06 dabigatrán etexilato azd0837 rivaroxabán apixabán edoxabán betrixabán ym150 tak442 hixaluridin argatrobán huridun avk fxa fixa trombina fxa otros oral anticoagulantes actuales y nuevos anticoagulantes con licencia reciente y en estudios avanzados. ave 5026 es una heparina de ultrabajo peso molecular que inhibe el fxa y mínimo efecto contra la trombina. tomado de eikelboom jw, weitz ji. new anticoagulants. circulation 2010; 121(13):1.523-32. 2830-pascual_libro1.qxd 13/10/11 15:03 página 173terapia con antiagregantes y anticoagulantes 174 inhibidor directo de la trombina la trombina es una enzima. se forma a par tir de protrombina por acción de la trombo-plastina en presencia de iones de calcio (ca ). la tromboplastina es una enzima presen-te en casi todos los tejidos, se libera cuando existe rotura plaquetar y lesión tisular. la trom-bina actúa sobre el fibrinógeno formando monómeros de fibrina que se aglomeran en polí-meros de fibrina, que se estabilizan al formar el coágulo. el primer fármaco de este grupo fue el ximelagatrán, pero tuvo que ser retirado por el fabricante por toxicidad hepática; actualmente, algunos fármacos que actúan a este nivel están autorizados, como el etexilato de dabigatrán, y otros se encuentran en fases de estu-dio, como el azd 0837. etexilato de dabigatrán profármaco de dabigatrán es un inhibidor directo específico, competitivo y reversible de la trombina, que se administra por vía oral; tras la administración oral, dabigatrán etexilato es conver tido a dabigatrán. actualmente, en españa está autorizado su uso en la prevención primaria de episodios tromboembólicos en pacientes adultos sometidos a cirugía programada de reemplazo total de cadera o rodilla. según refiere su ficha técnica, el tratamiento debe iniciarse siempre que la hemostasia esté asegurada (que el paciente no sangre), después de 1 hora de la intervención y antes de las 4 horas postintervención. la dosis inicial es de 110 mg, y a par tir de las 48 horas la dosis recomendada es de 220 mg una vez al día, durante 10 días en prótesis de rodilla y 28-35 días en prótesis de cadera. en pacientes con insuficiencia renal moderada (clcr 30-50 ml/min) o ancianos (75 años), la dosis recomendada es de 75 mg al inicio y 150 mg de mantenimiento. las propiedades farmacocinéticas del dabigatrán no interaccionan con tabaco, alcohol y no influye el sexo ni el peso del paciente, no se han demostrado interacciones con las isoen-zimas del citocromo p450 en estudios in vitro. sin embargo, la coadministración de amio-darona y quinidina está contraindicada. el tratamiento con dabigatrán no precisa monitorización. debido a los resultados obtenidos en el estudio re-ly, donde se comparó dabigatrán etexilato en la prevención de ictus en pacientes con fibrilación auricular no valvular, dabi-gatrán etexilato en una dosis de 110 mg no fue inferior a warfarina para la prevención de embolia sistémica e ictus, y las tasas de hemorragia mayor fueron menores, mientras que la dosis de 150 mg se asoció con tasas más bajas de ictus y embolia sistémica; pero con tasas similares de hemorragia grave es posible que en un futuro cercano sea apro-bada esta indicación en europa, ya que la fda ha autorizado muy recientemente su uti-lización. 2830-pascual_libro1.qxd 13/10/11 15:03 página 174anticoagulantes y antiagregantes 175 azd 0837 es una prodroga que se transforma en el compuesto ar-h067637 y actúa como inhibidor específico de la trombina en el animal de experimentación; previene la trombosis arterial y venosa. en voluntarios sanos se observó una prolongación del tiempo de coagulación. inhibidores del factor xa el factor xa es otro de los objetivos terapéuticos de los nuevos anticoagulantes orales. en la cascada de la coagulación, el factor x se encuentra en la confluencia de la vía extrínseca y la vía intrínseca, es decir, la vía común. el factor xa se une con el factor v activado en la superficie de las plaquetas activadas para la formación del complejo de la protrombinasa, que convier te la protrombina en trombina. por lo tanto, los inhidores del factor xa disminuyen la producción de trombina, evitando la transformación de fibrinó-geno en fibrina. a diferencia del grupo anterior, no son profármacos, no necesitan biotransformación para ser activos. figura 10. programa de desarrollo clínico de dabigatrán. prevención primaria de la tev finalizado y publicado prevención del ictus en la fibrilación auricular finalizado y publicado prevención secundaria de episodios cardiacos en pacientes con sca* finalizado finalizado y publicado en curso finalizado y publicado tratamiento de la tev prevención secundaria de la tev finalizado y publicado en curso en curso en curso *fase ii. pifa: prevención del ictus en la fibrilación auricular; sca: síndrome coronario agudo; tev: tromboembolia venosa. 2830-pascual_libro1.qxd 13/10/11 15:03 página 175terapia con antiagregantes y anticoagulantes 176 en este momento, al igual que los inhibidores indirectos de la trombina, disponemos de fár-macos autorizados, como el rivaroxabán y otros en estudio, como son apixabán, edoxa-bán, betrixabán, idrabiotaparinux, otamixabán,ym150,tak 442. inhibidores indirectos del factor xa idrabiotaparinux forma biotinilada del idraparinux (derivado hipermetilado del fondaparinux). se adminis-tra semanalmente por vía subcutánea. inhibidores directos del fxa se diferencian de los antagonistas indirectos porque inhiben el factor xa libre como a la fracción incorporada al complejo de la protrombinasa. rivaroxabán es un compuesto activo, no profármaco, de inicio de acción rápido y administración oral. está autorizado en españa, al igual que dabigatrán, para la prevención de episodios trom-boembólicos en pacientes adultos sometidos a cirugía programada de reemplazo total de cadera o rodilla (tabla 19). fase ii fase iii prevención de tev en ar troplastia total de cadera y rodilla odixa-hip1 record 1 odixa-hip2 record 2 odixa-knee record 3 odixa-od_hip record 4 prevención de tev en pacientes médicos hospitalizados magellon tratamiento de tev (tvp y ep) y prevención secundaria odixa-dvt einstein-dvt einstein-dvt einstein-pe einstein-ext prevención de avc en pacientes con fibrilación auricular rocket af prevención secundaria en síndrome coronario agudo atlas atlas número de pacientes 8.000 55.000 *fase ii. pifa: prevención del ictus en la fibrilación auricular; sca: síndrome coronario agudo; tev: tromboembolia venosa. tabla 19. programa de desarrollo clínico de rivaroxabán. 2830-pascual_libro1.qxd 13/10/11 15:03 página 176anticoagulantes y antiagregantes según la ficha técnica del producto, la dosis recomendada es de 10 mg, tomada una vez al día. la dosis inicial debe tomarse entre 6 y 10 horas después de la intervención qui-rúrgica, siempre que se haya restablecido la hemostasia. en los pacientes sometidos a cirugía mayor de cadera se recomienda una duración de tratamiento de 5 semanas, y en los sometidos a cirugía mayor de rodilla se recomienda una duración del tratamiento de 2 semanas. apixabán se administra por vía oral y al igual que todos los de su grupo, como ya hemos comenta-do, es un fármaco activo, no necesitando biotransformación. está siendo evaluado en estudios para la prevención de tromboembolismo venoso y en pacientes que sufren de fibrilación atrial. el ensayo clínico averroes, desarrollado en pacientes con fibrilación auricular, reveló una evidencia, clínicamente significativa, de reduc-ción de ictus y embolismos sistémicos en pacientes con fibrilación auricular intolerantes o no aptos para recibir tratamiento con antagonistas de la vitamina k tratados con apixabán comparados a los tratados con aspirina. rivaroxabán apixabán edoxaván dabigatrán objetivo factor xa factor xa factor xa trombina administración oral oral oral oral profármaco no no no sí biodisponibilidad (%) 80 50 50 6 tiempo a concentración máxima (horas) 3 3 3 2 vida media (horas) 9 9-14 9-11 14-17 frecuencia de administración 1 vez al día 2 veces al día 1-2 veces al día 1-2 veces al día interacciones a fármacos inhibidor potente inhibidor potente inhibidor potente inhibidor bomba de cyp3a4 y de cyp3a4 y de cyp3a4 y protones glicoproteína p glicoproteína p glicoproteína p excreción renal (%) 66 25 35 80 seguridad embarazo no no no no antídoto no no no no gos pl, et al. arteriosder thromb vas. biol. 2008; 28:380-6. eikelboommand weitz. circulation. april 6, 2010; 121:1.523-32. tabla 20. inhibidores trombina y factor xa. 177 2830-pascual_libro1.qxd 13/10/11 15:03 página 177terapia con antiagregantes y anticoagulantes 178 otamixabán molécula de administración parenteral, en estudio, para ser utilizada en pacientes con inter-vención coronaria percutánea o síndrome coronario agudo. diferencias de los nuevos anticoagulantes (tablas 20 y 21) fármacos antiagregantes introducción los llamados fármacos antiagregantes o antiplaquetarios son aquellos que inhiben los mecanismos de activación y agregación plaquetar. el sustrato morfológico de la enfermedad cardiovascular es la placa aterosclerótica y en su etiopatogenia intervienen los llamados factores de riesgo cardiovascular (tabla 22). los factores de riesgo cardiovascular producen en las células del endotelio vascular altera-ciones endoteliales, lo que es conocido como “disfunción endotelial”, que provoca la acu-mulación y la oxidación de lipoproteínas de baja densidad (ldl), originando la infiltración de monocitos en el espacio subendotelial que captan lípidos, transformándose en células espumosas, desencadenando una respuesta inflamatoria y fibroproliferativa crónica que hace progresar las lesiones ateroscleróticas; su rotura provoca los procesos de adhesión, activación y agregación de las plaquetas, y la formación del trombo. cuando se produce la lesión en la pared vascular, las plaquetas se adhieren al subendote-lio por acción del factor de von willembrand que se une al receptor ib plaquetar ; los receptores gp ia-iib contactan con el colágeno, además los receptores iib-iiia se unen al características warfarina nuevos aco inicio de acción lento rápido dosis variable fijo interacción alimento sí no interacción fármacos muchas pocas monitorización sí no vida media larga cor ta tabla 21. comparación de nuevos anticoagulantes con warfarina. 2830-pascual_libro1.qxd 13/10/11 15:03 página 178anticoagulantes y antiagregantes 179 fibrinógeno produciéndose puentes entre las plaquetas; en un siguiente paso se produce la secreción de gránulos plaquetarios que contienen adenosindifosfato (adp), adenosintrifos-fato (atp), serotonina, etc., que favorecen la agregación; además del ácido araquidónico de los fosfolípidos de la membrana de la plaqueta, se produce tromboxano a2, que tiene efec-to vasoconstrictor y favorecedor de la agregación (figuras 11, 12 y 13). • niveles de pas y pad • presión del pulso (ancianos) • edad (h 550 años, m 65 años) • tabaco • dislipidemia: colesterol total 190 mg/dl o c-ldl 115 mg/dl o c-hdl 40, m 46 mg/dl o tgc 150 mg/dl • glucemia basal alterada (100-125 mg/dl) • ttog alterado • historia de ecv prematura en familiar de 1. er grado: – h 55 años – m 65 años • obesidad abdominal (perímetro abdominal): – h 102 años – m 88 años j. hipertens 207; 25:1.105-87. tabla 22. factores de riesgo cardiovascular. figura 11. mecanismo de adherencia y agregación plaquetaria. plaqueta plaqueta sangre fibrinógeno pared vascular viii viii iiia iiia iia iia iiia iiib iiib iib iib iiib ib ia 2830-pascual_libro1.qxd 13/10/11 15:03 página 179terapia con antiagregantes y anticoagulantes 180 figura 12. reacciones hemostáticas de las plaquetas en la hemostasia primaria. trombo lesión adhesión plaquetar activación plaquetar agregación plaquetar fuerzas cizallamiento liberación contenido granular receptor gpib/ix factor von willebrand colágeno fibronectina receptor gpib/iiia fibrinógeno factor von willebrand tomado de páramo fernández ja, aranguren azparren a, pérez-salazar m, cuesta palomero b. antiagregantes plaquetarios. medicine, 2001; 8(53):2.823-31. figura 13. formación de la placa aterosclerótica. adhesión leucocitaria migración leucocitaria defecto y permeabilidad endotelial internalización de ldl colesterol adherencia y entrada de leucocitos agregación de plaquetas formación de células espumosas proliferación y migración de células musculares hemorragia de la placa engrosamiento de capa fibrosa ruptura de la placa formación de capa fibrosa acumulación de macrófagos formación de cor te necrótico 2830-pascual_libro1.qxd 13/10/11 15:03 página 180anticoagulantes y antiagregantes 181 resumiendo: 1. la adhesión plaquetaria se realiza a través de receptores específicos. 2.tras la adhesión, la plaqueta sufre cambios morfológicos y se produce la activación pla-quetaria, con expresión de nuevos receptores y liberación de mediadores; esto pro-voca el aumento de la agregación y estabilización del trombo. mecanismo de accción de los antiagregantes (figura 14) ácido acetilsalicílico el ácido acetilsalicílico (aas) se absorbe en el estómago y en el intestino delgado, convir-tiéndose en ácido salicílico. la concentración plasmática máxima se alcanza a los 30 minu-tos y la vida media plasmática es de 20 minutos. su mecanismo de acción es por inhibición de la cox-1 de las plaquetas de forma irreversible, sólo puede modificarse con la gene-ración de nuevas plaquetas. la dosis como antiagregante es de 75-325 mg. i nh i b i dores de l a agregac i ón • inhibidores de la enzima ciclooxigenasa – ácido acetilsalicílico – trifusal • inhibidores de la enzima tromboxano-sintasa y receptores tromboxano. si bien han mostrado efectos beneficiosos en modelos animales, los resultados no han podido confirmarse en la clínica humana. • inhibidores receptores adp – ticlopidina – clopidogrel • inhibidores de la glucoproteína iib-iiia: inhiben el receptor gp iib/iiia, bloqueando la etapa final de la antiagregación plaquetaria – abciximab – xemilofiban – orofiban – sibrafiban i nh i b i dores de l a ac t i vac i ón p l aque t ar (aumen t o amp c í c l i co) • dipiridamol tomado de páramo fernández ja, aranguren azparren a, pérez-salazar m, cuesta palomero b. antiagregantes plaquetarios. medicine 2001; 8(53):2.823-31. tabla 23. clasificación de los fármacos inhibidores de la función plaquetar. 2830-pascual_libro1.qxd 13/10/11 15:03 página 181terapia con antiagregantes y anticoagulantes 182 triflusal su estructura química es similar a la aspirina. ejerce su efecto inhibiendo de forma irrever-sible la cox-1, bloqueando la formación de tromboxano; además, el triflusal y su metabo-lito inhiben la fosfodiesterasa in vitro y aumentan las concentraciones de amp cíclico en las plaquetas y el endotelio vascular potenciando el efecto antiagregante. clopidogrel y ticlopidina la ticlopidina y el clopidogrel son derivados de las tienopiridinas, inhiben la agregación pla-quetaria inducida por el adp y deben ser metabolizados por el hígado (citocromo p450) para ser activos. el metabolito activo se une al receptor del adp (p2y 12 ) de la membrana plaquetar de forma irreversible durante toda la vida de la plaqueta. dipiridamol es una pirimidopirimidina que inhibe la recaptación de adenosina en las plaquetas, células endoteliales y eritrocitos, lo que provoca un incremento local de la concentración de ade-nosina produciendo la inhibición de la agregación plaquetar ; también se le han atribuido propiedades vasodilatadoras. tabla 24. principales antiagregantes orales utilizados en la práctica clínica. fármaco aas triflusal dipiridamol ticlopidina clopidogrel tomado de barrios alonso v, polo garcía j. isquemia y protección ¿a qué paciente antiagrego y con qué? ed. medical & marketing communications. madrid 2009. mecanismo de acción y dosis diaria inhibidores de la ciclooxigenasa 75-325 mg inhibidores de la ciclooxigenasa 600-900 mg inhibidor de la fosfodiesterasa 200-400 mg inhibidores del receptor del adenosindifosfato 500 mg inhibidores del receptor del adenosindifosfato 75 mg inhibe agregación sí sí no sí sí prolonga tiempo de sangría sí sí no sí no efectos adversos gastrointestinales avc hemorrágicos gastrointestinales avc hemorrágicos cefalea, vér tigo, diarrea, angor neutropenia, agranulocitosis diarrea, náuseas, erupción cutánea gastrointestinales hemorragias erupción cutánea interacciones anticoagulantes orales, ieca, metotrexato, aine anticoagulantes orales, ieca, antineoplásicos, aine adenosina antiagregantes, anticoagulantes, fenitoína, ciclosporina anticoagulantes orales, aine nombre comercial adiro tromalyt disgren persantin tiklid iscover plavix 2830-pascual_libro1.qxd 13/10/11 15:03 página 182anticoagulantes y antiagregantes 183 cilostazol su efecto antiagregante y vasodilatador es producido inhibiendo la fosfodiesterasa iii. prasugrel es una tienopiridina que para ser activa debe metabolizarse en el hígado; su efecto antia-gregante es por bloqueo irreversible del receptor p2y 12 . ticagrelor es una ciclopentiltriazolopirimidina que inhibe de manera directa y reversible el receptor p2y 12 plaquetario. cangrelor es un análogo de atp inhibidor reversible del receptor p2y 12 , de administración intravenosa. elinogrel es un inhibidor del p2y 12 de acción directa y reversible, puede administrarse por vía oral o intravenosa. actualmente se encuentra en estudios de fase ii y ha mostrado inicio de acción rápido. figura 14. mecanismo de acción de los antiagregantes. adp activación parx trombina iiib iiia receptor p2y receptor de fibrinógeno adhesión adp antagonistas pars inhibidores gp iib y iiia tienopiridinas – ticlopidina – clopidogiel – pasigral cangrelor ticagrelor aspirina síntesis txa 2 2830-pascual_libro1.qxd 13/10/11 15:03 página 183terapia con antiagregantes y anticoagulantes picotamide inhibe el tromboxano a2 (txa2) y receptores de txa2 sintetasa; además de la inhibicion de la agregación plaquetaria parece que tiene otros efectos, como disminuir el tono vas-cular y reducir la proliferación de células musculares lisas. inhibidores de la glucoproteína iib-iiia inhiben el receptor gp iib/iiia, bloqueando la etapa final de la agregación plaquetaria; tam-bién se une al receptor de vitronectina encontrado en las plaquetas y en las células endo-teliales. el abciximab, derivado del anticuerpo monoclonal murino 7e3, de limitado uso por su capacidad inmunogénica, por provocar trombocitopenia grave y elevado coste. por ello, se han diseñado los derivados sintéticos, péptidos sintéticos, como el eptifibatide, y los deri-vados no peptídicos, como el lamifibán y el tirofibán. antiagregantes en prevención primaria (tabla 25) es la prevención que se realiza en los pacientes sin enfermedad cardiovascular previa; su beneficio ha sido puesto en duda al no existir estudios concluyentes que avalen que el tra-tamiento con aas reduzca la mor talidad cardiovascular en pacientes sanos, solamente se tabla 25. recomendaciones sobre aas para la prevención primaria de las enfermedades cardiovasculares de la us preventive services task force (uspstf). recomendación evidencia para determinar si el beneficio potencial de iam o ictus prevenidos supera el potencial aumento de hgi, se debe considerar tanto la edad como el riesgo cardiovascular a 10 años, en base a los datos de framingham. nivel de riesgo en el que la prevención supera los riesgos de hgi esta tabla es aplicable a adultos que no ingieran aine y sin afección gastrointestinal superior o historia de úlcera. el uso de aine en combinación con aas cuadruplica aproximadamente el riesgo de hgi severa en comparación con aas solo. hombres 45-79 años fomentar el uso de aas cuando el beneficio potencial sobre la enfermedad cardiovascular (iam prevenidos) supere el riesgo de hgi a mujeres 56-79 años fomentar el uso de aas cuando el beneficio potencial sobre la enfermedad cardiovascular (ictus prevenidos) supere el riesgo de hgi hombres 45 años no fomentar el uso de aas en prevención de iam d hombres r i esgo de en f ermedad coronar i a a 10 años 45-59 años 4% 60-69 años 9% 70-79 años 12% mujeres r i esgo de i c t us a 10 años 55-59 años 3% 60-69 años 8% 70-79 años 11% mujeres 55 años no fomentar el uso de aas en prevención de iam hombres y mujeres 80 años sin recomendación i (insuficiente) 184 2830-pascual_libro1.qxd 13/10/11 15:03 página 184anticoagulantes y antiagregantes ha demostrado la reducción del riesgo de ictus isquémico en mujeres y en hombres con infar to de miocardio. la asociación americana de diabetes recomienda desde hace años el uso de aas en dosis bajas (75-162 mg/día) para la prevención primaria de episodios cardiovasculares en todo paciente diabético mayor de 40 años y entre los 30 y 40 años en los diabéticos con algún otro factor de riesgo cardiovascular. antiagregantes en prevención secundaria (tabla 26) es la realizada en los pacientes que han tenido una enfermedad cardiovascular, y su obje-tivo es evitar la recurrencia y la mor talidad por dicha enfermedad. tabla 26. recomendaciones de antiagregación en prevención secundaria. indicación angina estable scasest scacest iam previo avc isquémico agudo avc previo * grados de recomendación de agentes antitrombóticos, definido por guyatt. grado 1 significa que los beneficios sobrepasan claramente a los riesgos, problemas y costes. grado 2 indica que el balance entre el equilibrio y el riesgo es bastante incier to. la calidad metodológica de la evidencia existente se resume como a, b o c para indicar una confianza decreciente en la recomendación debido a debilidad metodológica, resultados inconsistentes, generalización de los resultados o estudios observacionales. ** en caso de sangrado gi se tiene que valorar la protección con inhibidores de la bomba de protones (ibp) antes que indicar clopidogrel. patrono c et al. bachmann f, baigent c, et al. documento de consenso de exper tos sobre el uso de agentes antiplaquetarios. rev esp cardiol 2004; 57:963-80. adaptado y modificado de patrono c, et al. recomendación 1-aas 2-clopidogrel – aas – clopidogrel aas – aas – clopidogrel aas – aas 1-aas 2-clopidogrel aas 1-aas 2-clopidogrel observaciones como alternativa más efectiva que aas sola más efectiva que aas sola como alternativa** como alternativa** grado recomendación* 1a 1c 1a 1a 1a 1a 1a 1a 1a 1a con actp sin actp con actp duración del tratamiento indefinido indefinido indefinido durante los primeros meses (máximo 1 año) indefinida beneficio en los 3 primeros meses indefinido indefinido indefinido indefinido indefinido indefinido 185 2830-pascual_libro1.qxd 13/10/11 15:03 página 185terapia con antiagregantes y anticoagulantes 186 anexos fármacos anticoagulantes en españa, el anticoagulante oral más utilizado es el acenocumarol (sintrom), pero también existe la warfarina, aunque es más utilizado en otros países, como ee uu. además de los anticoagulantes orales existen otros fármacos anticoagulantes, como es la heparina, que es de dos tipos: la heparina no fraccionada y la heparina de bajo peso mo-lecular. los llamados nuevos anticoagulantes, como son el dabigatrán, rivaroxabán o apixabán actualmente autorizados en españa, con unas indicaciones y uso limitado, pero con un futu-ro prometedor debido a los resultados que se van obteniendo en estudios. ¿qué es la anticoagulación? con el tratamiento anticoagulante pretendemos disminuir el riesgo de formación de trom-bos. el mecanismo de acción de los fármacos anticoagulantes es la inhibición del mecanis-mo de coagulación. ¿cuáles son las enfermedades por las que se instaura un tratamiento anticoagulante? • arritmia cardiaca (fibrilación auricular). • cardiopatía isquémica. • ictus. • trombosis venosa profunda o embolismo pulmonar. • enfermedad de la válvula del corazón o reemplazo de la válvula del corazón. ¿qué controles son necesarios para ajustar o pautar un tratamiento correcto? la dosis de aco es diferente para cada paciente y debe ser ajustada mediente pruebas o controles, como son el tiempo de protombina y el inr. ¿cuándo debe tomarse el tratamiento aco? el aco debe tomarse siempre a la misma hora y siempre debemos considerar a qué hora se realizará el control de inr, para permitirnos realizar el cambio de dosis si es necesario ajustarla de acuerdo al control. 2830-pascual_libro1.qxd 13/10/11 15:03 página 186anticoagulantes y antiagregantes 187 si olvida una dosis: si lo recuerda el mismo día, tome su warfarina más tarde que el hora-rio regular. si pasa por alto un día, no duplique su dosis para “ponerse al día”, llame a su médico e informe a él o a su enfermera. ¿qué pruebas debemos realizar a un paciente en tratamiento con aco? el tiempo de protrombina (tp) mide la vía extrínseca de la coagulación y es la prueba que se utiliza para el control de los niveles de anticoagulación en enfermos en tratamien-to con aco. para el control de la anticoagulación es necesario que el resultado sea inde-pendiente del reactivo y del aparato que se utilice. para ello, los resultados se expresan en inr. ¿cuándo se debe realizar el control de inr a un paciente? antes de comenzar untao hay que realizar una valoración médica en cada paciente: pato-logía por la que se indica el aco, exploración del paciente, valoración individual del ries-go de hemorragias y realizar un estudio analítico previo (hemograma completo, fórmula y recuento, perfil hepático y renal, y test de coagulación); es posible que necesite hacerse pruebas de sangre dos veces a la semana. se realizará un control a los 2 días, y después cada 4-5 días, con ajuste de dosis según inr, hasta mantenerlo estable, y hay que realizar un control a la semana. cuando el paciente se encuentra en rango terapéutico correcto, el control de inr debe realizarse cada 4 semanas (28-30 días). siempre conviene recordar que el efecto del aco no es inmediato, cualquier cambio en la dosis no se refleja hasta 36 horas después, es por eso que el ajuste de dosis se realiza basándose en la dosis total semanal (dts), y para saber qué inr tiene el paciente después de cualquier cambio en dosis, se debe esperar a los 4 o 5 días. es muy impor tante que se haga las pruebas de sangre en la fecha y a la hora que se le dijo. ¿en qué pacientes con tratamiento aco debe tenerse más cuidado? • pacientes ancianos y dependientes. • riesgo de caídas y traumatismo. • inestabilidad. • cuidadores responsables. • modificación frecuente de la dieta y hábitos de vida. • rotación por domicilios de familiares. • polimedicación y tratamiento concomitantes. • hábitos tóxicos (alcohol). • paciente mal cumplidor. 2830-pascual_libro1.qxd 13/10/11 15:03 página 187terapia con antiagregantes y anticoagulantes 188 ¿cuál es el efecto adverso de los aco (inr elevado)? hemorragias: son más frecuentes al inicio de tratamiento, pueden ocurrir aunque el pacien-te esté en rango terapéutico correcto aunque son mas frecuentes si inr es 4, y las loca-lizaciones más frecuentes son digestivas y urinarias (hematuria), gingivorragia (sangrado de las encías al cepillarse los dientes), epistaxis (sangrado por la nariz), fácil formación de hematomas. sangrado menstrual más prolongado, y la más grave y devastadora es la hemo-rragia intracraneal. otros efectos secundarios son intolerancia gastrointestinal, osteoporo-sis, alopecia, prurito, ur ticaria, teratogenicidad (contraindicado en el embarazo), síndrome del dedo púrpura (decoloración dolorosa de caras laterales y plantar de los dedos de los pies). suele ser transitorio al inicio del tratamiento. no es necesario interrumpir el tao. necrosis hemorrágica de la piel: aparición de placas violáceas que pueden evolucionar a necrosis de la piel y del tejido celular subcutáneo. complicación muy infrecuente debida a trombosis extensa de vénulas y capilares del tejido celular subcutáneo, puede aparecer al inicio del tratamiento (entre el tercer y octavo día) en pacientes con déficit de proteína c y menos frecuente de proteína s o factorv leiden, y de otras trombofilias. en estos pacien-tes se debe realizar un estudio de trombofilias. las zonas más afectadas son las mamas, muslos y nalgas, siendo más frecuente en mujeres. ante cualquier hemorragia o efecto adverso es conveniente realizar un control de inr y consultar al médico. cuáles son los efectos adversos si el inr es bajo si el inr está fuera de rango por defecto no es efectivo, pudiendo producirse una trom-bosis. cuáles son las contraindicaciones absolutas de los aco diátesis hemorrágicas graves (anormalidades en el proceso hemostático normal), hemo-rragia activa, hemorragia intracraneal previa o riesgo de padecerla, aneurismas. hiper tensión ar terial severa no controlable (tad 120). cirugía neurológica y determina-das cirugías oftálmicas recientes. gestación en el primer trimestre y en el último mes: su uso queda limitado a pacientes seleccionadas como las por tadoras de prótesis cardiacas y exclusivamente entre las 12 y las 34 semanas de gestación. alergias al fármaco. ¿con qué fármacos interaccionan los aco? son muchos los medicamentos que interfieren el efecto de los aco, tanto medicamentos que precisan dispensación con receta como medicamentos de venta libre, hierbas y vita-minas, y en algunos casos es necesario realizar controles del inr más frecuentes para ajus-tar la dosis. ¿interfieren las hierbas medicinales con el tratamiento anticoagulante? el consumo de plantas medicinales (hierbas medicinales) o fitoterapia ha aumentado su consumo debido a la proliferación de la llamada medicina alternativa. 2830-pascual_libro1.qxd 13/10/11 15:03 página 188anticoagulantes y antiagregantes tabla 27. fármacos que interfieren el efecto de los aco. grupo aparato locomotor antiinfecciosos/ antimicóticos digestivo cardiovascular endocrino hipolipemiantes sistema nervioso evitar aumen t an e f ec t o : alopurinol, mesalazina aumen t an e f ec t o : clotrimazol, fluconazol, ketoconazol, metronidazol, tetraciclinas, norfloxacino, trimetropim, sulfonamidas, claritromicina d i smi nuyen e f ec t o : rifampicina, griseofulvina 7 amiodarona, ticlopidina aumen t an e f ec t o : bezafibrato, clofibrato, fenofibrato d i smi nuyen e f ec t o : colestiramina aumen t an e f ec t o : imao d i smi nuyen e f ec t o : barbitúrico, fenitoína (potencia inicialmente) precaución aumen t an e f ec t o : aas, fenilbutazona, diflunisal, fenoprofen, furbiprofen, ácido mefenámico, indometacina, ketoprofeno, piroxicam, sulindac, sulfinpirazona, dipironas, paracetamol a altas dosis, tramadol, dextropropoxifeno, glucosamina, rofecosib, celecoxib aumen t an e f ec t o : cefalosporinas 2.ª y 3.ª generación, aminoglucosidos, eritromizina, azitromicina, clindamicina,cloxacilina, aztreonam, isoniazida. ácido nalidíxico, penicilina g a altas dosis, quinina, cloranfenicol, quinolonas, vancomicina d i smi nuyen e f ec t o : dicloxacilina aumen t an e f ec t o : cimetidina, omeprazol, antiácidos con mg, cisaprida d i smi nuyen e f ec t o : sucralfato, mesalazina, misoprostol aumen t an e f ec t o : quinidina, propafenona, dipiridamol, diazóxido, ácido etacrínico, propanolol, metoprolol, metildopa, fosinopril, pentoxifilina d i smi nuyen e f ec t o : espironolactona, indapamida, clor talidona aumen t an e f ec t o : acarbosa, anabolizantes esteroideos, prednisona en dosis elevadas, tolbutamida, tiroxina, glucagón, danazol, propiltiouracilo, clorpropamida, carbimazole, raloxifeno, sulfonilureas d i smi nuyen e f ec t o : estrógenos, anticonceptivos orales aumen t an e f ec t o : gemfibrozilo, ácido nicotínico, probucol, lovastatina, sinvastatina, fluvastatina d i smi nuyen e f ec t o : colestipol aumen t an e f ec t o : antidrepesivos tricíclicos, paroxetina, primidona d i smi nuyen e f ec t o : carbamazepina, haloperidol, mianserina, trazodona, clordiazepóxido, glutetimida recomendados paracetamol, codeína, diclofenaco, ibuprofeno, naproxeno, ketorolaco, nabumetona, meloxicam, colchicina (si no provoca diarrea) amoxicilina, ampicilina, amoxiclavulánico, josamicina, roxitromicina, ácido pipemídico, mebendazol, terbinafina, fanciclovir, fosfomicina almagato, magaldrato, ranitidina, famotidina, metoclopramida, loperamida, pantoprazol, lactulosa, psyllium, cleboprida, difenhidramina, meclozina, tietilperazina antagonistas del calcio, isosorbide, hidroclorotiazida, furosemida, digoxina, prazosín, hidralazina, ieca, ara ii, atenolol, bisoprolol insulina, glibenclamida, ciproterona, finasteride, metformina, repaglinida pravastatina, atorvastatina (esta con precaución) benzodiazepinas, meprobamato, ergotamina, levodopa, biperideno, fluoxetina, ser tralina, citalopram, venlafaxina, valproato, etosuximida, rivastigmina, donecepilo, clorpromacina, haloperidol, olanzapina, risperidona 189 continúa 2830-pascual_libro1.qxd 13/10/11 15:03 página 189terapia con antiagregantes y anticoagulantes 190 ¿es seguro tomar alcohol en los pacientes con tratamiento aco? las bebidas alcohólicas, con moderación, en pacientes sin alteraciones de la función hepá-tica, probablemente no modifiquen su efecto. tratamiento aco, ejercicio físico y práctica de deportes debe evitar las actividades que le coloquen en riesgo de caídas y riesgo de traumatismos y lesiones. ¿qué alimentos interfieren con los aco? los alimentos ricos en vitamina k (tabla 28) inhiben el efecto anticoagulante de los aco, aunque no se deben establecer restricciones dietéticas, sí aconsejar que no se realicen cambios drásticos en la misma. los alimentos y bebidas pobres en vitamina k no influyen. ¿qué debe realizar el farmacéutico como profesional de la salud con el paciente en tratamiento aco? • realizar la determinación del inr. • supervisar la adherencia al tratamiento, confirmando la dosis o detectando posibles errores en las tomas. tabla 27. fármacos que interfieren el efecto de los aco (continuación). grupo vitaminas otros antineoplásicos evitar precaución aumen t an e f ec t o : vitaminas a y e d i smi nuyen e f ec t o : vitamina k aumen t an e f ec t o : alcohol (consumo agudo), disulfiram, interferón, l-carnitina d i smi nuyen e f ec t o : alcohol (consumo crónico), xantinas aumen t an e f ec t o : tamoxifeno, interferón α y β metotrexato, 5-florouracilo d i smi nuyen e f ec t o : ciclofosfamida, mitotano, azatioprina, mercaptopurina, ciclosporina a recomendados vitamina c, etretinato bifosfonatos, broncodilatadores, budesonida, n-acetilcisteína, vacuna antigripal, difenhidramina 2830-pascual_libro1.qxd 13/10/11 15:03 página 190anticoagulantes y antiagregantes 191 • valorar el grado de conocimientos del paciente sobre la anticoagulación oral, así como de su adaptación al tratamiento y a su nueva situación de salud (en caso de pacientes que comienzan con el tratamiento). • detectar la aparición de efectos secundarios, preguntando por signos de alarma (san-grado, equimosis o hematomas). • detectar interacciones medicamentosas, cambios u olvidos en las tomas y la alimen-tación. • cuando el paciente se encuentra fuera de rango terapéutico: • apor tar al médico de familia los valores de inr y las posibles incidencias observadas. • mantenimiento del coagulómetro y tiras reactivas. bibliografía recomendada alban. from heparins to factor xa inhibitors and beyond. eur j clin invest 2005; 35 (suppl. 1):12-20. altirriba i vives j, et al. anticoagulación oral fmc. form med contin aten prim 2004; 11:13-4. tabla 28. alimentos ricos en vitamina k. • espárragos • remolacha • brócoli • coles de bruselas • col • apio • ensalada de repollo • acelga • pepino con cáscara • diente de león • achicoria • coliflor • lechuga, “butter lettuce” o de hoja crujiente • margarina • mayonesa • hojas de mostaza • aceites: canola, oliva, soja • quimbombó • cebollinas • perejil • chícharos (arvejas) • ciruelas • calabaza (zapallo) • ruibarbo • chucrut • espinaca, cocida o cruda • té verde • hojas de nabo • verduras, mezcladas 2830-pascual_libro1.qxd 13/10/11 15:03 página 191terapia con antiagregantes y anticoagulantes 192 anderson fa, spencer fa. risk factors for venous thromboembolism. circulation 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sociedad española de médicos generales y de familia (semg). 2830-pascual_libro2.qxd 13/10/11 15:06 página 1952830-pascual_libro2.qxd 13/10/11 15:06 página 196197 los trastornos del sueño. generalidades introducción los trastornos del sueño son uno de los motivos que frecuentemente originan consultas en la práctica de la medicina en la atención primaria. sin embargo, el tiempo que transcu-rre entre la aparición del problema y su llegada a la consulta médica en búsqueda de solu-ción, suele ser más accidentado y extenso de lo que sería deseable. alteraciones ocasionales del sueño, puntuales, recor tadas en el tiempo, forman par te de la “normalidad” de la vida y son hechos relativamente frecuentes en la consulta, comprensi-bles en el contexto, que no deberían ser medicalizados y que generalmente carecen de interés, más allá de la preocupación que originan en sujetos ávidos de dar impor tancia a las pequeñas variaciones cotidianas de “su norma”. en estas situaciones, la vuelta a “la nor-malidad” tras el análisis de la situación sobrevenida, se establece por sí misma. sin embargo, paradójicamente, en otro tipo de anomalías más impor tantes del sueño, pare-ce transcurrir mucho más tiempo del deseable entre su aparición y su llegada en búsque-da de solución a la consulta médica. durante ese tiempo, no es infrecuente que el paciente recurra a buscar por su cuenta todo tipo de soluciones a un problema de salud, que siendo impor tante, aún no ha sido estu-diado, valorado ni diagnosticado por quien debería hacerlo, es decir, por su médico. y en esa búsqueda errática de solución para un problema aún no filiado, el paciente recu-rre a veces a medidas que son de lo más heterodoxas: desde la utilización de remedios más o menos tradicionales o caseros, consumo de alcohol incluido, hasta a otras sólo ase-quibles en herbolarios y parafarmacias. pero desgraciadamente también a la automedica-ción, aconsejada en función de las experiencias previas por familiares o amigos, cuyos resul-tados no son precisamente inocuos. es decir, que para un posible problema de salud, que aún no ha sido estudiado ni diagnos-ticado, busca una solución empírica a sus síntomas, que a menudo no es la idónea, con los riesgos que tal actitud conlleva. pero en ese peregrinaje errático, en el que el paciente va quemando etapas, fracaso tras fracaso, mientras su problema se cronifica, no es infrecuente que el paciente recale con sus devaneos en la oficina de farmacia. a ella recurre en demanda de consejo y solución a su padecimiento, cuando no directamente de fármacos concretos a los que no debería poder tener acceso sin el aval de una previa prescripción médica, pero que… desafor tunadamen-te consigue. de ahí, a pasar a ser una especie de “camello vicariante”, de farmacia en farmacia, para no recalar reiteradamente en la misma, donde al final se le terminaría por rechazar su acceso al fármaco no prescrito, va un pequeño paso. y las consecuencias tanto físicas como psí-quicas, no se harán esperar. 2830-pascual_libro2.qxd 13/10/11 15:06 página 197los trastornos del sueño 198 otras veces, pacientes que ya han sido estudiados y diagnosticados, y para el que incluso están realizando un tratamiento, no necesariamente farmacológico prescrito por su médi-co, acuden a su farmacia de confianza en solicitud de aclaración de múltiples dudas, que no le han sido convenientemente aclaradas o resueltas en la consulta médica. en fin, no es infrecuente que ante pacientes polimedicados, con prescripciones de dis-tintos médicos, incomprensible y desafor tunadamente ignorados entre sí, y en los que coexisten variadas patologías, surjan dudas en el profesional que las dispensa en la far-macia, ante posibles interacciones, contraindicaciones y previsibles efectos adversos de la medicación. todo ello sin dejar a un lado que, el paciente, también acude a la farmacia en demanda de ayuda ante sus dudas no resueltas por las escasas instrucciones recibidas en una consulta médica, a veces por incompleta no idónea, referentes a su dosificación, compatibilidad con sus otras medicaciones activas, duración o efectos esperables. es precisamente en esos momentos, en los que radica la impor tancia de una formación idónea y continuada del profesional de la oficina de farmacia en los trastornos del sueño, de tal modo que sepa discernir entre lo fundamental y lo accesorio, en qué situaciones puede y debe actuar y ante cuáles abstenerse, y tener claras aquellas otras en las que su labor fundamental debería ser, una vez detectado el problema, el aconsejar su derivación al médico. la búsqueda de solución a cualquier problema de salud, en este caso ante los trastornos del sueño, requiere necesariamente de la actuación coordinada de un equipo multidiscipli-nar formado por todos los profesionales de la sanidad. en él, cada uno de sus miembros debe de tener unas funciones, actuaciones y responsabilidades nítidamente definidas. por ello, el profesional de la farmacia, debe contar con los conocimientos y las habilidades necesarias, porque su papel en ese equipo es trascendental, con el fin de que pueda ser útil y eficiente en su orientación y consejo al paciente que a él acude, también ante los tras-tornos del sueño. el sueño normal en el hombre el sueño: qué es y para qué sirve el sueño es la acción de dormir. es un estadio fisiológico recurrente de reposo del orga-nismo, que se caracteriza por una inacción relativa, con ausencia de movimientos volunta-rios, gran aumento del umbral de respuesta a estímulos externos y que es fácilmente rever-sible. hay que diferenciarlo del coma, que es un estado de inconsciencia del que no puede desper tarse a una persona. contra lo que pudiera pensarse, el sueño es un proceso activo del cerebro, muy comple-jo, que está regulado por numerosos neurotransmisores, y que puede verse afectado en su curso por innumerables factores tanto internos, como externos al organismo. 2830-pascual_libro2.qxd 13/10/11 15:06 página 198los trastornos del sueño. generalidades 199 el sueño está presente a lo largo de toda la vida del individuo, pero sus características va-rían a lo largo de la misma. es una actividad necesaria para la supervivencia del organismo, aunque las causas exactas del porqué es necesario dormir, todavía no son bien conocidas. cumple la función de servir para dejar descansar al cuerpo y el cerebro de las actividades cotidianas de la vida diaria, y tiene una finalidad restauradora y homeostática, que es esen-cial para la conservación de la energía y la termorregulación. el hombre pasa prácticamente un tercio de su vida dormido. dormir es básico para con-seguir una buena calidad de vida y necesario para mantener la vigilia en las actividades de la vida diaria, con buen grado de vigilancia y atención. las necesidades de sueño, varían de unas personas a otras, y a su vez, están influenciadas por el factor edad. se ha descrito la existencia de una probable relación entre la cantidad y calidad del sueño y la esperanza de vida, que sería menor tanto en las personas que duer-men un número elevado, como en las que lo hacen un número reducido de horas. las necesidades de sueño aumentan en situaciones de mayor trabajo físico, ejercicio, enfer-medad, embarazo, estrés e incremento de la actividad mental. la alternancia vigilia-sueño es un ciclo endógeno que, en ausencia de otras influencias por estímulos externos, es de unas 25 horas. la influencia de esos factores externos, como el grado de luminosidad ambiental, comidas, rutinas, etc., ajustan a la persona a ciclos de 24 horas, de las que unas 8 son de sueño y 16 de vigilia. pero esta relación, está fuer temente condicionada tanto por aspectos socioeconómicos y culturales, como por características individuales de tipo genético o constitucional. los períodos de sueño constituyen un mecanismo reparador esencial sobre el sistema ner-vioso, por lo que sus trastornos van a tener consecuencias. durante el sueño, se producen cambios fisiológicos que afectan a todos los órganos y sis-temas del organismo, lo que conlleva repercusiones sobre la función cardiaca, la respira-ción, la temperatura, el tono muscular, la presión ar terial y la secreción hormonal. así, la excreción de cor tisol, prolactina y melatonina entre otras, son sincrónicas con el sueño, asociándose la de la hormona del crecimiento, con el primer ciclo del sueño. no hay duda de que la falta de sueño afecta al funcionalismo del sistema nervioso central (snc). su carencia prolongada se asocia a una disfunción creciente de los procesos men-tales, que puede dar lugar en ocasiones, a compor tamientos anormales del individuo. muestra de ello, cuando la duración de la vigilia es prolongada, es la aparición de una pro-gresiva torpeza en los pensamientos, con episodios de irritabilidad, que pueden degenerar en la aparición de cuadros pseudopsicóticos si se le fuerza a mantener el estado de vigilia. ello nos permite suponer, que el sueño restablece el equilibrio normal en las funciones del sistema nervioso central y entre sus distintos centros neuronales. en el dicho de “dime como duermes y te diré como eres” del acervo popular, se plasma el conocimiento empírico de que las personas que duermen poco, suelen ser eficientes, sociables y ambiciosas, mientras que aquellas otras que duermen demasiadas horas, tende-rían a ser depresivas, ansiosas y poco sociables. 2830-pascual_libro2.qxd 13/10/11 15:06 página 199los trastornos del sueño 200 arquitectura del sueño: qué pasa mientras dormimos para el estudio de la arquitectura del sueño mediante el electroencefalograma, la técnica de imagen cerebral más clásica y utilizada, desarrollada por hans berger en 1929, se estu-dia la actividad eléctrica en las neuronas en las capas más superficiales del cór tex cerebral, que es recogida por electrodos colocados en el cuero cabelludo del paciente y registra-dos sobre papel. las ondas que obtenemos mediante el registro del eeg, suelen dividirse según su frecuen-cia en los siguientes grupos: • actividad delta: menos de 4 ciclos por segundo o hercios (hz). • actividad theta: de 4 a 8 hz. • actividad alfa: de 8 a 13 hz. • actividad beta: más de 8 hz. los adultos normales despier tos, y con los ojos cerrados, predominantemente presentan actividad alfa. si se les estimula o abren los ojos, aparece actividad beta, que remplaza a la alfa. los períodos de sueño se repar ten en fases alternativas, según el estudio de los registros electroencefalográficos. así, fisiológicamente, existen dos tipos principales de sueño, que secuencialmente son: el sueño no-rem y el sueño rem o paradójico. el sueño no-rem o sueño de movimiento ocular no rápido, comprende los estadios 1, 2, 3 y 4. en él, la mayoría de las funciones fisiológicas del organismo están reducidas y aparecen movimien-tos corporales involuntarios. se divide en sueño superficial (fases 1 y 2) y sueño profundo (fases 3 y 4), también llamado sueño delta o de ondas lentas. el sueño comienza por la fase 1, período de adormecimiento que dura entre 1 y 7 minu-tos y se sigue de la fase 2. a par tir de este momento, la fase 1 no vuelve a presentarse y es la fase 2 la representante del sueño llamada superficial. la fase 2 se caracteriza por un enlentecimiento del ritmo cerebral, que se refleja en el elec-troencefalograma por un ritmo generalizado de ondas alfa y desaparición de las ondas betas habituales durante la vigilia. puede aparecer alguna onda delta, pero no supera en ningún caso el 20% del trazado. en esta fase 2, se produce un estado de relajación muscu-lar generalizada y una disminución o lentificación del ritmo cardiaco y respiratorio. a medida que el sueño avanza, se pasa a las fases 3 y 4, que constituyen el sueño profun-do o sueño de ondas delta. en estas fases el tono muscular es aún menor y en el electro-encefalograma se observan ondas delta. la diferencia entre ambas es únicamente cuanti-tativa: • se habla de fase 3 si las ondas delta suponen más del 20%, pero menos del 50% en una unidad de medida temporal del sueño. en los registros de sueño, se toma como 2830-pascual_libro2.qxd 13/10/11 15:06 página 200los trastornos del sueño. generalidades 201 unidad mínima de medida 30 segundos, aunque también pueden darse los porcenta-jes por minuto. • se habla de fase 4 si las ondas delta representan más del 50% del sueño en una uni-dad de medida temporal del sueño (medio minuto, al menos). resumiendo, los cambios característicos en las ondas cerebrales del eeg, durante el sueño no-rem, son: • vigilia: presencia de ondas alfa con los ojos cerrados, de 8 a 10 cps y actividad de bajo voltaje o frecuencia mixta. la actividad alfa, empieza a desaparecer a medida que el sueño sea más profundo. • estadio 1: actividad regular de bajo voltaje, de 3 a 7 cps. • estadio 2: husos de sueño con ondas de 12 a 14 cps, alguna onda delta, en menos del 20% y ondas trifásicas que se conocen como complejos k. • estadio 3: ondas delta, de bajo voltaje de 0,5 a 2,5 cps que ocupan más del 20%, pero menos del 50% del trazado. • estadio 4: ondas delta en más del 50% del trazado. la mayor par te del tiempo de sueño, corresponde a la variedad de ondas lentas, sueño no-rem, que es el sueño profundo y reparador que la persona experimenta en la prime-ra hora de dormido, tras haber estado despier to a lo largo del día. aunque se le ha deno-minado “sueño sin sueños”, durante su transcurso hay sueños e incluso del tipo pesadillas, pero no suelen recordarse. el sueño rem o sueño de movimiento ocular rápido, fue descubier to en 1953 por aserinsky y kleitman. es cualitativa y cuantitativamente diferente al no- rem, con gran actividad cerebral y nivel de actividad fisiológica similar al del estado de vigilia, e incluso aumentado y con variacio-nes de minuto a minuto. se ha denominado sueño paradójico porque en él aparece una atonía muscular generalizada, detectable por la disminución de la actividad electromiográ-fica durante la polisomnografía. las ondas lentas de gran amplitud, propias de la actividad delta, se sustituyen por actividad de tipo beta durante el sueño rem, semejante a las pre-sentes en un eeg del paciente cuando está despier to y en aler ta, por lo que se le ha deno-minado como decíamos, sueño paradójico. el sueño rem se da en fases que ocupan aproximadamente el 25% del tiempo total de sueño en los adultos jóvenes, y que se repiten en torno a cada 90 min. es un tipo de sueño no tan reparador, y en él aparecen sueños de gran viveza. casi todos los períodos rem presentan tumescencia peneana y clitoridea, probablemente relacionada con un aumento del tono colinérgico asociado con este estado, que se tradu-ce en erecciones parciales o totales del pene o del clítoris. 2830-pascual_libro2.qxd 13/10/11 15:06 página 201los trastornos del sueño 202 hay parálisis casi total de la musculatura periférica y por ello ausencia de movimientos cor-porales, pero el cerebro se encuentra muy activo durante el sueño rem y el metabolismo cerebral puede aumentar hasta en un 20%. es característica la aparición en esta etapa de sueños vívidos, normalmente abstractos y surrealistas, afectivamente cargados, a diferencia de los del período no-rem en el que, cuando aparecen, son menos extravagantes. el primer período rem se presenta aproximadamente a los 80 o 90 minutos del inicio del sueño. el tiempo que transcurre entre el inicio del sueño y la aparición del primer perío-do rem se conoce como latencia rem. esta se encuentra acor tada en algunos trastornos, como la depresión endógena, que en este caso es inferior a 60 minutos. en la narcolepsia es frecuente que la latencia rem sea de tan sólo 20 minutos o menos, y en ocasiones, apa-recen los llamados sorem (sleep onset rem), es decir, que el sueño comienza directa-mente en fase rem. habitualmente, la fase de sueño rem dura unos 20 minutos. en él se produce una gran actividad cerebral, observable en el electroencefalograma, pero que sin embargo no está debidamente canalizada por lo que el sujeto no adquiere la plena conciencia de su medio y por tanto se encuentra dormido de verdad. en esta etapa de movimientos oculares rápi-dos, tiene lugar la mayor par te de la actividad onírica, aunque también puede haberla en la fase 4 o profunda del no-rem, en la que aparecen pesadillas especialmente. las fases rem aparecen cada vez con mayor proximidad a lo largo de la noche, es decir, que las sucesivas latencias para los sucesivos períodos rem se acor tan, de forma tal que en la segunda par te de la noche existe mayor proporción de sueño rem que en la prime-ra. este fenómeno se invier te en algunos trastornos, como en la depresión endógena. las personas que duermen más horas, tienen más períodos rem y mayor densidad de rem, es decir, un aumento de los movimientos oculares rápidos. durante el sueño de un adulto se presentan varios ciclos de sueño. el primer ciclo comienza con el adormecimiento y termina con el final de la primera fase rem. cuando esta acaba, se produce un desper tar breve, del que a veces no somos conscientes y el sueño se reinicia en fase 2 del no-rem, con lo que comienza el segundo ciclo de sueño que finalizará al terminar la segunda fase rem. así sucesivamente, cada ciclo está consti-tuido por períodos no-rem y rem (sueño superficial – sueño profundo – sueño rem). en el adulto, suelen aparecer cuatro de estos ciclos cada noche, pudiendo variar entre tres y cinco. neurotransmisores y neuromoduladores: control del sueño en la actualidad, la idea que prevalece es que no existe un único centro del snc que con-trole el sueño, sino varios sistemas o centros interconectados, que se activan o se inhiben mutuamente, a través de los neurotransmisores y neuromoduladores, entre los que citare-mos como principales: 2830-pascual_libro2.qxd 13/10/11 15:06 página 202los trastornos del sueño. generalidades 203 • serotonina: muchos estudios apoyan la par ticipación de la serotonina (5-ht) en el sueño, ya que la administración del l-triptófano induce al sueño y se le llama hipnóti-co natural. por el contrario, la deficiencia de l-triptófano se asocia a una reducción del sueño rem. lesiones en el núcleo dorsal del rafe se acompañan de agotamiento de la serotonina e insomnio, que dura días. • noradrenalina: en el estado de activación, intervienen dos áreas cerebrales, cada una con un neurotransmisor propio, que son el locus coeruleus y la sustancia negra. las neuronas que contienen noradrenalina, cuyos cuerpos celulares se localizan en el locus coeruleus, están muy activas durante la vigilia, pero se encuentran silentes durante el sueño rem. las lesiones en esta área producen hipersomnia, aumentando tanto el sueño de ondas lentas como el sueño rem. en seres humanos, la estimulación eléctri-ca del locus coeruleus altera profundamente todos los parámetros del sueño. la admi-nistración periférica de clonidina, agonista alfa2 que disminuye la liberación de nor-adrenalina, disminuye el sueño no-rem y rem. • dopamina: el segundo sistema de activación, se localiza en la sustancia negra, cuyas neuronas utilizan un neurotransmisor catecolaminérgico, la dopamina. este centro está implicado en la coordinación motora y en el tono muscular postural. los efectos de las anfetaminas y la cocaína sugieren el papel de este neurotransmisor en el manteni-miento de la vigilia. las anfetaminas son estimulantes que aumentan la vigilia y dismi-nuyen el no-rem. los niveles de dopamina son altos durante la vigilia y disminuye en la transición del estado de despier to a dormido. en general, las sustancias que incre-mentan la dopamina cerebral producen activación y vigilia, por el contrario los blo-queadores de la dopamina como la pimocida y las fenotiacidas, tienden a incrementar el tiempo de sueño. • acetilcolina: la acetilcolina cerebral también está implicada en la regulación del sueño, en particular en la producción del rem. los agentes agonistas colinérgicos como la fisos-tigmina, arecolina, rs-86 y pilocarpina inducen el no-rem. por el contrario la escopo-lamina, un antagonista no selectivo y el biperideno, selectivo para los receptores mus-carínicos m1, tienen efectos opuestos. parece que un grupo de neuronas colinérgicas en la formación reticular de la protuberancia se encargan del inicio y mantenimiento del no-rem. las alteraciones en la actividad colinérgica central se asocian a cambios de sueño observados en el trastorno depresivo mayor, que muestran anormalidades importantes en los patrones del rem, entre ellas: acortamiento de la latencia rem (60 segundos), incremento del porcentaje de sueño rem, y un cambio en la distribución del mismo desde la primera mitad de la noche hasta la última. las sustancias que redu-cen el sueño rem, como los antidepresivos, producen efectos beneficiosos sobre la depresión. además casi la mitad de los pacientes con un trastorno depresivo mayor experimentan mejorías temporales cuando se les depriva del sueño. por el contrario, la reserpina, que es una de las pocas sustancias que aumentan el sueño rem, produce depresión. los pacientes con demencia tipo alzheimer presentan alteraciones en el sueño caracterizadas por una reducción del rem y sueño de ondas lentas. la pérdida de neuronas colinérgicas en el cerebro anterior se implican en estos cambios. • adenosina: la adenosina es un nucleósido de purina, tiene efectos sedantes e inhibito-rios sobre la actividad neuronal. la cafeína disminuye el sueño precisamente por el 2830-pascual_libro2.qxd 13/10/11 15:06 página 203los trastornos del sueño 204 bloqueo del receptor de adenosina. la adenosina aumenta el sueño no-rem, sobre todo en el estadio 4, y también el rem. • histamina: el papel de la histamina en el ciclo vigilia-sueño se identificó en base a observaciones farmacológicas en el mantenimiento de la vigilia y del efecto sedante de los antagonistas de los receptores h1, que en los humanos producen somnolen-cia. estos antihistamínicos acor tan la latencia del sueño, pero no modifican significati-vamente el sueño nocturno, por ello es un componente frecuente en los inductores al sueño. el principal problema es que crea una tolerancia rápida al efecto hipnótico. los medicamentos que actúan sobre los receptores h2 no parecen tener efecto sobre la vigilia, pero aumentan la cantidad de sueño delta. • gaba: la principal evidencia que relaciona al ácido gammaaminobutírico (gaba) con los mecanismos del sueño son las asociaciones entre los receptores gabaérgicos y las benzodiacepinas, que hoy día son los medicamentos hipnóticos de mayor prescrip-ción. la administración de l-cicloserina inhibe la destrucción del gaba, y tiene un efecto similar al de las benzodiacepinas en el sueño, con la diferencia que las dosis bajas no suprimen el no-rem. es muy probable que el efecto del gaba sobre el sueño sea indirecto, a través de los otros neurotransmisores que tienen una actividad más específica. • melatonina: la melatonina es la principal hormona de la glándula pineal. su precursor primario es la serotonina, cuya concentración en la glándula pineal durante el período luminoso es superior a la de cualquier estructura del snc. el nivel máximo de activi-dad de sus enzimas sintéticas se alcanza durante la oscuridad, por lo tanto el período de mayor secreción es por la noche. es decir, la secreción de melatonina desde la glán-dula pineal queda inhibida por la luz brillante, por lo tanto, la menor concentración de melatonina sérica se observa durante el día. en el hombre, la melatonina se ha estu-diado en relación al síndrome afectivo estacional, conocido como depresión estacio-nal o invernal, donde se refieren bajos niveles de melatonina. por ello, uno de los tra-tamientos utilizados es el aumento de luz ar tificial o fototerapia. • interleucina: se supone una relación entre el sueño y el sistema inmunitario. en el humano, se ha encontrado que la interleucina 1 sérica se eleva en el sueño, y sabe-mos que esta se libera a par tir de los macrófagos para activar a los linfocitos t e indu-ce la fiebre por su acción sobre las células hipotalámicas. por experimentación animal sabemos que, la estimulación de diversas zonas cerebrales específicas, puede provocar un sueño de características próximas a la normalidad. citaremos: • los núcleos del rafe en la mitad inferior de la protuberancia y en el bulbo raquídeo. su lesión conlleva un grado acusado de vigilia. • algunas zonas del núcleo del tracto solitario. • diversas zonas del diencéfalo, como la porción rostral del hipotálamo en el área supa-raquiasmática. lesiones experimentales en el hipotálamo anterior, en el animal, pue-den provocar un estado de vigilia tal que le lleva a la muer te por agotamiento. 2830-pascual_libro2.qxd 13/10/11 15:06 página 204los trastornos del sueño. generalidades 205 particularidades del sueño en niños, adolescentes, adultos y ancianos la arquitectura del sueño varía con la edad y experimenta impor tantes cambios a lo largo del ciclo vital en el ser humano, especialmente en lo que se refiere a su duración total, dis-tribución en las 24 horas y composición estructural. el desarrollo del sueño normal es un proceso dinámico que se va modificado, en la rela-ción sueño rem/sueño no-rem, desde el feto hasta el anciano. la proporción del sueño rem va disminuyendo desde el nacimiento, hasta que entre los 3-5 años ocupa sólo el 20-25 % del dormir, permaneciendo en esta proporción durante la vida adulta. el sueño de ondas lentas, profundo, que aparece en los estadios 3 y 4 del sueño no-rem, disminuye paulatinamente a par tir de los 20 años y tiende a desaparecer a par tir de los 60 años de edad. esta disminución del sueño lento, se mantiene sin embargo en las mujeres hasta edades más avanzadas que en los varones. también la distribución de las horas de vigilia, durante el día, van variando según la edad, siendo con un patrón polifásico en el recién nacido y en el anciano, mientras desde los 4 años hasta cerca de los 60 es monofásico. el sueño rem se mantiene constante en los ancianos, estando relacionado con la función intelectual conservada. por ello, en los pacientes con demencia, se observa una declinación muy marcada. en la infancia, los períodos vigilia-sueño se repiten varias veces durante el día, patrón poli-fásico de sueño que persiste hasta los 3-4 años. el porcentaje de sueño rem es mayor que en el adulto y representa aproximadamente la mitad del sueño total. así, en el período neo-natal el patrón del eeg va del estado de vigilia al de estado rem sin pasar por los estadios del sueño no-rem y los períodos de rem ocupan más del 50% del tiempo total de sueño. los recién nacidos duermen hasta 20 horas al día, disminuyendo lentamente a 13 o 14 horas hacia los 6-8 meses. a par tir del cuar to mes de vida, el total de rem es inferior al 40% del tiempo total de sueño y se precede de sueño no-rem. a los dos años, el sueño nocturno es de unas 12 horas. hacia los 6 años, se configura de forma estable la duración de los ciclos del sueño en unos 105-110 minutos y se caracterizan por elevados porcentajes de sueño no-rem y sueño de ondas lentas de elevada amplitud. un niño de diez años, tiene un sueño nocturno de una duración aproximada de unas 10 horas. en la adolescencia, se produce una impor tante disminución del sueño de ondas lentas (estadios 3 y 4 del no-rem). 2830-pascual_libro2.qxd 13/10/11 15:06 página 205los trastornos del sueño 206 en la edad adulta el sueño no-rem ocupa el 75%, del cual estadio 1 el 5%, estadio 2 el 45%, estadio 3 el 12%, y el estadio 4 el 13% aproximadamente. los períodos de rem ocu-pan el 25% del tiempo de sueño total. de la tercera a la sexta década de la vida se produce una disminución lenta y gradual de la eficacia del sueño y del tiempo total de este. poco a poco el sueño se vuelve más frag-mentado y ligero. no sólo se modifica en su cantidad, con disminución total de sueño nocturno, sino tam-bién en su estructura, con fragmentación del sueño, aumento del número de desper tares nocturnos, disminución del sueño profundo y menor disminución del sueño rem, que ade-más se desplaza a las primeras horas del dormir. asimismo se modifica su distribución temporal, por lo que el ritmo vigilia sueño vuelve a ser polifásico, como en el niño. además, se produce un avance progresivo de fase, lo que se traduce en que se acuesta antes y se levanta antes. en la ancianidad, el sueño se vuelve más fragmentado y más ligero y existe una disminu-ción del tiempo total de sueño nocturno, reducción del sueño de ondas lentas, (estadios 3 y 4 del no-rem) y del rem, con un aumento proporcional del sueño superficial en esta-dio 2 y un mayor número de desper tares nocturnos que en el adulto. en el anciano aparece una mayor prevalencia de alteraciones del sueño, además de por los cambios estructurales anteriormente descritos, por la mayor presencia de trastornos médi-cos o psiquiátricos con la edad. en consecuencia, será necesario indagar en la anamnesis, para valorar las repercusiones a ellos debidas en los trastornos del sueño y poder tener-los en cuenta a la hora de su tratamiento prioritario. el sueño pues, va perdiendo poco a poco en calidad y cantidad conforme aumenta la edad, pero no ya por ella misma, sino por esa influencia de las crecientes patologías orgánicas que van surgiendo, con lo que se hace más superficial, aumenta la latencia del sueño y disminuye su tiempo total, cosa que con frecuencia al anciano le es de difícil aceptación. el deterioro de la calidad del sueño, es paralelo a la del daño estructural y a la disfunción del snc, como puede medirse a través de pruebas que valoran el funcionalismo cogniti-vo y el flujo sanguíneo cerebral. a medida que aumenta la edad, se produce un acor ta-miento del ritmo circadiano endógeno subyacente con tendencia a desper tarse más tem-prano de forma progresiva, a lo que se añade la tendencia natural del anciano a acostarse también antes. los trastornos del sueño. clasificaciones de las múltiples clasificaciones que existen de los trastornos del sueño, a efectos prácticos incluimos, de forma abreviada y modificada, la referida en la guía de práctica clínica para el manejo de pacientes con insomnio en atención primaria de la agencia laín entralgo (2009. guías de práctica clínica en el sns), que los clasifica en función de la etiología, el momento de la noche en que se produce y de su duración. 2830-pascual_libro2.qxd 13/10/11 15:06 página 206los trastornos del sueño. generalidades 207 en función de la etiología insomnio primario: no tiene un factor etiológico claramente identificable o no está asociado a ningún otro cuadro clínico. puede estar relacionado con cier tos rasgos de personalidad o estilos de afrontamiento. insomnio secundario o comórbido: aparece como consecuencia, o en el contexto, de otro(s) cuadro(s) clínico(s) o de una situación adaptativa. en función del momento de la noche en que se produce insomnio de conciliación: las quejas del paciente se refieren a dificultades para iniciar el sueño. se produce generalmente en jóvenes, siendo la forma más frecuente de insomnio ligado a problemas médicos, consumo de drogas o algunos trastornos psiquiátricos, como los tras-tornos de ansiedad. insomnio de mantenimiento: el paciente presenta problemas para mantener el sueño, apa-reciendo frecuentes interrupciones y/o períodos de vigilia durante el mismo. suele ser fre-cuente en casos de problemas psíquicos y médicos ligados al envejecimiento. despertar precoz: el último desper tar se produce como mínimo dos horas antes de lo habi-tual para el paciente, que no logra volver a dormirse. en función de su duración insomnio de tipo transitorio: su duración es inferior a una semana. es el más frecuente y gene-ralizado entre la población. suele estar asociado a factores estresantes desencadenantes (causas medioambientales, cambios bruscos de horario, estrés físico ocasional, crisis emo-cionales, etc.). insomnio de corta duración o agudo: dura de una a cuatro semanas. se relaciona con facto-res estresantes, pero más duraderos en el tiempo que en el insomnio de tipo transitorio. insomnio crónico: dura cuatro semanas o más y puede deberse a causas intrínsecas al orga-nismo, por ejemplo a una enfermedad física o psiquiátrica de larga duración o no tener causa subyacente evidente. en función de su severidad y repercusiones leve o ligero: sucede casi cada noche. existe un mínimo deterioro de la calidad de vida. moderado: cada noche. existe un deterioro moderado de la calidad de vida, con síntomas secundarios asociados, como ansiedad, irritabilidad, fatiga, etc. severo: cada noche. existe un deterioro severo y evidente en su calidad de vida, con sínto-mas secundarios asociados de mayor intensidad y repercusiones en su funcionalismo social, familiar, laboral, etc. 2830-pascual_libro2.qxd 13/10/11 15:06 página 207los trastornos del sueño 208 clasificaciones diagnósticas podemos encontrar múltiples clasificaciones y definiciones de los trastornos del sueño. las más utilizadas e internacionalmente reconocidas en la actualidad son las contenidas en: • clasificación internacional de los trastornos del sueño, 2.ª edición (internacional classification of sleep disorders, icsd-2, de la american academy of sleep medicine, aasm). • manual diagnóstico y estadístico de lostrastornos mentales, (diagnostic and statistical manual of mental didorders) 4ª edición revisada. (dsm-iv-tr). • clasificación internacional de enfermedades (cie-10). la clasificación internacional de los trastornos del sueño (international classification of sleep disorders o icsd), es probablemente la más utilizada, y distingue varios grandes gru-pos, con un total de más de 80 subtipos. la que a continuación se expone es la de la icsd, abreviada y modificada por nosotros con fines prácticos: disomnias son alteraciones en la iniciación y continuación del sueño o presencia de somnolencia: • trastornos intrínsecos del sueño. son dependientes del propio sueño: – insomnio psicofisiológico. – insomnio idiopático. – narcolepsia. – hipersomnia recurrente o idiopática. – hipersomnia postraumática. – síndrome de apnea obstructiva del sueño (saos). – trastorno de los movimientos periódicos de las piernas. – síndrome de las piernas inquietas. • trastornos extrínsecos del sueño. relacionados con el sueño, pero no dependientes de este, si no de causas externas: – higiene del sueño inadecuada. – trastorno del sueño de causa ambiental. – insomnio de altitud. – trastorno de ajuste del sueño. – trastorno asociado al inicio del sueño. 2830-pascual_libro2.qxd 13/10/11 15:06 página 208los trastornos del sueño. generalidades 209 – insomnio por alergia alimentaria. – síndrome asociado a la ingestión nocturna de comida o bebida. – trastornos del sueño secundarios a la ingestión de alcohol. – trastorno del sueño inducido por fármacos o drogas. • trastornos del ritmo circadiano del sueño. relacionados con el tiempo de sueño dentro del periodo de 24 horas del día: – síndrome del cambio de uso horario o jet lag. – trastorno del sueño por trabajo a turnos. – síndrome de fase del sueño retrasada. – síndrome de fase de sueño adelantada. – trastorno por ciclo sueño-vigilia diferente de 24 horas. parasomnias son fenómenos indeseables del compor tamiento y de la fisiología del sueño, con manifes-taciones de la activación del sistema nervioso central y de sistemas fisiológicos en momen-tos inapropiados del ciclo vigilia-sueño, normalmente transmitida a través del músculo esquelético o de los canales del sistema nervioso autónomo. cada una de las parasomnias incide en una fase concreta del sueño. • trastornos del despertar : – desper tar confusional. – sonambulismo. – terrores nocturnos. • trastornos de la transición sueño-vigilia: – trastornos de movimientos rítmicos. – somniloquia. – calambres nocturnos en las piernas. • parasomnias asociadas habitualmente con el sueño rem: – pesadillas. – parálisis del sueño. – erecciones relacionadas con trastornos del sueño. – erecciones dolorosas relacionadas con el sueño. 2830-pascual_libro2.qxd 13/10/11 15:06 página 209los trastornos del sueño 210 – arritmias cardiacas relacionadas con el sueño rem. – trastornos de la conducta en fase de sueño rem. • otras parasomnias: – bruxismo nocturno. – enuresis nocturna. – distonía paroxística nocturna. trastornos del sueño asociados a enfermedad médica o psiquiátrica • asociados con trastornos mentales: – psicosis. – depresión y ansiedad. – crisis de angustia. – alcoholismo. – otras drogadicciones. • asociados con trastornos neurológicos: – trastornos degenerativos cerebrales. – demencias. – enfermedad de parkinson. – insomnio familiar mor tal. – epilepsia relacionada con el sueño. – cefaleas asociadas con el sueño. • asociados con otras enfermedades médicas: – enfermedad del sueño. – isquemia cardiaca nocturna. – enfermedad pulmonar obstructiva crónica (epoc). – asma relacionada con el sueño. – reflujo gastroesofágico relacionado con el sueño. – enfermedad ulcerosa péptica. – fibromialgia. 2830-pascual_libro2.qxd 13/10/11 15:06 página 210los trastornos del sueño. generalidades 211 • otros trastornos del sueño propuestos: – mioclonías fragmentarias. – trastornos del sueño asociado a la menstruación. – hiperhidrosis del sueño. – alucinaciones terroríficas hipnagógicas. – laringoespasmo relacionado con el sueño. breve resumen de algunos cuadros clínicos el insomnio de la población general, afecta a un 15-34%, y se incrementa con la edad. el 10% padece insomnio crónico y más del 50% un insomnio transitorio a lo largo de su vida. su presen-cia aumenta con la edad. se trata de la dificultad para iniciar o mantener el sueño, o de un desper tar temprano con incapacidad para volverse a dormir. sólo un escaso porcentaje, entorno al 5% consulta a su médico, y más del 20% se auto-medica o consume alcohol para intentar paliarlo. consiste en la dificultad o incapacidad para dormir con sensación reparadora o de una falta total de horas suficientes de sueño. es una percepción subjetiva de insatisfacción con la cantidad y/o la calidad de sueño. traduce un sueño no reparador, que clínicamente puede derivar en somnolencia diurna, dificultad en la concentración, cansancio, mala memoria, irritabilidad, accidentabilidad, y en general en una disminución global de la cali-dad de vida. su interés estriba en las repercusiones que suponen para el individuo, en cuanto que puede afectar a su funcionalismo en cualquiera de las esferas en que realiza su actividad, laboral, familiar y social. somnolencia no aparece como un trastorno del sueño definido, sino que es un signo que traduce una alteración subyacente, especialmente de otro trastorno del sueño. es una sensación anor-mal de sueño, aunque se haya dormido un suficiente número de horas durante la noche, con tendencia a dormirse en situaciones o momentos claramente inapropiados. interfiere en la capacidad de las perdonas para concentrarse y desarrollar su trabajo diurno, gene-rando sentimientos de frustración, baja autoestima y angustia, afectando a las relaciones laborales, sociales y familiares, medios en los que con frecuencia el individuo es valorado como perezoso, etc. 2830-pascual_libro2.qxd 13/10/11 15:06 página 211los trastornos del sueño 212 hipersomnia se distinguen las formas recurrente, idiopática, y postraumática, que aparece tras sufrir un traumatismo craneoencefálico de cier ta intensidad. la forma primaria conlleva una somnolencia excesiva de al menos un mes de duración, en la que aparecen tanto episodios prolongados de sueño, como episodios de sueño diurno no-rem de 1 o 2 horas de duración, sin que pueda explicarse mejor por la presencia de otro trastorno del sueño, ni en el transcurso de otro trastorno mental exclusivamente, ni como causado por enfermedad médica o consumo de sustancias. afecta del 5-10 % de pacientes que acuden a la consulta de sueño, con episodios de sueño nocturno de 8 a 12 horas, con dificultad para levantarse y un sueño de baja calidad, pre-sentando episodios de sueño diurno de siestas intencionadas largas y no reparadoras, y otros de sueño inadver tido en situaciones de baja estimulación o actividad, con dificultad para desper tar y en ocasiones, posterior desorientación.todo ello se traduce en una mala calidad de vida, con bajos niveles de aler ta cuando el paciente intenta combatir su somno-lencia y mayor accidentabilidad. la forma recurrente se caracteriza por episodios recurrentes de hipersomnia que se suce-den a intervalos de semanas o meses. una de sus formas más conocidas es el síndrome de kleine-levine, en el que le sujeto puede dormir hasta 18-24 horas seguidas, con episo-dios de somnolencia recidivantes y que se asocia con otras características de desinhibición, como la ingesta excesiva y compulsiva que le lleva al sobrepeso y una hipersexualidad indiscriminada. en otros casos, coexisten irritabilidad, despersonalización, depresión, confu-sión y alucinaciones ocasionales y compor tamientos impulsivos. su prevalencia es mayor en la adolescencia. narcolepsia es un trastorno de etiología desconocida de somnolencia excesiva, típicamente asociada a cataplejía y otros fenómenos del sueño rem, como la parálisis del sueño o las alucinacio-nes hipnagógicas que están presentes en un tercio de los casos. presenta episodios repetidos de entrada en sueño de cor ta duración, del que despier ta con sensación de bienestar para recaer somnoliento en 2 o 3 horas. esos episodios sue-len suceder en situaciones de cansancio o monotonía y en algunas ocasiones se pueden controlar mediante esfuerzos por permanecer despier to, aunque a veces no, produciéndo-se episodios de sueño en situaciones que requieren aler ta, como durante la conducción, comida, o conversaciones. la presencia de la cataplejía es característica y rasgo único de la narcolepsia, que se tradu-ce en pérdida súbita y bilateral del tono muscular a causa de una fuer te emoción, general-mente agradable, en la que se mantiene la consciencia, la memoria y la respiración, siendo episodios de cor ta duración, de segundos a minutos, con recuperación total. la pérdida de tono muscular es de intensidad variable, desde sensación de debilidad a caída al suelo. a veces una fuer te emoción provoca varios episodios sucesivos de cataplejía, provocando el denominado status cataplejicus, de duración variable y breve. 2830-pascual_libro2.qxd 13/10/11 15:06 página 212los trastornos del sueño. generalidades 213 la narcolepsia es típica de la segunda década de la vida, con un pico de incidencia hacia los 14 años y una prevalencia del 0,03 al 0,16% de la población y marcado riesgo en los fami-liares de primer grado (20-40 veces más que la población general), asociándose en el 85% de casos a raza blanca con antígeno hla-dr2 dqw1. síndrome de apneas-hipoapneas del sueño (sahs). síndrome de apnea obstructiva del sueño (saos) trastorno caracterizado por somnolencia, trastornos neuropsiquiátricos y cardiorrespira-torios secundarios a una alteración anatomofuncional de la vía aérea superior, que condu-cen a episodios reiterados de obstrucción, que provocan descensos de la saturación de oxígeno (sao2) y desper tares transitorios, con sueño no reparador. la prevalencia en la población general es del 3-4% de hombres y 1,2-3% mujeres. aumentan con la edad, el imc 30, enf. endocrinometabólicas y renales, alcohol, taba-quismo, fármacos depresores del snc, decúbito supino, y parentesco con enfermos de sahs. en el cuadro, el ronquido siempre está presente, con apneas inadver tidas por el pacientes, pero presenciadas por el conviviente y con multitud de fenómenos arousal (desper tar transitorio en el eeg) y desper tares cor tos a lo largo de la noche, con sensación matuti-na de no descanso, cefalea y sequedad de boca. la somnolencia y el cansancio diurnos son la norma, y se deben a la fragmentación del sueño, con ausencia de las fases profundas del no-rem y disminución del rem. las arrit-mias cardiacas son frecuentes con bradicardia en la apnea y taquicardia al reinicio de la ven-tilación (braditaquicardias) y suele objetivarse hiper tensión ar terial a expensas de la dias-tólica elevada. en función de la ausencia o reducción de la señal respiratoria, de la presencia o no de esfuerzo respiratorio y del fenómeno arousal, se distinguen la apnea obstructiva, la apnea central, la apnea mixta, la hipoapnea, y el rera , acrónimo de esfuerzo respiratorio relacio-nado con arousal. despertar confusional también denominada borrachera del sueño, es común en menores de 5 años y poco fre-cuente en adultos. consiste es episodio confusional que ocurre durante y después del des-per tar de un sueño profundo a primera hora de la noche, en el que el individuo presenta desorientación temporoespacial, habla poco fluída, respuesta lenta a órdenes o preguntas, y que en ocasiones se acompaña de compor tamientos inapropiados y de amnesia de lo ocurrido, por la mañana. sonambulismo episodios repetidos de compor tamientos motores complejos de inicio durante el sueño, en los que el sujeto se levanta y camina, normalmente en el primer tercio de la noche. 2830-pascual_libro2.qxd 13/10/11 15:06 página 213los trastornos del sueño 214 el sujeto tiene disminución del estado vigil y de la reactividad a estímulos, mirada fija y per-dida, y ausencia relativa al diálogo o a los esfuerzos por desper tarlos. suele existir amnesia del episodio, al que suele seguir un período de confusión que remi-te en breve. se puede presentar asociado a otras parasomnias asociadas al sueño rem y en adultos coexiste normalmente, a diferencia de los niños, con estados de ansiedad, tras-tornos de la personalidad, del estado de ánimo u otros trastornos mentales. afecta a ambos sexos por igual, con antecedentes familiares en el 80% de casos, más entre los 4 y los 12 años y suele desaparecer después de la adolescencia. si aparecen fenómenos de sonambulismo por vez primera en un adulto, se deberá sospe-char consumo de sustancias o descar tar enfermedad neurológica. terrores nocturnos es un desper tar brusco, precedido de gritos, llanto o sensación de pánico, que se acompa-ña de intenso miedo y signos vegetativos, que dura de 1 a 10 minutos. no suele responder a los esfuerzos de terceros por desper tarlo y presenta amnesia de lo sucedido al levantarse. aparece como el sonambulismo en el primer tercio de la noche, en fase de baja actividad. en un 3% de niños y menos del 1% de adultos jóvenes. hay un mayor riesgo de su padecimiento en pacientes con trastorno por estrés postrau-mático, o de ansiedad generalizada. somniloquia es la producción de sonidos con frecuencia ininteligibles o de habla durante el sueño. es un fenómeno muy común, sin desper tar simultáneo, en episodios breves e infrecuentes, en personas que están sometidas a estrés emocional. a veces incluye contenidos hostiles o angustiosos. pueden ser espontáneos o inducidos al conversar con el individuo dormido. pesadillas episodios atemorizadores que suelen despertar al individuo en fase rem, en el último tercio de la noche. suele ser un episodio onírico largo con atemorización creciente, que se recuer-da al despertar con detalle, y que no se acompaña de desorientación ni confusión. son muy frecuentes, especialmente en la infancia. a veces suceden durante el sueño no-rem. síndrome de piernas inquietas el síndrome de piernas inquietas (spi), es una de las causas médicas más frecuentes del insomnio. consiste en la aparición de molestias en las piernas durante situaciones de repo-2830-pascual_libro2.qxd 13/10/11 15:06 página 214los trastornos del sueño. generalidades 215 so, junto con la sensación imperiosa de necesidad de moverlas, lo que alivia temporalmen-te la sintomatología. descrito en el siglo xvii por el médico inglés willis, el síndrome de piernas inquietas (spi) es, sin embargo, un auténtico desconocido para las personas que lo padecen a pesar de ser una enfermedad frecuente. en los países occidentales, entre un 5 y un 10% de la población adulta padece este trastor-no y en las personas de más de 65 años, entre el 15 y el 20%. puede considerarse una enfermedad infradiagnosticada e infratratada, pese a su frecuencia y a que existen tratamientos algo más eficaces en la actualidad. comienza a padecerse de manera esporádica durante la infancia, pero es a par tir de los 40 años cuando se hace más continuada y con molestias más fuer tes. su sintomatología consiste en la aparición de molestias en la par te inferior de las piernas, como hormigueos, pinchazos, dolor, desasosiego o sensación subjetiva de necesidad de movimiento y tiene como principal característica su aparición en situaciones de reposo, ali-viándose con el movimiento. los síntomas parecen empeorar durante períodos de estrés, de disturbios emocionales y afectan principalmente durante la tarde y las primeras horas de la noche, por lo que las personas que lo sufren suelen notar las molestias cuando se van a la cama, e incluso des-arrollar ansiedad anticipatoria. quienes padecen el spi suelen sufrir insomnio, por lo que la per turbación del sueño, repercute negativamente en su calidad de vida diurna. al dormir mal cambia el carácter, causa o incrementa problemas emocionales, aumenta la irritabilidad y la agresividad, y las molestias en las piernas, acarrean problemas a la hora de conducir un coche, e incluso, al hacer un viaje largo en avión, puede conver tilo en un drama por la nece-sidad imperiosa de mover las piernas. las personas que sufren el spi desconocen lo que les ocurre, y ante la negatividad de las pruebas que se le realizan para descar tar otras patologías, como la claudicación, llegan a pensar que tienen una enfermedad psiquiátrica. los pacientes no asocian el malestar que sufren en las piernas con sus trastornos del sueño y tienen dificultades para explicar a su médico lo que en realidad le sucede. a ello se añade el que, con frecuencia, los médicos no piensan en el spi a la hora de rea-lizar el diagnóstico diferencial de la patología que el sujeto presenta, por lo que el paciente experimenta la sensación de no ser comprendido, lo que le provoca una baja autoestima. a lo largo de las últimas décadas se han producido avances en el conocimiento de sus cau-sas y tratamiento. parece que una disminución de la dopamina, o de la actividad de los receptores de dicha sustancia en el cerebro, sería la principal causa que originaría el sín-drome. un déficit en la utilización, transpor te y almacenamiento de hierro en el cerebro, también podría estar implicado en la etiología de la enfermedad, lo que impulsaría al snc a enviar señales confusas a brazos y piernas. 2830-pascual_libro2.qxd 13/10/11 15:06 página 215los trastornos del sueño 216 a su vez, la falta de hierro provocaría problemas en la producción de dopamina. también se ha sugerido la existencia de un déficit de receptores dopaminérgicos d2 en el síndro-me de piernas inquietas. en el 70% de los casos no se encuentra ningún factor causal, por lo que se etiquetan como primarios. de estos, cerca de un 30% tienen miembros entre sus familiares directos con el mismo problema, por lo que se sospechan causas genéticas. los estudios de agregación familiar muestran un patrón de transmisión autosómico dominante. además, existe la evi-dencia de que, en las familias afectadas, la edad de comienzo de los síntomas se adelanta en cada generación. en el 30% de casos restante, llamados secundarios, se considera que existe una vinculación causal entre este síndrome y otra patología previa. así, es común la aparición de este cua-dro en situaciones en las que existe un déficit de hierro. puede aparecer durante el tercer trimestre del embarazo y en este caso, el embarazo podría actuar como factor precipitan-te, permaneciendo el cuadro de manera crónica tras el par to. aproximadamente la mitad de las personas que padecen insuficiencia renal crónica pre-sentan este síndrome. también existe vinculación causal con las neuropatías periféricas, principalmente por amiloidosis, criogiobulinemia o formas axonales hereditarias. se cita también relación causal con carencias de ácido fólico, y con la coexistencia de diabetes, ar tritis reumatoide, insuficiencia venosa, mielopatías y radiculopatías, aunque faltan estudios concluyentes. el ronquido no es un trastorno del sueño, si no una anomalía anatomo-funcional de las vías aéreas superiores que puede originar a su vez, graves trastornos del sueño. el ronquido es un sonido respiratorio ronco, producido por la vibración de los tejidos fle-xibles de una vía aérea superior estrecha, de una frecuencia de 400 a 200 hz y con una intensidad superior a los 60 decibelios. hablamos de roncopatías crónicas para abarcar las entidades secundarias a un aumento anormal de las resistencias de las vías aéreas superiores ligadas al sueño, en las que se pro-ducen ronquidos. se pueden clasificar en ronquido simple, alto habitual o social, y del que se acompaña con síndrome de apnea obstructiva del sueño. en los dos primeros, no hay evidencia de resistencias de la vía aérea superior, ni mayores riesgos, pero sí de ambos, en el que se asocia con el saos. a veces los primeros, termi-nan con el paso del tiempo en el tercero. normalmente, la musculatura de la faringe mantiene abier ta la vía respiratoria, pero durante el sueño, la relajación de esos músculos en el contexto de una vía aérea superior estrecha, hace que casi quede colapsada, por lo que el paso del aire provoca su vibración sonora. en el caso de un colapso completo de esa vía aérea durante el sueño, que impida el paso del aire, se producen apneas, es decir, períodos prolongados sin movimientos respiratorios. 2830-pascual_libro2.qxd 13/10/11 15:06 página 216los trastornos del sueño. generalidades 217 estas provocan disminuciones significativas de la po2 y aumentos de la pco2, por lo que se estimulan de nuevo los intentos respiratorios, lo que da lugar a resoplidos y ronquidos, que seguirán de nuevos períodos de apnea. todo ello, repetido cientos de veces por noche, tiene como consecuencia un sueño frag-mentado e inquieto, no satisfactorio, con repercusión en la actividad diurna del sujeto por la somnolencia que conlleva, y aumento de la actividad simpática, con elevación de la fre-cuencia cardiaca, hiper tensión pulmonar y sistémica, y mayor riesgo de enfermedad cardio-vascular. los ronquidos se producen con mayor frecuencia durante el decúbito supino, y se ven influenciados por la presencia de obesidad, retrognatia, o el tamaño lingual, así como por el consumo de sustancias depresoras del snc, la congestión nasal o su obstrucción, sea esta crónica o aguda. hay una mayor predisposición en los hombres, y aparece casi en el 50% en los mayores de 65 años. orientaciones de diagnóstico diferencial a la hora de establecer un diagnóstico del trastorno del sueño (ts) que padece una per-sona concreta, el dsm-iv-tr-ap, establece una serie de pasos a seguir por el clínico para llegar a un diagnóstico diferencial. a ellos remitimos al lector interesado en profundizar en el tema. pero modificados aquellos, y de forma muy somera, resumiremos los datos básicos de la historia clínica que pueden ayudar a la hora del necesario diagnóstico diferencial, del siguiente modo: • ¿coexiste una enfermedad médica?: pensar en ts debido a ella. • ¿hay consumo de sustancias de abuso o fármacos?: pensar en ts debido al consumo de sustancias concretas. • ¿hay trastorno mental?: pensar en insomnio o hipersomnia debido a él. • ¿hay relación del ts con cambios horarios?: pensar en trastorno del ritmo circadiano (retraso de fase, adelanto de fase, jet lag, trabajo a turnos, etc.). • ¿los síntomas son sucesos que aparecen durante el sueño?: pesadillas, terrores noc-turnos, sonambulismo, otras parasomnias no especificadas. • ¿existe relación del ts con la respiración?: pensar en saos, etc. • ¿el síntoma primario es el insomnio?: si dificulta para iniciar o mantener el sueño, una vez descar tadas otras posibles causas, insomnio primario. • ¿el síntoma primario es una somnolencia excesiva?: si se acompaña de ataques de sueño y pérdida de tono muscular, pensar en narcolepsia e indagar la posible existen-2830-pascual_libro2.qxd 13/10/11 15:06 página 217los trastornos del sueño 218 cia de episodios de cataplejía. si solo somnolencia con alteraciones significativas pen-sar ents relacionado con la respiración. si hay historia de sesteos repetidos, en hiper-somnia primaria. • ¿hayts significativo, pero sin cumplir criterios anteriores?: pensar en disomnia no espe-cificada. • ¿no existe un ts nítido, pero sí presencia de síntomas?: pensar insomnio, somnolencia, alteraciones del sueño. es imprescindible pues, que ante una demanda con quejas relacionadas con el sueño, nos cuestionemos una aproximación etiológica en función de los datos obtenidos en la anam-nesis. y lógicamente, en función de ella, deberemos considerar la posibilidad de que sea necesaria la realización de las pruebas complementarias que más opor tunas sean al caso. todo ello, se debe llevar a cabo antes, como condición sine qua non, de plantear o sope-sar cualquier opción farmacológica o terapéutica. tratar lo desconocido conlleva errores muy conocidos. no es infrecuente que a par tir de la demanda de un paciente que consulta por sus pro-blemas de sueño, podamos llegar al diagnóstico de patologías graves en las que, el trastor-no del sueño consultado, no es más que uno de sus síntomas acompañantes. ahí radica precisamente la impor tancia de que cualquier sanitario, farmacéutico incluido, mediante sus conocimientos en este problema, posea las habilidades necesarias que per-mitan, desde su inicio, encauzar debidamente el estudio de un síntoma, que a veces no es más que la punta del iceberg de la verdadera patología subyacente. de otro modo, si admitiéramos la hipótesis de que a tal síntoma, corresponde sin más tal solución, que con frecuencia el propio paciente demanda en forma de “pastilla mágica”, la pérdida de tiempo en la solución de su patología real, conllevaría una responsabilidad cul-posa para el sanitario actuante. cuestionarios de evaluación del sueño en la evaluación de los trastornos del sueño, puede ser de ayuda la utilización de diversos cuestionarios, que intentan precisar las características del trastorno que presenta el pacien-te, y sus repercusiones sobre las actividades de su vida diaria. entre ellas, destacamos como más utilizadas: la escala de somnolencia de epworth (the epworth sleepiness scale) proporciona un índice de la propensión al sueño y ha sido evaluada en pacientes con apnea de sueño y correla-cionada adecuadamente con el índice de trastorno respiratorio. la escala de somnolencia de stanford (stanford sleepiness scale o sss) fue desarrolla a principios de los años 70 con el objetivo de cuantificar respuestas subjetivas sobre el nivel de somnolen-cia. entre las respuestas, el sujeto debe elegir la que mejor describa su estado en ese momen-to. los resultados en esta escala se correlacionan bien con medidas objetivas de somnolencia. las puntuaciones bajas indican “alerta” mientras las altas son indicativas de somnolencia. 2830-pascual_libro2.qxd 13/10/11 15:06 página 218los trastornos del sueño. generalidades 219 índice de calidad del sueño de pittsburg (psqi) es un cuestionario autoadministrado. consta de 19 ítems autoevaluados por el paciente y 5 cuestiones evaluadas por el compañero/a de cama. las cinco últimas cuestiones son utilizadas como información clínica adicional, pero no contribuyen a la puntuación total del psqi. los 19 items analizan los diferentes factores determinantes de la calidad del sueño, que se agrupan en 7 componentes: calidad del sueño, latencia del sueño, duración del sueño, eficiencia del sueño, alteraciones del sueño, uso de medicación para dormir y disfunción diurna. escala de insomnio cos (cuestionario oviedo de sueño) es un cuestionario heteroadminis-trado, de ayuda diagnóstica para los trastornos del sueño tipo insomnio e hipersomnia según los criterios dsm-iv y cie-10. debido a su sencillez, los autores sostienen que se puede aplicar también autoadministrado. está formado por 15 ítems, de los que 13 de ellos se agrupan en subescalas diagnósticas: satisfacción subjetiva del sueño (1 ítem), insomnio (9 ítems) e hipersomnio (3 ítems). la subescala de insomnio explora, además, varias dimen-siones (latencia del sueño, duración, eficiencia, disfunción diurna) y proporciona informa-ción sobre la gravedad del mismo. los 2 ítems restantes proporcionan información sobre el uso de ayuda de cualquier tipo para dormir o la presencia de fenómenos adversos durante el sueño (parasomnias, ronquidos). su interpretación se realiza fácilmente a través de las puntuaciones de cada subescala. la subescala de satisfacción subjetiva del sueño osci-la entre 1 y 7 puntos. la puntuación de la subescala de insomnio oscila entre 9 y 45 pun-tos. la puntuación de la subescala del hipersomnio oscila entre 3 y 15 puntos. bibliografía recomendada aizpiri j, barbado ja, cañones p, fernández a, gonçalves f, rodríguez jj, de la serna i, solla jm. manual de habilidades en salud mental para médicos generales. sociedad española de médicos generales y de familia. madrid, 2003. gonçalves estella f, zamorano bayarri e, esteban sobrevuela jm. guía de buena práctica clínica en patología del sueño. ministerio de sanidad y consumo. omc ed. im&c, madrid, 2005. guía de práctica clínica para el manejo de pacientes con insomnio en atención primaria. plan de calidad para el sistema nacional de salud del ministerio de sanidad y política social. unidad de evaluación de tecnologías sanitarias. agencia laín entralgo. comunidad de madrid; 2009. guyton y hall. tratado de fisiología médica. elsevier editorial. 11ª ed. barcelona, 2008. kaplan h., sadock b., grebb j. sinopsis de psiquatría. editorial panamericana. 7ª ed. madrid, 1996. www.sleepfoundation.org 2830-pascual_libro2.qxd 13/10/11 15:06 página 2192830-pascual_libro2.qxd 13/10/11 15:06 página 220221 trastornos del sueño: evaluación y tratamiento introducción los estudios de prevalencia muestran que alrededor de un tercio de los adultos sufre algún tipo de trastorno del sueño en el transcurso de su vida. el antiguo aforismo médico de “cuando el paciente se queja, algo le duele”, es igualmente cier to en lo referente a los trastornos del sueño, y su queja traduce normalmente la per-cepción subjetiva de un sueño no reparador y su demanda de ayuda. por ello, se ha de pro-ceder a valorar su queja con el rigor necesario, sin minusvalorar a priori, y ello en un con-texto de confianza, empatía y respeto, mostrando al paciente tanto nuestro interés por su queja, como nuestra mejor disposición a la ayuda.y siempre, con la objetividad necesaria. será necesario poder discriminar tanto el tipo de trastorno de sueño que el paciente pre-senta, como descubrir los factores posiblemente asociados que condicionan su aparición y su permanencia en el tiempo. nuestra evaluación deberá ser exhaustiva y meticulosa. en todo paciente que consulta por quejas relacionadas con los trastornos del sueño, se deberá realizar una historia clínica completa, lo que requerirá, al menos de una media hora para su elaboración. en ocasiones, además será necesaria la petición de las pruebas com-plementarias opor tunas al caso, como analíticas, radiológicas, electrocardiografía, etc., con el fin de descar tar otras patologías, orgánicas o psíquicas, que puedan estar influyendo en la aparición o cronicidad de su trastorno. la impor tancia de una correcta evaluación estriba en que, a los trastornos del sueño, se asocian la percepción subjetiva de mala calidad de vida, un menor rendimiento laboral e intelectual, un aumento de la accidentabilidad global, con sensación de malestar físico y tendencia al consumo de sustancias de abuso. y todo ello con repercusiones que no debemos minusvalorar en las esferas individual, familiar, laboral, socioeconómica e inclu-so cultural. del mismo modo que los trastornos del sueño, a veces son sólo un síntoma más que nos revela la existencia de otras patologías subyacentes no conocidas hasta entonces, su pre-sencia continuada en el tiempo puede ayudar a la aparición de otras patologías, bien psí-quicas, bien orgánicas, que repercuten negativamente en la calidad de vida del que los padece. los hipnóticos son los fármacos más utilizados por la comunidad médica para tratar los problemas del sueño. pero ni son la panacea, ni el único tratamiento, ni probablemente la mejor solución, especialmente en una sociedad como la actual, que se engaña a sí misma cuasi con dolor, hábilmente influenciada por la industria farmacéutica, pensando y difundien-do que, cualquier problema de la vida, tiene una pastilla mágica con la que solucionarlo. los hipnóticos son fármacos que pueden volverse contra el médico, y contra el bienestar del propio paciente, cuando no se utilizan adecuadamente. hay que poner un especial 2830-pascual_libro2.qxd 13/10/11 15:06 página 221los trastornos del sueño 222 énfasis en su correcta indicación, en el control del tiempo durante el cual deban a ser uti-lizados, y en su retirada pactada a cor to o medio plazo, o incluso si fuere necesario, en su utilización intermitente mediante el intercalar períodos de vacación terapéutica. bien utilizados, estos psicofármacos, proporcionan bienestar y calidad de vida al paciente, pero utilizados a largo plazo, sin control o sin indicación correcta, pueden provocar depen-dencia psicológica primero y física después. seguramente muchos de los pacientes que terminan con adicción a los hipnóticos, acudie-ron a consultar por un insomnio puntual, problema que quizá se magnificó innecesariamen-te, que tal vez no debió medicalizarse, y que si se hizo, podría haberse resuelto con medi-cación hipnótica de forma igualmente puntal. pero con el paso del tiempo, la dejadez de los implicados y su uso sin la necesaria reevaluación, terminan por condenar al paciente a tener, no uno, si no dos problemas: el del insomnio que persiste y el de una dependencia farmacológica indeseada. como norma general a tener siempre presente, recordemos que no hay hipnóticos bue-nos o malos, si no hipnóticos, bien o mal utilizados.y que es responsabilidad de todos los intervinientes en la búsqueda de la solución de un trastorno concreto del sueño, sanitarios y paciente, recordar que en medicina, lo que no es necesario está formalmente contrain-dicado, y que cuando la utilización de un hipnótico es aconsejable, debe hacerse conforme a la lex artis, asumiendo cada cual su responsabilidad tanto en la indicación, como en la prescripción y en su uso. evaluación clínica del paciente con trastornos del sueño puede sernos de ayuda, el solicitar al paciente que lleve a cabo un meticuloso registro, durante dos semanas seguidas, de aquellos datos más relevantes para la historia clínica, como las horas de levantarse y acostarse, las horas de sueño totales, los desper tares noc-turnos si los hubiere, así como la calidad del sueño y de la vigilia, el registro de los medi-camentos que haya utilizado, dejando constancia de la hora de su ingesta.y en esas anota-ciones, sería recomendable incluir, la de cualquier otro acontecimiento, vivido durante esos días, que haya podido tener repercusión sobre la vida emocional del paciente. deberá registrar además, sus hábitos de dieta, tiempos, tipos y horarios de su ejercicio físico, labo-rales, el consumo de tóxicos u otras sustancias tanto legales como no, así como cualquier otra condición relevante del entorno en el que desarrolla su vida en esos días. anamnesis ¿cuál es la queja concreta del paciente?, ¿desde cuándo le sucede? ¿con qué frecuencia? ¿cuál es su intensidad? ¿a qué lo atribuye? ¿qué repercusiones tiene sobre sus actividades de la vida diaria? ¿qué soluciones ha intentado antes de solicitar nuestra ayuda? ¿con qué éxito? será necesario realizar una anamnesis lo más detallada posible de los hábitos del paciente durante el ciclo vigilia-sueño de 24 horas. los hábitos de sueño y los generales de la vida del paciente nos proporcionan una primera información acerca de las características bási-cas del problema, su intensidad, magnitud, duración, naturaleza y consecuencias. 2830-pascual_libro2.qxd 13/10/11 15:06 página 222trastornos del sueño: evaluación y tratamiento 223 nos podremos hacer una idea aproximada de lo que está sucediendo, cuando sepamos cuanto tiempo tarda en dormirse tras ir a la cama; si presenta desper tares nocturnos, cuantos tiene a lo largo de la noche y de qué duración cada uno; cuanto tiempo pasa dormido en total; a qué hora se acuesta y a cuál se levanta, y el tiempo que transcurre desde el último desper tar hasta hacerlo; con qué frecuencia le sucede y desde cuándo. indagaremos sus hábitos de sueño y las condiciones ambientales en las que duerme; qué actividades realiza a lo largo del día y especialmente cuáles en las horas previas al des-canso nocturno. es importante tener en cuenta cómo define su calidad de sueño, si como agitado, no repa-rador, intranquilo, etc., y de modo especial, indagar las repercusiones de toda índole, que su trastorno de sueño pueda tener sobre sus actividades diurnas, en sus esferas individual, fami-liar, social y laboral, y si son más evidentes a unas horas que a otras, o si aparecen mientras realiza unas actividades determinadas u otras. del mismo modo, será necesario obtener infor-mación acerca de sus hábitos de sueño a lo largo de los años previos a la aparición del pro-blema, así como con qué cambios en su biografía relaciona su aparición, si es que los hubo. las necesidades de sueño, en horas, varían de unas personas a otras, por lo que lo impor-tante no será su número, de interés relativo, sino sus variaciones sobre lo que para él es normal, su repercusión sobre las tareas diurnas, su estado de ánimo, de aler ta y de aten-ción diurnas, su capacidad de concentración y la sensación, de bienestar o malestar, asocia-da o atribuida al trastorno. generalmente la queja del paciente suele centrarse en un sueño subjetivamente no repa-rador, escaso en el tiempo, con frecuentes desper tares nocturnos, o somnolencia diurna excesiva. aunque suele acudir a consulta por propia iniciativa, con frecuencia lo hará a sugerencia de su pareja, que puede presentar a su vez trastornos de sueño secundarios a los de la per-sona que consulta. así, por ejemplo, sucede con la mujer del sujeto roncador, o del que presenta movimientos excesivos durante el sueño, que impiden la conciliación o el mante-nimiento del sueño de quien con él cohabita, y que le presiona a consultar bajo la adver-tencia de que si no lo hace, dormirán en lo sucesivo en habitaciones distintas. además de reflejar una historia de 24 horas de los hábitos del sujeto, conviene indagar sus interpretaciones de lo que le está sucediendo, sus creencias y expectativas, a qué atribuye su estado y qué consideraría él como sueño reparador. es fácil de suponer, por ejemplo, que un paciente que atribuye sus problemas de sueño “a la influencia del mal de ojo al que le somete su vecino” y para el que su única expectativa es “que lo detengan y condenen por brujo”, requerirá de un abordaje y una evaluación radicalmente distinta de aquel otro que lo achaca al calor en su domicilio por las temperaturas estivales reinantes esos días.y que sus pronósticos y tratamientos respectivos, también lo serán. los datos así obtenidos, servirán en todo caso de orientación para el diseño del resto del estudio que, en ocasiones, será necesario complementar mediante las pruebas comple-mentarias que se estimen necesarias. siempre que sea posible habrá que obtener, además, información de las personas que pre-sencien habitualmente el sueño del paciente, indagando la presencia de ronquidos, pausas 2830-pascual_libro2.qxd 13/10/11 15:06 página 223los trastornos del sueño 224 respiratorias de más de diez segundos, movimientos corporales inusuales, o sonambulismo. así, por ejemplo, en un paciente cuya queja sea simplemente de que "no descansa", y del que su pareja nos informa de que ronca a menudo y "a veces es como si se asfixiara", ten-dremos más motivos para sospechar un síndrome de apnea del sueño y dirigir nuestro estudio en este sentido. será necesario prestar atención a las condiciones básicas del hábitat en el que el sujeto duerme, incluyendo temperatura, grado de humedad, ruidos presentes, intensidad de la luz, incomodidad de la superficie sobre la que descansa y cualquier otra circunstancia que sea digna de destacar. también, por ejemplo, si utiliza la radio, el televisor o el ordenador en su dormitorio, o si los deja activos mientras intenta dormir, si duerme con el teléfono móvil bajo la almohada, cosa no infrecuente entre los adolescentes para la ocultación a los ojos paternos, etc. en ese sentido no es infrecuente la consulta al médico de cabecera de quien se queja de un dormir insatisfactorio, en el que se descubren condiciones franca y objetivamen-te inadecuadas y per turbadoras para el sueño, y de simple sentido común, como dor-mir en ambiente de elevada temperatura, mientras escucha la radio o la televisión, con la luz de la mesita de noche encendida, o que acostumbra a irse a la cama a planificar en detalle lo que hará al día siguiente. y ni que decir tiene de aquellas personas que aprovechan como norma el inicio del descanso nocturno a dos, para discutir, “y pasar-se factura” mutua por los avatares cotidianos y las desventuras de su infeliz vida en pareja. los hábitos irregulares de sueño pueden ser causa determinante de insomnio o contribuir a perpetuarlo. la alternancia de turnos de trabajo o las variaciones frecuentes en los hora-rios de la hora de acostarse o de levantarse, siestas u otras actividades, pueden producir patrones irregulares de sueño-vigilia que condicionarán la aparición de trastornos en el sueño. los hábitos alimenticios también influyen. cenas copiosas pueden originar dificultad para la conciliación del sueño, mientras que situaciones de hambre, parecen ocasionar desper tar precoz. el consumo de alcohol, café, chocolate, té, bebidas con cola, o el tabaco, pueden producir insomnio, en par ticular el cafeinismo, causa poco reconocida de insomnio a pesar de su frecuencia. del mismo modo, personas que duermen sin problema alguno a pesar de la utilización por costumbre de esas sustancias no aconsejables en los momentos previos al descanso noc-turno, cuando dejan de hacerlo por alguna razón puntual, pueden presentar trastornos del sueño hasta su acostumbramiento a la nueva situación. el hombre es un animal de costum-bres, hasta de las malas, y sus cambios repentinos pueden repercutir en su calidad subjeti-va de sueño. por ello, la anamnesis debe ser global e integradora, que incluya alimentación, estilos de vida, interpretaciones del problema, fármacos empleados para otras patologías médicas, existencia de acontecimientos estresantes recientes, etc. como norma general, el insomnio agudo no suele ser patológico y es fundamentalmente reactivo a multitud de factores. 2830-pascual_libro2.qxd 13/10/11 15:06 página 224trastornos del sueño: evaluación y tratamiento 225 en ese sentido, el sueño se ve muy influenciado por las experiencias vitales recientes, el consumo de fármacos, sustancias de abuso, factores ambientales y la presencia de patolo-gías físicas o psíquicas en el individuo. en los pacientes con insomnio crónico, un 40-70% de los casos presentan un trastorno mental coexistente y entre los pacientes con trastorno mental, entre el 20 y el 80%, pre-sentan como queja el insomnio. el insomnio es un factor de riesgo impor tante para la aparición de ansiedad, depresión, alcoholismo y otras toxicomanías. respecto a los estados de somnolencia, podemos clasificarlos en: • leves, si el episodio se presenta mientras el sujeto realiza actividades secundarias, como ver la televisión. • moderados, si aparece en situaciones de actividad física ligera como conducir un vehículo. • graves, si lo hace durante la realización de actividades físicas que requieren atención impor tante, como comer, hablar, etc. estudio médico general los problemas del sueño, no se resuelven ni deben ser objeto de conversación o consul-ta apresurada de pasillo, ni su orientación terapéutica debe indicarse mientras se cierran las puer tas del ascensor. del mismo modo, desde detrás del mostrador de la oficina de farmacia, no tiene sentido el análisis del trastorno del sueño, ni la toma de decisiones al respecto. obligadamente, son necesarias otras condiciones muy distintas. el estudio médico no debe olvidarse nunca, e incluirá una exploración física completa, con registro de constantes y datos antropométricos, que forma par te del estudio integral que es siempre necesario realizar. no dar nada por supuesto y solicitar las pruebas complementarias que se consideren ade-cuadas en cada caso: analítica básica, glucemia, perfil tiroideo, electrocardiograma, pruebas de radiología, etc. son múltiples y muy variadas, las patologías orgánicas que pueden ser causa de alteracio-nes, temporales o crónicas, del sueño y muy especialmente todas aquellas que cursan con dolor, tanto agudo como crónico, incapacidad, o falta de autonomía. evidentemente, su con-trol debe gozar de prioridad absoluta. la mera relación de las patologías orgánicas con influencia sobre el sueño, sería prolija, pues pueden estar referidas prácticamente a cualquier órgano o sistema, y es labor del clínico su despistaje diagnóstico. en ese caso, el trastorno del sueño suele ser un síntoma más del padecimiento y cuya remi-sión puede conseguirse con el adecuado control de la enfermedad de base. otras veces, la causa no es el propio padecimiento per se, si no, con frecuencia, un efecto secundario de los fármacos empleados en su terapéutica. 2830-pascual_libro2.qxd 13/10/11 15:06 página 225los trastornos del sueño 226 es preciso recordar aquí la impor tancia del estudio de la función tiroidea. su impor tancia es tan clara, como la frecuencia con la que se olvida solicitarlo. el hiper tiroidismo es una causa frecuentemente asociada al insomnio, pero el hipotiroidismo suele serlo a la hiper-somnia. las intervenciones quirúrgicas producen con frecuencia insomnios transitorios, muchas veces por el simple desajuste homeostático que pueden producir por sí mismas, pero otras, mediante la activación, o efecto gatillo, de cuadros de ansiedad o de reacciones de adaptación. estudio de fármacos y terapias utilizadas previamente cuando un paciente que está previamente medicado, independientemente de por la causa que fuere, presenta variaciones en su patrón normal de sueño, el médico está obli-gado a pensar prioritariamente en descar tar un posible origen iatrogénico de sus altera-ciones. saber con todo detalle a qué terapias, de cualquier índole, está o se ha someti-do con anterioridad el paciente, y que su médico a veces ignora, nos puede servir para comprender mejor el caso. ejemplo conocido es la influencia de los beta-adrenérgicos utilizados como broncodilatadores, que mal utilizados provocan alteraciones en el sueño. se ha descrito la posible asociación del enalapril en la aparición del síndrome de piernas inquietas muchos fármacos modifican el sueño. algunos antidepresivos, las anfetaminas, los cor ticoi-des o los betaestimulantes producen con frecuencia insomnio. la abstinencia de fármacos sedativos, tras el cese brusco de su consumo, como las benzo-diacepinas de vida media cor ta, barbitúricos o meprobamato puede producir insomnio. lo mismo sucede con el alcohol, que el paciente utiliza empíricamente para controlar su ansie-dad, y al que descubre como sedante de vida media cor ta y por tanto, con poder adicti-vo. la utilización en dosis inadecuada de valeriana, engancha igualmente. no es infrecuente que pacientes con insomnio crónico, acudan a consulta con su proble-ma tras el fracaso de varios métodos ensayados previamente por él, realizados de forma irregular, no reglada y muchas veces errónea de base, por consejos y experiencias en otros de lo más variopinto. muchas sustancias cuyo empleo es ilegal, pero frecuente, como el cannabis, la cocaína, o las drogas de síntesis, pueden inducir también insomnio. por el contrario, las benzodiacepinas de vida media larga pueden originar situaciones de hipersomnia más o menos duradera que contribuye, entre otros factores, a incrementar el riesgo de accidentes de todo tipo: domésticos, de circulación, laborales, etc. estudio psiquiátrico-psicopatológico los problemas de sueño con frecuencia son debidos, o influenciados en su curso, por pro-blemas emocionales, dificultades de la vida diaria, trastornos psicológicos, reacciones de adaptación o consumo de tóxicos. 2830-pascual_libro2.qxd 13/10/11 15:06 página 226trastornos del sueño: evaluación y tratamiento 227 en ocasiones, son un síntoma más en el curso de múltiples trastornos psiquiátricos o del compor tamiento, ya conocidos en el sujeto. su estudio, nos revelará muchos factores que pueden ser causa del trastorno del sueño o contribuir a su cronificación. la utilización complementaria de distintas escalas de evaluación de depresión o ansiedad, puede ser de interés para el médico de atención primaria, porque ambas patologías pue-den ser causa, cuando no consecuencia de los trastornos del sueño. así, las reacciones a situaciones estresantes y la ansiedad consecuente, pueden originar insomnio transitorio o crónico en la mayoría de los pacientes, sobre todo cuando lo es de conciliación. los trastornos de ansiedad generalizada, los de personalidad y los distímicos son causas habituales de alteraciones del sueño de conciliación. muchos pacientes insomnes presentan rasgos obsesivos de personalidad. los trastornos depresivos son causa frecuente de insomnio de conciliación y/o de mante-nimiento y de hipersomnia matutina. en pacientes depresivos, el desper tar matutino pre-coz se acompaña de un empeoramiento del estado del ánimo y agravamiento de la idea-ción suicida. de hecho, muchos suicidas lo son “del amanecer” por el momento en el que lo realizan, tras un desper tar precoz. los procesos orgánicos cerebrales, el alcoholismo y el consumo de otras sustancias de abuso, pueden ser causa de per turbaciones del sueño. pruebas diagnósticas en los trastornos del sueño el objetivo de estos estudios, es lograr conocer la distribución de las fases 1, 2, 3 y 4 del sueño no-rem y el rem, la duración del sueño y la presencia de posibles episodios pecu-liares durante el mismo. las pruebas más habituales son la polisomnografía, el test de laten-cias múltiples, la actigrafía y la pulsioximetría. para estudiar el sueño es preciso colocar electrodos que miden la actividad eléctrica cere-bral en el registro electroencefalográfico, y otro tipo de sensores que van a valorar los movimientos de los músculos de las piernas o brazos, movimientos respiratorios, satura-ción de oxígeno, posición corporal, pulso, ecg, emg de mentón y movimientos de los ojos. según el tipo de estudio que se desee realizar, se colocarán más o menos electrodos para la prueba. la finalidad de los estudios de sueño es diagnosticar anomalías del sueño que pueden ser responsables directos o indirectos tanto de problemas del sueño nocturno, como de sus complicaciones diurnas. de hecho ahora se habla de disomnias y no sólo de hiper o insom-nias, ya que muchas veces, las personas que duermen mal durante la noche, presentan somnolencia diurna anormal. existen distintos tipos de estudios según la alteración del sueño que se busca por los sín-tomas del paciente. la queja más habitual es la dificultad para dormir (insomnio). en estos 2830-pascual_libro2.qxd 13/10/11 15:06 página 227los trastornos del sueño 228 pacientes la polisomnografía corrobora y clasifica el tipo y gravedad del insomnio, porque indicará si existe una dificultad para conciliar el sueño, para mantenerlo, si existen desper-tares, o desper tar precoz matutino. una queja muy frecuente para realizar estudio del sueño, es la presencia de somnolencia diurna. aquí los estudios polisomnográficos van a ayudar al médico a conocer si existe un factor nocturno que influya en ese síntoma. de hecho, pacientes con apneas obstructivas del sueño se quejan, no ya de roncar, de lo que se quejará el cónyuge, sino de su cansancio y somnolencia diurna. el síndrome de apnea del sueño es muy frecuente en pacientes de mediana edad, especialmente en ron-cadores con sobrepeso. su impor tancia estriba en que puede tener complicaciones como hiper tensión, problemas cardiacos o isquemia cerebral, por lo que es impor tante detectar-lo pronto y tratarlo. en ocasiones adelgazar es suficiente para mejorar la situación, pero muchas veces requieren el tratamiento con un dispositivo de cámara que introduce aire a presión por la nariz, denominado cpap. otros trastornos como los movimientos periódicos de las piernas pueden dar síntomas parecidos. la enfermedad de más somnolencia, a veces en situaciones insospechadas, es la narcolep-sia. en ella es conveniente estudiar la noche y además, realizar el test de las siestas o test de latencias múltiples, para confirmar el diagnóstico, ya que existe tratamiento eficaz y sin él la enfermedad es muy invalidante. con los estudios polisomnográficos es posible también diagnosticar episodios peculiares que aparecen por la noche, como desper tares, somniloquios, sonambulismo, bruxismo, terrores nocturnos y otros. las crisis epilépticas son más frecuentes durante el sueño, y a veces es necesario estudiar el sueño para poderlas diagnosticar correctamente. polisomnografía la polisomnografía nocturna es un estudio inocuo para el paciente, ya que no presenta nin-gún efecto adverso o indeseable. no existen corrientes eléctricas hacia el paciente, ni radiaciones, y se realiza sin ningún tipo de anestesia o sedación. el paciente duerme espon-táneamente, durante un tiempo variable, normalmente unas 8 horas, mientras los aparatos registran su sueño, lo que posibilita una mayor precisión diagnóstica, la polisomnografía se realiza ingresado en la unidad de sueño del hospital. se colocan todos los electrodos y sensores posibles, ya que interesa conocer el máximo de variables corporales durante el período de sueño. los electrodos se colocan por la tarde o a primera hora de la noche, y se registra lo acaecido durante un sueño lo más natural posi-ble. a pesar de la incomodidad de los cables, suele conseguirse un sueño suficiente que nos dará una idea de su estructura habitual y de la existencia o no de fenómenos anormales. anteriormente se empleaban sistemas de registro en sopor te papel, técnica que ha sido sustituida por sistemas más modernos de registro en cinta o digitalizados. tras el registro, 2830-pascual_libro2.qxd 13/10/11 15:06 página 228trastornos del sueño: evaluación y tratamiento 229 el ordenador realiza un análisis automático, que luego es cotejado y corregido por el espe-cialista en sueño. en pantalla se revisan los sucesos del sueño, se ven las apneas u otros fenómenos, y se rea-liza el estadiaje de las distintas fases del sueño. hay que revisar las 8-10 horas de sueño y sigue siendo, a pesar de los avances, un procedimiento largo. esta técnica neurofisiológica, estudia el sueño mediante el registro de múltiples parámetros fisiológicos durante el ciclo vigilia-sueño, entre los que se incluyen el electroencefalograma, el electromiograma, el electrooculograma (eog), la pulsioximetría, flujo aéreo nasal y bucal, movimientos torácicos y abdominales, el ronquido, el electrocardiograma (ecg) y registros de la presión ar terial. un buen sueño es aquel en el cual se distribuyen cíclicamente todas las etapas del mismo, incluyendo una duración y continuidad adecuadas y suficientes para reestablecer la dinámi-ca de la vida diurna al desper tar. la polisomnografía permite diferenciar la apnea central, de la apnea obstructiva o de una mixta. además, una vez instaurado el tratamiento opor tuno, puede efectuarse un registro polisomnográfico para comprobar que está siendo eficaz. pulsioximetría es la medición no invasiva del oxígeno transpor tado por la hemoglobina en el interior de los vasos sanguíneos. se realiza con el pulsioxímetro, que solamente requiere la correcta colocación del sensor en el dedo, o en el lóbulo de la oreja. no se colocan otros electro-dos. por este motivo, no es un registro de sueño propiamente, sino complementario, ya que no sabemos si el paciente duerme durante ese tiempo o no. el dispositivo emite luz con dos longitudes de onda distintas, una de 660 nm (roja) y otra de 940 nm (infrarroja), que son características respectivamente de la oxihemoglobina y la hemoglobina reducida. la mayor par te de la luz es absorbida por el tejido conectivo, piel, hueso y sangre venosa en una cantidad constante, produciéndose un pequeño incremen-to de esta absorción en la sangre ar terial con cada latido, lo que significa que es necesaria la presencia de pulso ar terial para que el aparato reconozca alguna señal. mediante la comparación de la luz que absorbe durante la onda pulsátil con respecto a la absorción basal, se calcula el porcentaje de oxihemoglobina. sólo se mide la absorción neta durante una onda de pulso, lo que minimiza la influencia de tejidos, venas y capilares en el resultado. el pulsioxímetro mide la saturación de oxígeno en los tejidos.tiene un transductor con dos piezas, un emisor de luz y un fotodetector, generalmente en forma de pinza y se suele colo-car en un dedo. la información en pantalla indica la saturación de oxígeno, la frecuencia cardiaca y la curva de pulso. la correlación entre la saturación de oxígeno y la pao2 viene determinada por la curva de disociación de la oxihemoglobina. 2830-pascual_libro2.qxd 13/10/11 15:06 página 229los trastornos del sueño 230 hay circunstancias en las que la curva se desvía hacia la derecha o hacia la izquierda. se desplaza hacia la derecha cuando diminuye el ph, aumenta la paco2, aumenta la tempe-ratura, aumenta la concentración intraeritrocitaria de 2,3 difosfoglicerato y el ejercicio intenso (disminuye el ph y aumenta la temperatura), lo que significa que la afinidad de la hemoglobina para el oxígeno disminuye. la curva se desplaza hacia la izquierda en las cir-cunstancias contrarias. aunque la pulsioximetría mide la saturación de oxígeno en la sangre, no mide la presión de oxígeno (pao2), la presión de dióxido de carbono (paco2) o el ph. por tanto, no sus-tituye a la gasometría en la valoración completa de los enfermos respiratorios. sin embar-go supera a la gasometría en rapidez y en la monitorización de estos enfermos. los apa-ratos disponibles en la actualidad son muy fiables para valores entre el 80 y el 100%, pero su fiabilidad disminuye por debajo de estas cifras. existe un valor crítico: pao2 60 mm de hg que se corresponde con una saturación del 90%, por debajo de la cual, pequeñas disminuciones de la pao2 ocasionan desaturaciones impor tantes. por el contrario, por encima del 95%, grandes aumentos de la pao2 no supo-nen incrementos significativos de la saturación de oxígeno. el punto crítico que debe dar la señal de alarma es el de saturaciones inferiores al 95% o inferiores al 90 o 92% cuando coexiste patología pulmonar crónica previa. se ha sugerido la pulsioximetría como la quinta constante vital, junto con la ta, la frecuen-cia cardiaca, la frecuencia respiratoria y la temperatura. actimetría otro tipo de estudio empleado en los trastornos del sueño, consiste en valorar el movi-miento, generalmente del brazo, durante varios días. se denomina actigrafía o actimetría. sirve para dar una idea indirecta de la estructura del sueño en pacientes con problemas de sueño, por ciclos de menos o más de 24 horas. aquí el único sensor es un velocímetro colocado a modo de reloj, que se lleva durante 4-10 días. no requiere más procedimien-to. hay que cuidar de no golpearlo ni introducirlo en agua. la actigrafía es un examen que se usa para evaluar el ciclo actividad-reposo en el pacien-te. esta especie de reloj registra, en una tarjeta electrónica, el ciclo actividad-reposo y per-mite indirectamente identificar las características del ciclo vigilia -sueño del paciente y esta-blecer el patrón de sueño. test de inmovilización es una prueba usada como complemento diagnóstico del síndrome de piernas inquie-tas. se realiza antes de iniciar la polisomnografía nocturna. se pide al paciente que se mantenga completamente inmóvil durante una hora, tendido en la cama. cada 10 minu-tos se le hace escribir en una escala analógico-visual, el grado de discomfor t que sien-te en sus extremidades. es habitual que el gráfico muestre un agravamiento progresivo de la inquietud, y muchos de los pacientes a los que se les realiza, no llegan siquiera a terminar el test. 2830-pascual_libro2.qxd 13/10/11 15:06 página 230trastornos del sueño: evaluación y tratamiento 231 test de latencias múltiples el test de latencias múltiples se usa en los casos de excesiva somnolencia diurna para com-probar la latencia de entrada en sueño y en fase rem. normalmente se utiliza como ayuda para el diagnóstico de la narcolepsia. los electrodos se colocan a primera hora de la mañana. suele bastar con colocar algunos de los electrodos de encefalograma, los del electrooculograma, y los de el electromiogra-ma en mentón y en pierna. se indica al paciente que debe dormir cada dos horas, durante 20 minutos, de ahí que se haya denominado también test de las siestas. puede realizarse en una habitación del hos-pital o en un área especial de la unidad de sueño. los registros pueden hacerse en papel o en ordenador. el médico revisa el registro midiendo el tiempo hasta que el paciente se duerme y si entra en fase rem. una latencia de menos de 5 minutos, y dos o más entradas en fase rem son indicativas de narcolepsia. con el estudio polisomnográfico tradicional solamente se evalúa el sueño sin tener en cuenta los episodios de sueño excesivo durante la actividad diaria o somnolencia. pero con el test de latencias múltiples, se pueden registrar estos problemas durante el día. se considera patológico cuando el exceso de sueño diario es acompañado de inicios cor-tos de sueño, con un promedio menor de cinco minutos.algunas patologías como la apnea obstructiva severa o narcolepsia puede estar asociada con un resultado del test de laten-cia múltiple menor a dos minutos. el test de latencia múltiple no se considera absolutamente necesario para el diagnóstico de síndrome de apnea obstructiva de sueño, sin embargo permite una evaluación objetiva del grado de somnolencia durante el día y colabora con la comprensión de la severidad de la obstrucción en algunos pacientes. manejo clínico y terapéutico de los trastornos del sueño el tratamiento de los trastornos del sueño tiene como objetivo conseguir un sueño repa-rador y satisfactorio, en cantidad y calidad, que permitan desarrollar al paciente una activi-dad diurna normalizada y eficiente. el insomne crónico es un paciente preocupado por su problema, que presenta tendencia a la automedicación y frecuentes sentimientos de culpa por hacerlo. uno de los mayores riesgos que afronta el paciente insomne, es precisamente esa tenden-cia a la búsqueda y el empleo de sustancias pseudomilagrosas con las que paliar su proble-ma. es una búsqueda a ciegas, pues actúa guiado por su lógica ignorancia en el tema y sin criterio sólido alguno. 2830-pascual_libro2.qxd 13/10/11 15:06 página 231los trastornos del sueño 232 así, no es infrecuente que comience su periplo terapéutico probando remedios más o menos caseros o tradicionales, entre los que se encuentran todo tipo de infusiones. espera de ellas un efecto inmediato, que no le proporcionan y en consecuencia salta del empleo de una sustancia a otra erráticamente. cuando sus esperanzas se ven frustradas, suele descubrir el alcohol, que se le muestra en principio como algo más eficaz, sobre todo porque ignora los riesgos que con él va a correr al actuar como ansiolítico de acción cor ta y con alto poder de adicción. en etapas posteriores, acudirá al consejo de herbolarios y similares, que con su atracti-vo y explotado halo de “ecológico” y de “productos naturales” parecen inspirarle una mayor confianza. sin embargo, en un altísimo porcentaje de casos en tales establecimien-tos, el personal que los atiende, salvo su probada amabilidad, carece de cualquier tipo preparación o de conocimientos básicos, salvo los adquiridos en ínfimos cursillos mera-mente comerciales. al poco, en sus conversaciones con sus compañeros o amigos, terminará por encontrarse con alguien que le aconsejará probar el uso de determinados fármacos hipnóticos, o incluso le proporcionará el que probablemente él mismo lleva en el bolsillo “para esas ocasiones”. los pasos siguientes le llevarán a adquirir hipnóticos sin prescripción médica, con o sin con-sejo o intervención farmacéutica, y a su uso indebido por largos períodos de tiempo, sin ningún tipo de control o reevaluación. el acceso a tales fármacos sin prescripción médica, desafor tunadamente es mucho más fácil de lo que cabría imaginar. al final, la norma es el empleo indiscriminado de varias sustancias al unísono, sin criterio, entre las que no suelen faltar en mayor o menor medida la mezcla de alcohol, benzodia-cepinas, porros si es joven y cualquier otra sustancia que le haya sido recomendada por su círculo de allegados. como quiera que en el resultado de todo ese peregrinaje pseudoterapéutico van apare-ciendo efectos secundarios indeseables, y que las repercusiones del trastorno del sueño sobre su calida de vida son cada vez más negativas, un buen día decide recalar, a propia ini-ciativa o forzada por sus convivientes, en la consulta de su médico, que es por donde debiera de haber empezado, por simple lógica. el problema fundamental estriba, en que en ese período de automedicación, lejos de con-seguir solución alguna, lo que si conseguirá será añadirle a su problema de origen, otros varios más, como las consecuencias del consumo de alcohol, cannabis, benzodiacepinas, etc., y su acostumbramiento a tales sustancias potencialmente de abuso. esa escalada en la automedicación, no necesariamente sigue ese orden, de tal modo, por ejemplo, que habrá sujetos que comienzan por el alcohol y terminan con infusiones o ben-zodiacepinas, o a la inversa. en todo caso, el orden de factores no alterará el producto, y sea cual sea su recorrido por la automedicación, el resultado terminará siendo el mismo, es decir, un sumatorio de problemas al suyo de base. por ello, el médico, ante la llegada de ese tipo de pacientes a su consulta, debe indagar a fondo en la anamnesis, sobre el consumo actual o pasado de cualquier tipo de sustancias por 2830-pascual_libro2.qxd 13/10/11 15:06 página 232trastornos del sueño: evaluación y tratamiento 233 el paciente, tratando de averiguar las posibles interacciones farmacológicas que se estén pro-duciendo, o pueda en su momento provocar él mismo con sus prescripciones, además de no repetir tratamientos que ya se han mostrado, en ese paciente, como ineficaces. por diversas encuestas sobre las opciones que los pacientes utilizan para tratar sus proble-mas de sueño por su cuenta y riesgo, se sabe que el 8-13% utiliza alcohol, el 7-10% pro-ductos de parafarmacia, terapias alternativas, acupuntura o preparados a base de plantas, y el 3-5% fármacos prescritos por su médico. efectuada una evaluación integral del problema, el objetivo es mitigar los problemas detec-tados para mejorar así la calidad de vida del paciente y tratar de impedir la progresión de un insomnio transitorio a crónico. para ello se debe actuar sobre las causas reales del mismo, si fueren conocidas, ya que limitarse al intento de de eliminar los síntomas median-te la utilización de fármacos, sería un grave error. la farmacoterapia nunca debe ser una forma de tratamiento aislada, sino que su eficacia radica en su asociación con otras, como educación para la salud, higiene del sueño e impli-cación activa del paciente. en el tratamiento, emplearemos dos tipos de estrategias complementarias: • biológicas (psicofarmacológicas y cronobiológicas). • psicológicas (cognitivas y conductuales). ambas, serán de aplicación mediante el uso de diversos recursos: • tratamiento etiológico: el de las causas conocidas subyacentes. • tratamiento no farmacológico: utiliza intervenciones psicológicas y educativas, con medidas higiénicas y cognitivo-conductuales del sueño. • tratamiento farmacológico: hipnóticos benzo o no benzodiazepínicos u otros. • cronoterapia y fototerapia. tratamiento etiológico si tras la valoración integral del paciente se identifican factores determinados que causan o agravan el problema del sueño, ellos deben ser nuestro primer objetivo a corregir. así sucede en: • trastorno del sueño secundario a enfermedades psiquiátricas, que requieren una valora-ción completa y un tratamiento adecuado. a veces su abordaje exclusivo no es sufi-ciente para el control del insomnio por sus características multifactoriales, y se nece-sitará de un tratamiento complementario. pero en otras muchas, el correcto manejo del problema psiquiátrico de base, resuelve por sí mismo las alteraciones del sueño presentes. así, por ejemplo, los trastornos del sueño asociados a la presencia de la ansiedad, el trastorno bipolar en fase maníaca, o la depresión, suelen controlarse tras la mejoría y estabilización de esas patologías. 2830-pascual_libro2.qxd 13/10/11 15:06 página 233los trastornos del sueño 234 • trastorno del sueño secundario a enfermedades orgánicas, en las que el dolor o el dis-comfor t o la propia sintomatología de la enfermedad impide un descanso reparador. es el caso de patologías como la insuficiencia cardiaca, la enfermedad pulmonar obs-tructiva crónica, el prurito que acompaña a múltiples patologías orgánicas, etc. en ellas lo prioritario, si fuere posible, es el control adecuado de la patología de fondo, y solo complementariamente, cuando con ello no se ha resuelto el problema, será necesario el empleo de medidas específicamente encaminadas al sueño. • trastorno del sueño secundario a apneas del sueño, en las que además de las medidas generales, se requieren medidas instrumentales, como las cámaras de presión aérea positiva (cpap) o las de presión positiva doble (bipap). en ocasiones, se debe recu-rrir a medidas quirúrgicas, como la traqueotomía, reconstrucción nasal o uvulopalato-faringoplastia. intervenciones no farmacológicas su éxito depende de la motivación e implicación del paciente en su tratamiento, y nuestra labor consistirá en conseguirlas estimulando al paciente a ello de una forma activa y con-tinuada. educación para la salud en el caso de los pacientes con trastorno del sueño, la educación consiste en apor tar al paciente la información necesaria y suficiente para que comprenda el origen de su proble-ma y las medidas a llevar a cabo, paso a paso, tendentes a su resolución. es un tipo de intervención a realizar siempre, mediante el que se facilita su implicación en la toma de decisiones y su adherencia a la terapéutica que se establezca, mediante la con-fianza que genera el apor te de la información adecuada. se trata de corregir las ideas erró-neas del paciente sobre el sueño y sus problemas, las medidas a tomar y los objetivos a conseguir, paso a paso. algunas informaciones que se deben abordar son: • la estructura del sueño y sus diferentes fases. • la influencia de la edad en la disminución de la necesidad de sueño. • número de horas de sueño necesarias y variaciones individuales. • lo común de los trastornos del sueño y la prevalencia del insomnio. • la influencia de los factores físicos y ambientales en el sueño. • las repercusiones del sueño en el funcionamiento diurno y viceversa. • los procesos mentales que causan la aparición de un círculo vicioso que puede con-dicionar la persistencia del trastorno. • la impor tancia de los problemas de la salud en el sueño. 2830-pascual_libro2.qxd 13/10/11 15:06 página 234trastornos del sueño: evaluación y tratamiento 235 • el lugar que ocupa la medicación en el tratamiento del insomnio, su temporalidad y futura retirada, tolerancia, abstinencia, etc… • la influencia en los trastornos del sueño de múltiples sustancias, fármacos, alcohol y otras sustancias de abuso • establecimiento de metas reales y objetivos a conseguir mediante el tratamiento. medidas de higiene del sueño las medidas de higiene del sueño son el denominador común de cualquier intervención terapéutica en los trastornos del sueño. ayudan al paciente a identificar los factores de su estilo de vida y ambientales presentes, que pueden estar dificultando el sueño y que se han de evitar por contraproducentes, recomendando otras alternativas que pueden facilitarlo o al menos no entorpecerlo. se trata de una corrección pactada de hábitos de estilo de vida presentes, que pueden estar ayudando a la cronificación del cuadro clínico. el seguimiento de estos consejos, habi-tualmente, no es suficiente para aliviar el insomnio crónico, pero ayudan al paciente a con-seguir mejoras duraderas, y en cuadros menores son especialmente válidos. las medidas fundamentales de higiene del sueño son: hábitos • mantener horarios regulares, para acostarse y levantarse, incluso los fines de semana y vacaciones, norma básica de difícil aceptación. • evitar quedarse en la cama despier to más tiempo del necesario. • evitar la siesta en lo posible o reducirla a menos de 30 minutos. • realizar ejercicio físico en horas diurnas, por la tarde, pero evitarlo al menos 3 horas antes de dormir. • la cama es para dormir. si no lo consigue en 20 minutos, debe levantarse y salir del dormitorio hasta que vuelva a notar el sueño. deberá proceder del mimo modo si se despier ta y le cuesta conciliar de nuevo el sueño, y tantas veces como sea necesario. • a la cama no se va a planificar, resolver problemas o a discutir. esas tareas deben de hacerse en plena vigilia, y si causan intranquilidad, lo más lejanas posible a la hora de acostarse. • tomar un baño con agua caliente antes de acostarse es relajante. la ducha es más recomendable para empezar el día. ambiente • no esforzarse en dormir, porque ese deseo aumenta la excitación, la preocupación y dificulta la llegada del sueño 2830-pascual_libro2.qxd 13/10/11 15:06 página 235los trastornos del sueño 236 • no mirar el reloj en la cama. así como el tradicional tic-tac de los antiguos desper-tadores para los acostumbrados a él inducen el sueño, los digitales luminosos, espe-cialmente pueden entorpecerlo. a veces es recomendable sacar el reloj del dormi-torio. • evite realizar en la cama actividades no recomendables, como ver la televisión, utilizar el ordenador, escuchar la radio o leer. mejor, hacerlo sentado en sillón, y fuera del dor-mitorio, y sólo al finalizar esa actividad, entrar en la cama. • el ambiente que sea confor table en el dormitorio, con temperatura ideal entre 16 y 18 ºc, y en todo caso inferior a 24 ºc, mínimos niveles de luz y de ruidos, grado de humedad adecuada, etc. • para dormir utilizar ropa cómoda, sin estrechezes, y sobre superficies agradables, col-chón cómodo al gusto, evitando su rigidez excesiva, planos duros, etc. consumos • evitar el consumo de sustancia estimulantes por la tarde, como aquellas que conten-gan cafeína, teína u otras. • limitar o mejor evitar el consumo del alcohol y tabaco desde varias horas antes. • evitar comidas copiosas o de difícil digestión antes de acostarse, y no ir a la cama al menos hasta dos horas después de la cena. • no ir a la cama con hambre. mejor tomar antes algo ligero, como algún lácteo con hidratos de carbono. • no tomar chocolate, abundantes azúcares o líquidos en exceso en el preludio, espe-cialmente para evitar la frecuencia miccional nocturna. • si se despier ta a media noche, no coma nada, aún si tiene sensación de hambre. en caso contrario, corre el riesgo de comenzar a desper tarse con frecuencia a la misma hora notando hambre. intervenciones psicológicas las intervenciones psicológicas persiguen cambiar los hábitos desadapatativos del sueño, reducir la excitación autonómica y modificar las disfuncionales creencias que pueden exa-cerbar el insomnio. su objetivo es el de modificar las conductas y cogniciones aprendidas con respecto al sueño. estas, son factores que tienden a perpetuar los trastornos, como malos hábitos, patrones irregulares de sueño-vigilia o la hiperactivación psicofisiológica. intervenciones conductuales estas intervenciones conductuales producen beneficios seguros y duraderos a los pacien-tes, sin los riesgos iatrogénicos de los fármacos, entre los que se incluyen la sedación resi-dual, la tolerancia y el insomnio de rebote por retirada. 2830-pascual_libro2.qxd 13/10/11 15:06 página 236trastornos del sueño: evaluación y tratamiento 237 es cierto, que a corto plazo, los fármacos son más resolutivos que las terapias no farmacoló-gicas. sin embargo, en el medio plazo, 3-8 semanas, el tratamiento conductual es igual de eficaz en el insomnio que los fármacos.y a largo plazo, 6-24 meses, los beneficios obtenidos con estas terapias, son mucho más duraderos que los conseguidos mediante el uso de los hipnóticos. por ello, la terapia conductual es la de elección en el insomnio crónico y puede ser de gran utilidad en aquellos otros que son secundarios a causas médicas o psiquiátricas. la terapia conductual considera los síntomas como un aprendizaje de patrones de con-ducta desadaptativos e intenta su corrección a través de las diferentes técnicas de inter-vención, como son: relajación y respiración la mayoría de los pacientes con insomnio presentan altos niveles de excitación somática, como tensión muscular, y cognitiva noche y día. las técnicas de relajación que ayudan a desactivar este sistema de excitación, son: • relajación muscular progresiva o de jakobson: se instruye para tensar o relajar los dife-rentes grupos musculares y pasar después a un control cognitivo de los mismos, con lo que se induce la relajación muscular sólo con pensar en hacerlo. • respiración abdominal. • visualización guiada de imágenes: consiste en aprender a concentrarse en pensamien-tos agradables o neutros a fin de disminuir la excitación cognitiva y relajarse. • entrenamiento autógeno. control de estímulos par te de la idea de que el insomnio se produce por una respuesta condicionada desadap-tativa a la asociación de los estímulos ambientales del dormitorio y los rituales previos al sueño, con la imposibilidad de dormir. por ello, mediante este tratamiento se pretende reentrenar al paciente para que asocie la cama y el dormitorio con el rápido inicio del sueño. esto se consigue limitando las actividades incompatibles con el sueño, como comer, hablar, estar inquieto o permanecer dando vueltas en la cama, a la que el paciente va en un esta-do de activación emocional y fisiológica inadecuados para conciliar el sueño. al no conse-guir dormir, termina asociando los estímulos ambientales del propio entorno del dormir con su no dormir, como señales para permanecer despier to, por lo que con el tiempo ter-mina teniendo miedo a ir a la cama, porque ello le provoca una excesiva activación emo-cional y fisiológica que se lo impiden y que cierran el círculo vicioso que se debe corregir. para ello el paciente recibe unas directrices claras, como son: • acuéstese sólo cuando note somnolencia. • utilice la cama y el dormitorio exclusivamente para dormir o mantener relaciones sexuales. 2830-pascual_libro2.qxd 13/10/11 15:06 página 237los trastornos del sueño 238 • establezca rutinas regulares a seguir previas al sueño, siempre las mismas, que le recuerden que se acerca el momento de ir a dormir. • si no se duerme en 10-15 minutos, levántese, salga del dormitorio y vuelva a él sólo cuando esté de nuevo somnoliento. • y haga lo mismo si tras desper tares nocturno no concilia el sueño de nuevo en 10-15 minutos. repítalo tantas veces como sea necesario cada noche. • levántese cada mañana a la misma hora independientemente del tiempo que haya dormido esa noche. • no haga ninguna siesta durante el día. al inicio, los pacientes pasarán un tiempo considerable fuera de la cama y tendrán una pér-dida de horas de sueño, por lo que su funcionamiento diurno y su estado de ánimo pue-den verse afectados temporalmente. es necesario saber explicar al paciente que ese sacri-ficio inicial, producirá mejoras seguras y mantenidas a largo plazo. este método tiene evidencia científica de efectividad en el tratamiento del insomnio cróni-co, tanto de conciliación, como de mantenimiento. restricción de sueño en realidad son técnicas de restricción de tiempo pasado en cama, que tratan de asegurar un ciclo sueño-vigilia estable, basándose en que los que padecen insomnio, tienden a alar-gar su tiempo de permanencia en cama, con el que se pretende compensar el déficit de sueño. se persigue con este método producir una ligera privación de sueño, al reducir y ajustar las horas que pasa en cama, a las horas reales que ha reconocido dormir en la anamnesis. posteriormente se va incrementándolas 15-20 minutos cada semana hasta conseguir una duración óptima.y todo ello, a medida que va mejorando la eficiencia del sueño, es decir, la relación de tiempo dormido, respecto al tiempo total pasado en cama. aunque esta estrategia tiene sentido y a veces éxito, la inestabilidad del ciclo sueño-vigilia y la fragmentación y dilución del sueño en un tiempo más largo pasado en cama, puede ser contraproducente y a veces produce un sueño fragmentado y de poca calidad. es conveniente que el paciente fije la hora de levantarse de modo regular, con lo que pode-mos ajustar a lo largo del tratamiento su hora de acostarse, que en todo caso no implica-rá un tiempo menor a 4 o 5 horas de permanencia en cama por noche. biofeedback proporciona al paciente una autorregulación visual o auditiva que le ayuda a controlar cier-tos factores fisiológicos, como la tensión muscular, y a reducir así la hiperexcitación somática. se utiliza normalmente un electromiograma frontal, que registra mediante el uso de elec-trodos la tensión muscular de la frente y avisa, por medio de una señal auditiva o visual, del nivel de tensión. 2830-pascual_libro2.qxd 13/10/11 15:06 página 238trastornos del sueño: evaluación y tratamiento 239 se entrena así al paciente a conseguir un grado de relajación muscular idóneo, al concen-trarse en pensamientos o sensaciones que reducen la velocidad de la señal de retroalimen-tación biológica. al final el paciente termina aprendiendo a hacerlo en su dormitorio sin la ayuda del apa-rato del biofeedback. la instrumentación requerida y el prolongado proceso de aprendizaje, hacen que su empleo actualmente esté bastante limitado. intervenciones cognitivo-conductuales combina la reestructuración cognitiva con las intervenciones conductuales. las técnicas cognitivas identifican y analizan los pensamientos y creencias disfuncionales del paciente sobre el sueño o las consecuencias del insomnio, y tratan de reducir la ansiedad anticipatoria, es decir, el miedo a no dormir, que se produce antes de ir la cama y que le dificultan la conciliación del sueño. intención paradójica es una técnica en la que se persuade al paciente de que no intente dormir. se basa en la premisa de que la ansiedad anticipatoria por querer dormir, inhibe la aparición del sueño. se fundamenta en que, si el paciente deja de intentar dormir y procura permanecer des-pier to, esa ansiedad anticipatoria desaparecería y el sueño podría llegar más fácilmente. reestructuración cognitiva esta terapia está diseñada para abordar un rango de disfunciones cognitivas que juegan un papel impor tante en el insomnio: • expectativas de sueño poco realistas, por ejemplo, lograr dormir 8 horas todas las noches. • conceptos erróneos sobre las causas del insomnio. • ansiedad de actuación por querer controlar la cantidad y calidad del sueño. • amplificación de las consecuencias de una noche de sueño escaso, por la creencia errónea de que no podrá funcionar correctamente al día siguiente si duerme mal una noche. en las sesiones terapéuticas se examinan los problemas y las creencias del paciente sobre el sueño, para identificar, discutir y tratar de corregir las que son contraproducentes. se pro-porciona información correcta sobre el sueño y se ayuda a desarrollar ideas más positivas y optimistas, y menos per turbadoras sobre su problema. terapia cognitiva-conductual multicomponente esta estrategia intenta cambiar las creencias y actitudes del paciente sobre el insomnio y modificar las conductas desadaptativas que lo mantienen. 2830-pascual_libro2.qxd 13/10/11 15:06 página 239los trastornos del sueño 240 combina para ello la terapia cognitiva, las técnicas conductuales (control de estímulos, res-tricción del sueño, relajación muscular progresiva) y las normas de higiene del sueño. terapia psicoanalítica orientada a la percepción pretende ser útil al clarificar y hacer emerger conflictos inconscientes que pueden estar ali-mentando el insomnio. los temas que surgen durante la psicoterapia son la pérdida de control, perjuicio, autoex-posición, agresión y sexualidad. los pensamientos y sentimientos asociados con estos temas, llevan a la tensión y la ansie-dad, y mantienen despier to al paciente. por ello, el objeto de esta psicoterapia es exponer estos temas y examinarlos conscientemente durante las sesiones. visión general de tratamientos cognitivo-conductuales la academia americana de medicina del sueño, recomienda: • control de los estímulos, como estándar. tratamiento generalmente aceptado que refleja un grado alto de cer teza clínica y se apoya en una fuer te evidencia empírica. • relajación muscular progresiva, intención paradójica y biofeedback, como norma. tratamiento que refleja un grado moderado de cer teza clínica y algún apoyo empí-rico. • terapia de restricción del sueño y terapia cognitivo-conductual multicomponente, como opcionales. tratamiento que refleja un uso clínico incier to debido a una evi-dencia no concluyente, evidencia contradictoria u opinión de exper tos contradic-toria. • higiene del sueño, visualización de imágenes y terapia cognitiva de componente único. carecen de la suficiente evidencia como para recomendarlas como terapias aisladas. intervenciones farmacológicas el tratamiento farmacológico es sólo una medida coadyuvante del tratamiento integral del insomnio. para valorar la idoneidad de la terapia farmacológica, se tienen en cuenta tanto su dura-ción como el tipo de insomnio. cuando el empleo de psicofármacos se estime justificado, se deberán valorar determina-das características individuales del paciente, como su personalidad o la presencia o no de psicopatología. aquellos tipos de personalidad que predisponen a la dependencia de fármacos o sustan-cias de abuso, deben de considerarse como una contraindicación en la prescripción de psi-cofármacos, porque al menos un tercio de esos pacientes no conseguirá deshabituarse posteriormente de la toma de hipnóticos. 2830-pascual_libro2.qxd 13/10/11 15:06 página 240trastornos del sueño: evaluación y tratamiento 241 la elección de un determinado fármaco estará condicionada por los síntomas presentes, el objetivo del tratamiento, comorbilidad del paciente, su respuesta a tratamientos previos, posibles contraindicaciones e interacciones con otros medicamentos que utilice, los efec-tos secundarios previsibles y su coste. en la relación entre beneficios y riesgos de la utilización de un hipnótico, se deberán tener en cuenta su eficacia, el desarrollo de tolerancia, los problemas a su retirada y las reaccio-nes adversas. hipnóticos los utilizados en la actualidad en el tratamiento del insomnio per tenecen a dos grandes grupos, según su estructura química: • benzodiacepínicos: – 1,4 benzodiacepinas. – triazolbenzodiacepinas. • no-benzodiacepínicos: – ciclopirrolonas. – imidazopiridinas. – pirazolopirimidinas. los hipnóticos son agonistas de los receptores benzodiazepínicos (arb), y ejercen su acción en distintas subunidades del complejo receptor gaba benzodiacepina. benzodiacepinas (bzd) las bzd son depresores del sistema nervioso, favorecen la relajación física y mental y redu-cen la actividad nerviosa en el cerebro (acción gabaérgica). son un grupo heterogéneo de fármacos de acuerdo a su estructura química, y a sus pro-piedades farmacocinéticas y farmacodinámicas. desde el punto de vista de la estructura química las tipo benzodiacepinas 1,4 y las triazo-lobenzodiacepinas son diferentes. no hay tolerancia cruzada entre ellas y tienen distinto perfil de reacciones adversas. su recomendación en el insomnio debe restringirse al insomnio agudo, con la menor dosis posible, con fármacos de eliminación rápida, no utilizando los de vida media cor ta y con duración no superior a las de 2 a 4 semanas. fármacos incluidos: flurazepam, estazolam, triazolam, quazepam, loprazolam, nitrazepam, midazolam, temazepam, flunitrazepam, brotizolam, diazepam y lorazepam. como efectos secundarios se han observado: somnolencia diurna, cefalea, vértigo, náuseas, fatiga, pérdida de memoria y mayor accidentabilidad. 2830-pascual_libro2.qxd 13/10/11 15:06 página 241los trastornos del sueño 242 a par tir de las 2 semanas de utilización de las bzd hay un mayor riesgo de desarrollo de tolerancia, dependencia física y psíquica. en caso de retirada brusca del tratamiento se registran manifestaciones de abstinencia más probables y más intensas con las benzodiacepinas de mayor potencia y vida media más corta. las de estructura química triazolo-bzd (triazolam, brotizolam, estazolam y alprazolam) tie-nen peor balance beneficio-riesgo. los fenómenos de abstinencia se asocian tanto con el desarrollo de tolerancia, como con el de dependencia, que son más rápidas cuanto más cor ta es su vida media y mayor su potencia. durante el embarazo las ventajas potenciales de su uso para la madre no superan a los posibles riesgos para el feto. en caso de utilización, para evitar el riesgo potencial de defec-tos congénitos, se debe usar a la dosis eficaz más baja, la duración más cor ta posible, y en monoterapia. en etapas avanzadas del embarazo o durante la lactancia, pueden causar efec-tos adversos en el neonato como hipotonía, síndrome de retirada, sedación e hipotermia. no benzodiacepínicos en los últimos años se han introducido en el mercado varios fármacos de tres grupos quí-micos: • ciclopirrolonas (zopiclona y eszopiclona). • imidazopiridinas (zolpidem). • pirazolopirimidinas (zaleplon). han sido desarrollados con el objetivo de evitar las desventajas ligadas a los efectos secun-darios de las bzd, como la sedación, la dependencia y los efectos de retirada. salvo la eszopiclona (no aprobado en españa), los demás están aprobados para un uso inferior a cinco semanas. algunas características diferenciales: • en latencia de sueño, zaleplon es más eficaz que el zolpidem y este más que la zopi-clona. • en duración y calidad de sueño, zaleplon es menos eficaz que zolpidem. • el insomnio de rebote es menor con zaleplon. los efectos adversos de los hipnóticos no benzodiacepínicos son: somnolencia diurna, vér-tigo, fatiga, dolor de cabeza, alucinaciones, nauseas, desorientación y confusión, ansiedad o crisis de pánico, debilidad, temblor, palpitaciones, y taquicardia. se han descrito el insomnio de rebote y el síndrome de abstinencia y el riesgo de depen-dencia, tras uso prolongado. se aconseja cautela en su prescripción en pacientes con abuso del alcohol y/o fármacos. 2830-pascual_libro2.qxd 13/10/11 15:06 página 242trastornos del sueño: evaluación y tratamiento 243 no se aconsejan su uso embarazadas. con los hipnóticos no-benzodiacepínicos, se investigan otras pautas de tratamiento, como el uso intermitente, la utilización a demanda o la formulación de liberación retardada y se sugiere una relación beneficio-riesgo favorable para el tratamiento discontinuo. benzodiacepínicos frente a no-benzodiacepínicos actualmente no hay pruebas concluyentes sobre una diferencia clínicamente útil y significa-tiva entre hipnóticos benzodiacepínicos y no-benzodiacepínicos. desde el punto de vista de eficacia, efectos secundarios y el potencial de dependencia o abuso, no hay base para sugerir que si un paciente no responde a una de las familias, pro-bablemente pueda responder a otra. salvo un menor riesgo de agravación de las afecciones respiratorias, ambos hipnóticos tie-nen los mismos inconvenientes de uso. las comparaciones entre fármacos benzodiacepínicos y no-benzodiacepínicos no apor tan pruebas convincentes de la superioridad en cuanto a utilidad clínica, de unos sobre otros, tanto en eficacia como en riesgos. salvo que un paciente tenga efectos secundarios directamente relacionados con un hipnó-tico específico, debe utilizarse el de menor coste antes que utilizar otra alternativa más cara. otros fármacos pueden ser considerados en el tratamiento del insomnio: antidepresivos los antidepresivos con perfil sedante son los tricíclicos (doxepina, trimipramina y amitrip-tilina), la trazodona y la mir tazapina. en el caso de los tricíclicos, la acción sedante parece asociarse con los efectos antihistamí-nicos y, posiblemente, con los efectos antagonistas del receptor adrenérgico alfa-1. en el de la trazodona, parecen relacionarse con el antagonismo de los receptores 5-ht2 y, posiblemente, de los alfa-adrenérgicos. otro posible mecanismo de acción en el caso de la trazodona, trimipramina y doxepina sería la reducción de la hipercor tisolemia que presentan los insomnes crónicos. estos fármacos se usan como hipnóticos a dosis menores que las utilizadas en el tratamien-to de las depresiones. la indicación de los antidepresivos en el tratamiento del insomnio, es cuando este es un síntoma más de un síndrome depresivo, ya que hay poca evidencia sobre la efectividad y seguridad de los antidepresivos en el tratamiento del insomnio que no esté asociado a trastornos de depresión. 2830-pascual_libro2.qxd 13/10/11 15:06 página 243los trastornos del sueño 244 aunque hay algunos antidepresivos conocidos por su acción sedante, como la amitriptilina y la trazodona, hay poca información sobre su empleo en el tratamiento del insomne no depresivo. antipsicóticos atípicos y anticonvulsivantes las pruebas sobre la eficacia para el tratamiento del insomnio, y el potencial de efectos secundarios, de fármacos como la gabapentina, tiagabina, quetiapina, y olanzapina, son insu-ficientes, por lo que no están recomendados. otros fármacos no se recomiendan por su bajo índice terapéutico y sus significativos efectos adversos, incluyendo la probabilidad de tolerancia y dependencia, fármacos como el hidrato de clo-ral, el meprobamato y los barbitúricos. otras alternativas de tratamiento acupuntura la acupuntura es un procedimiento terapéutico en el que se perforan áreas corporales específicas, los puntos meridianos, con agujas finas. es una de las formas principales de tra-tamiento en la medicina china tradicional. además de la acupuntura tradicional con aguja, se emplean otras formas de acupuntura, como la electroacupuntura, la acupuntura láser, la acupresión, la terapia auricular y la esti-mulación eléctrica transcutánea (eet) del punto de acupuntura. en algunos estudios se ha demostrado que la acupuntura puede ser útil en el tratamiento del insomnio comórbido asociado a trastornos psiquiátricos o médicos. así cuando con los tratamientos estándar de farmacoterapia, psicoterapia o la combina-ción entre ambos no resultan eficaces para un tipo de insomnio secundario, los pacientes podrían remitirse a la intervención de acupuntura. hay muy poca información sobre los efectos adversos asociados al uso de la acupuntura, que suelen ser del tipo dolor, infecciones y colocación inapropiada de las agujas, isquemia tisular o necrosis. las pruebas actuales no son suficientemente rigurosas como para permitir extraer conclu-siones acerca de la aplicación extensa de cualquier forma de acupuntura en el tratamien-to del insomnio, de cualquier etiología y en cualquier grupo de edad.tampoco se conoce el efecto a largo plazo de la acupuntura y sus variantes y sus potenciales efectos adversos no están definidos. hierbas medicinales la utilización de remedios herbales en los trastornos de sueño, es muy antigua. las hierbas medicinales son populares, se usan a nivel mundial y podrían considerarse una opción de tratamiento para el insomnio, si se demuestra que son efectivas y seguras. 2830-pascual_libro2.qxd 13/10/11 15:06 página 244trastornos del sueño: evaluación y tratamiento 245 el profesional sanitario tiene que saber reconocer tanto los beneficios como los riesgos que estos preparados tienen y evitar actitudes de rechazo, que pueden llevar al paciente a ocultar su uso, enmascarando posibles efectos adversos. no hay estudios científicos concluyentes que evalúen la eficacia específica para el insom-nio de los tratamientos herbales, salvo el innegable y no siempre bien ponderado efecto placebo. sin embargo, la existencia hoy de preparados de alta concentración de algunas de las plan-tas más tradicionalmente utilizadas con ese fin, junto a su empleo en combinaciones sin fundamento científico alguno de las mismas, prescritos por personal ajeno a la salud y no capacitado para ello por carecer de los mínimos conocimientos de fisiología humana, y bus-cando la potenciación de sus efectos, hacen que no sea infrecuente en los servicios hospi-talarios de patología digestiva, la cada vez más preocupante consulta o ingreso por intoxi-caciones con repercusiones muy serias en el funcionalismo hepático. valeriana (valeriana officinalis) se le atribuyen propiedades sedantes e inductoras del sueño y es una de las hierbas medi-cinales más usada para el insomnio. se utiliza en forma de hierba seca, de extracto o de tintura. por lo que respecta a la efectividad, se sugiere que la valeriana puede mejorar la calidad de sueño, pero no hay estudios de los que sacar conclusiones firmes. cuando se evalúa la seguridad, se constata que la valeriana es una hierba al parecer segu-ra, con pocos efectos secundarios relatados y que cuando estos aparecen no difieren de aquellos que se asocian con la utilización del placebo. sin embargo, se ha descrito la posi-bilidad de su tendencia adictiva. no existen pruebas suficientes que demuestren la efectividad de la valeriana en compara-ción con el placebo en los trastornos del sueño, ni de las dosis que podrían ser eficaces. también se emplea en combinación con otras plantas, como la pasiflora, la melisa o la gri-fonia por su contenido en 5-htp. otras hierbas distintas especies vegetales se combinan con frecuencia con otras medicinales a las que se atribuyen propiedades sedantes, por ejemplo: pasiflora (pasiflora incarnata l.), amapola de california (eschscholtzia californica cham), lavanda (lavandula angustifolia mill.), melisa (melisa officinalis l.), tilo (tilia cordata mill.), el aceite esencial de naranjo, la grifonia simplicifolia, e incluso la lechuga. bibliografía recomendada aizpiri j, barbado ja, cañones p, fernández a, gonçalves f, rodríguez jj, de la serna i, solla jm. manual de habilidades en salud mental para médicos generales. sociedad española de médicos generales y de familia. madrid, 2003. 2830-pascual_libro2.qxd 13/10/11 15:06 página 245los trastornos del sueño 246 gonçalves estella f, zamorano bayarri e, esteban sobrevuela jm. guía de buena práctica clínica en patología del sueño. ministerio de sanidad y consumo. omc ed. im&c, madrid, 2005. guía de práctica clínica para el manejo de pacientes con insomnio en atención primaria. plan de calidad para el sistema nacional de salud del ministerio de sanidad y política social. unidad de evaluación de tecnologías sanitarias. agencia laín entralgo. comunidad de madrid; 2009. stephen m. stahl. psicofarmacología esencial. 3.ª ed. aula médica. madrid 2010. vela bueno a. prevención de los trastornos del sueño. higiene del sueño. en: sueño y procesos cognitivos. ramos platón mj (ed). 1996. madrid. westchester il. american academy of sleep medicine. international classification of sleep disorders (icsd-2). diagnostic and coding manual 2005. www.nlm.nih.gov/medlineplus 2830-pascual_libro2.qxd 13/10/11 15:06 página 24605 principales dermatosis en la práctica clínica principales dermatosis en la práctica clínica* medidas higiénico-sanitarias para el cuidado de la piel** * dra. ana belén piteiro bermejo fea de dermatología. hospital universitario príncipe de asturias. alcalá de henares. madrid. ** dr. francisco josé esteban gonzález médico especialista en medicina familiar y comunitaria. licenciado en medicina y cirugía por la universidad de alcalá de henares. madrid. 2830-pascual_libro3.indd 247 17/10/11 12:02:462830-pascual_libro3.qxd 13/10/11 15:07 página 248249 principales dermatosis en la práctica clínica introducción la piel es el órgano más grande del ser humano y su buen funcionamiento es indispensa-ble para la vida. es nuestra barrera defensiva frente a las agresiones externas, responsable de la regulación térmica y del control hidroelectrolítico y fundamental para relacionarnos con el mundo exterior a través de la sensibilidad táctil y dolorosa. es muy impor tante y necesario mantenerla íntegra y sana, pero diversas circunstancias pue-den provocar su patología. la piel puede ser agredida por agentes externos (biológicos o físicos) provocando daño cutáneo y diversidad de patologías e incluso determinadas enfer-medades sistémicas pueden cursar con manifestaciones cutáneas. las enfermedades cutáneas, por su frecuencia y por las propias características de la piel (órgano externo, siempre visible y accesible y de gran impor tancia estética), suponen un tema de especial interés y motivo frecuente de consulta, ya sea al farmacéutico o al médi-co de familia. dado que la patología cutánea es amplísima y la extensión del curso limitada, me voy a centrar en las 5 dermatosis más frecuentes y relevantes en la práctica clínica diaria. las patologías que abordaremos serán: el acné, el eccema, la dermatitis atópica, la ur ticaria y la psoriasis. estas entidades, que suponen el grueso de la consulta dermatológica de un día cualquiera, son a mi entender, las más necesarias de conocer, para un manejo dermatoló-gico básico en la oficina de farmacia. en este capítulo nos ocuparemos de su epidemiología, etiopatogenia, clínica, diagnóstico y tratamiento. acné vulgar definición el acné es una inflamación crónica de la unidad pilosebácea de la cara y la par te superior del tronco. es un proceso muy frecuente que afecta al 85% de la población durante el pe-ríodo de la adolescencia y juventud. epidemiología es la enfermedad cutánea más frecuente, ya que, afecta en mayor o menor grado, a la prác-tica totalidad de los seres humanos. en españa el 25% de las consultas al dermatólogo, así como el 20% de las consultas al médico de familia van a ser por esta patología. 249 249 2830-pascual_libro3.qxd 13/10/11 15:07 página 249principales dermatosis en la práctica clínica 250 la edad de mayor incidencia de la enfermedad se sitúa entre los 14 y 19 años. afecta por igual a ambos sexos aunque suele ser más prolongado en las mujeres y más grave en los varones. respecto a la raza es más frecuente en los caucásicos y menos frecuente en la raza negra y amarilla. el 70% de los casos de acné van a ser leves, un 20% serán cuadros moderados y entre el 5-10% serán formas severas, con impor tante afectación psicológica del paciente y que sue-len dejar cicatrices muy llamativas como secuela. etiopatogenia el acné es una enfermedad multifactorial, existiendo una serie de factores que actúan sobre la unidad pilosebácea y son los responsables de la patología. están implicados: el sebo, fac-tores hormonales como la testosterona y factores infecciosos, entre ellos el más destaca-do el propionibacterium acnes. la teoría patogénica más aceptada considera el acné un fenómeno secuencial. los andró-genos (testosterona) inducen una producción excesiva de sebo. este, por hidrólisis, se transforma en ácidos grasos libres que irritan el folículo pilosebáceo, favoreciendo una des-camación anormal del epitelio. tanto el exceso de sebo como la hiperqueratinización del folículo provoca su obstrucción dando lugar al comedón. este taponamiento del folículo favorece la multiplicación bacteriana, especialmente del propionibacterium acnes, que por su actividad lipolítica e inflamatoria perpetúa y agrava el proceso. otros factores menos impor tantes relacionados con el acné serían el estrés y el ciclo menstrual. el primero aumenta la secreción de esteroides suprarrenales, que influyen en las glándulas sebáceas, por lo que pueden empeorar el acné. respecto al ciclo menstrual, muchas mujeres refieren empeoramiento del acné unos días antes de la menstruación, parece ser que las alteraciones en la secreción del sebo y especialmente el aumento de la hidratación de la capa córnea en esas fechas explicaría ese empeoramiento. respecto a la dieta existen muchos mitos que relacionan cier tos alimentos (chocolate, gra-sas animales, frutos secos y picantes) con exacerbación del acné, pero no hay fundamento científico para esa afirmación y dietas restrictivas de esos alimentos, no mejoran el acné. clínica las lesiones del acné aparecen principalmente en la cara y en menor proporción en espal-da, hombros y pecho (imagen 1). generalmente, el cuadro de acné es polimorfo, existien-do en un mismo paciente lesiones cutáneas diversas acompañadas de aumento de la secreción sebácea (seborrea). podemos encontrar lesiones no inflamatorias (comedones abier tos o cerrados), lesiones inflamatorias superficiales (pápulas y pústulas), lesiones infla-matorias profundas (nódulos y quistes) y lesiones residuales (máculas y cicatrices). • comedón: es la lesión más característica del acné, consecuencia de la obstrucción y taponamiento por el sebo y queratina del conducto folicular. puede ser cerrado (pequeña elevación blanquecina) o abier to (pequeña elevación dura y de color negro). 2830-pascual_libro3.qxd 13/10/11 15:07 página 250principales dermatosis en la práctica clínica 251 • pápulas: es la evolución del comedón cerrado. este se enrojece y aumenta de tama-ño dando lugar a una lesión sobreelevada y dolorosa. • pústula: lesión cutánea sobre-elevada de contenido puru-lento. • nódulo: lesión profunda y redondeada, que se produce por la inflamación de todo el folículo y la dermis circun-dante. es el responsable de la mayoría de las cicatrices. • quiste: elevación de la piel de tamaño variable. es el resulta-do de roturas foliculares pre-vias con inflamación y encap-sulamiento. • mácula: las lesiones inflamatorias superficiales dejan en su evolución, durante un tiem-po variable que oscila entre días y meses, un cambio de coloración de tono violáceo o pardo. • cicatriz: lesión residual resultado de la destrucción de la piel, que puede ser atrófica (en forma de hoyuelo), hiper trófica o queloidea. clasificación se puede clasificar en función del tipo predominante de lesiones en: acné comedonia-no, acné pápulo-pustuloso o acné nódulo-quístico (tabla 1). en el comedoniano predo-minarán las lesiones no inflamatorias tipo comedón. en el pápulo-pustuloso el predomi-nio será de las lesiones inflamatorias superficiales tipo pápula o pústula, y en el nódulo-quístico, que es el más grave, predominarán las lesiones inflamatorias profundas (quistes y nódulos). el predominio de unas lesiones u otras y también el número de estas determina el grado del acné y por tanto su gravedad. podemos clasificar el acné en: acné leve (grado i y ii), acné moderado (grado iii) y acné grave (grado iv). (tabla 2). el acné leve, que generalmen-te es el comedoniano o el pápulo-pustuloso con pocas lesiones, tiene buen pronóstico y no suele dejar cicatrices residuales. el acné moderado presenta múltiples lesiones inflama-torias superficiales y alguna profunda y raramente deja cicatriz, sin embargo, el acné grave que serían aquellos cuadros en los que predominan las lesiones inflamatorias profundas como los nódulos y quistes, suelen dejar impor tantes cicatrices residuales. esta clasificación por grados tiene utilidad a la hora de establecer el pronóstico y tratamiento. imagen 1. acné en la cara (papulopústulas y nódulos). 2830-pascual_libro3.qxd 13/10/11 15:07 página 251principales dermatosis en la práctica clínica 252 diagnóstico del acné es eminentemente clínico, se basa en la presencia de las lesiones cutáneas ya descritas (comedones, pápulas, pústulas, nódulos, quistes y cicatrices). la lesión clave en el acné vul-gar es el comedón, que no lo presentan otras patologías similares como la rosácea. tratamiento del acné el objetivo del tratamiento es eliminar el taponamiento del conducto pilosebáceo, dismi-nuir la producción de sebo y tratar la colonización bacteriana. por ello, en el acné son úti-les los medicamentos que actúan sobre esos factores, como los agentes con acción que-ratorreguladora, los bloqueantes de andrógenos y los antibióticos (tabla 3). según la gra-vedad del acné serán necesarios tratamientos tópicos o sistémicos para el control del cua-dro clínico. clínica del acné tipo de lesión tipo de acné lesión no inflamatoria comedón acné comedoniano – abier to (punto negro) – cerrado (microquiste) lesión inflamatoria superficial pápula acné pápulo-pustuloso pústula lesión inflamatoria profunda nódulo acné nódulo-quístico quiste lesión residual máculas acné cicatricial cicatrices tabla 1. clasificación clínica del acné. grado lesiones clínicas predominantes i comedones ii comedones, pápulas y pústulas superficiales iii múltiples pápulas y pústulas profundas. algún nódulo iv múltiples nódulos, quistes y cicatrices tabla 2. grados del acné, según la severidad. 2830-pascual_libro3.qxd 13/10/11 15:07 página 252principales dermatosis en la práctica clínica 253 acné leve suele ser suficiente para su control el uso de tratamientos locales. • antibióticos vía tópica: actúan únicamente sobre las lesiones inflamatorias superficia-les. los principales antibióticos tópicos son la clindamicina 1% y la eritromicina 2%. la mejoría se establece a las 6 semanas del tratamiento. dentro de este grupo podemos incluir al peróxido de benzoilo al 2,5-10% que tam-bién tiene actividad antimicrobiana. • retinoides tópicos: su misión es mejorar la queratinización, disminuyendo el tapona-miento del conducto pilosebáceo. los más usados son la tretinoina, tazaroteno y más recientemente el adapaleno, que tiene menor potencial irritativo. se aplican por la noche puesto que son fotosensibilizantes, y la mejoría ocurre sobre el 2º mes de apli-cación. son más eficaces cuando se combinan con antibiótico tópico, existiendo en la actualidad productos ya comercializados, como la combinación de adapaleno y peró-xido de benzoilo. acné moderado al regimen anterior se le añade antibioterapia oral o antiandrógenos. • antibióticos orales: el antibiótico más eficaz es la minociclina (50-100 mg/día, 2 veces/día) o la doxiciclina (50-100 mg/día, 2 veces/día). son necesarios meses de tratamiento, generalmente un mínimo de 6 meses. pueden pigmentar los dientes en desarrollo e inhibir el crecimiento esquelético fetal, por lo que están contraindica-dos en embarazadas y en niños menores de 14 años. a lo largo del tratamiento hay que realizar controles analíticos de transaminasas, pues pueden producir daño hepático. fármaco (acción anti-) sebo comedón bacteria inflamación peróxido de benzoilo no sí sí no retinoide tópico no sí no no antibiótico tópico no no sí sí acido azelaico no sí sí sí antibiótico sistémico no no sí sí antiandrógenos sí no no no isotretinoina oral sí sí sí sí tabla 3. acción de los tratamiento antiacnéicos. 2830-pascual_libro3.qxd 13/10/11 15:07 página 253principales dermatosis en la práctica clínica 254 • antiandrógenos: en mujeres además de los antibióticos orales podemos emplear antiandrógenos, ya que bloqueando la testosterona se disminuye la producción de sebo. el más utilizado es el acetato de ciproterona a dosis de 50 a 100 mg/día. generalmente se combina con estrógenos por su acción anticonceptiva, puesto que el acetato de ciproterona es teratógeno y por tanto, durante su uso está contraindi-cado el embarazo. acné grave en el acné nódulo-quístico o conglobata o en acné refractario a otros tratamientos, está indicado el tratamiento con isotretinoina oral. se trata de un retinoide oral que tiene una acción múltiple en el acné, va a regular la queratinización anómala del acné, disminuye la producción sebácea y la proliferación bacteriana y reduce la inflamación. es sumamente efi-caz en el acné, consiguiendo remisiones completas en la gran mayoría de los pacientes. la dosis diaria es de 0,5-1 mg/día hasta alcanzar una dosis total de 120 mg/kg peso, general-mente 4-6 meses de duración del tratamiento. como efectos secundarios destaca por su frecuencia la sequedad de piel y mucosas que afecta prácticamente al 100% de los pacien-tes y puede elevar los lípidos sanguíneos y las transaminasas. el efecto más grave es la tera-togenicidad por lo que en mujeres es obligatorio la anticoncepción segura. eccema definición se trata de un cuadro clínico inflamatorio de etiología diversa y que se caracteriza por pru-rito y aparición de enrojecimiento cutáneo con formación de vesículas, exudado y costras, cuando el eccema es agudo, y descamación y liquenificación en el caso de eccemas más crónicos. epidemiología el eccema es una patología muy frecuente, ocupando el segundo lugar, tras el acné, en motivo de consulta al dermatólogo (8-10% de las consultas). puede afectar a cualquier edad, desde niños a ancianos y afectar por igual a ambos sexos. clasificación podemos clasificar el eccema en: • eccema atópico (hablaremos más adelante de esta patología). • eccema de contacto: – irritativo. – alérgico. 2830-pascual_libro3.qxd 13/10/11 15:07 página 254principales dermatosis en la práctica clínica 255 otros eccemas: • eccema dishidrótico. • eccema numular. • eccema de estasis o varicoso. • eccema hiperqueratósico palmar. eccema de contacto la lesión eccematosa será producida por el contacto con un agente exógeno. el mecanis-mo puede ser irritativo (eccema de contacto irritativo), que es el más frecuente o por mecanismo inmunológico (eccema de contacto alérgico). eccema de contacto irritativo es la variedad más frecuente de eccema. se debe al contacto prolongado en la piel con ácidos o álcalis débiles (detergentes, champúes, productos de limpieza, aceites lubricantes, polvo del cemento, etc.). en el sitio donde se ha producido el contacto con estos agentes irritantes aparecen placas sonrosadas, escamosas y mal delimitadas, con una superficie seca y resquebrajada. la localización más frecuente del eccema de contacto irritativo son las manos (imagen 2). en las mujeres, los principales agentes responsables del eccema de manos son los deter-gentes. la erupción comienza bajo el anillo o en un pliegue interdigital, donde han queda-do atrapadas las par tículas de un detergente alcalino. muchas madres jóvenes tendrán der-matitis de las manos cuando sus niños son pequeños por el excesivo lavado de manos. las peluqueras suelen presentar este tipo de eccema cuando empiezan a trabajar por prime-ra vez, debido al uso frecuente de champúes. las cocineras y las niñeras también están expuestas a padecerlo a causa del lavado repetido de las manos. en varones, esta clase de eccema aparece principalmente en el dorso de las manos y se debe al contacto con el polvo del cemen-to o con los aceites solubles que se utilizan para enfriar las piezas móviles de una máquina indus-trial. dentro del grupo de eccemas de contacto irritativo hay una varie-dad muy frecuente en la clínica diaria que afecta a niños peque-ños que usan pañales, es la deno-minada dermatitis del pañal. en su forma habitual, la dermatitis del imagen 2. eccema de contacto irritativo. 2830-pascual_libro3.qxd 13/10/11 15:07 página 255principales dermatosis en la práctica clínica 256 pañal es una reacción irritativa debida a que la orina y las heces permanecen en contac-to con la piel cubier ta por la ropa. las bacterias fecales degradan la urea de la orina y forman amoníaco, que es muy irritante para la piel. clíni-camente, la erupción afecta desigualmente a las zonas con-vexas de la piel, sobre todo a las que están en contacto con el pañal (nalgas, genitales, mus-los) más que a la piel de los pliegues. en los casos leves solamente hay eritema, pero cuando es grave, pueden apa-recer erosiones e incluso úlce-ras (imagen 3). el área afectada es dolorosa y su limpieza o inmersión en el baño produ-cen muchas molestias. en el tratamiento de la dermatitis del pañal es fundamental el cambio frecuente de pañal. estos deben cambiarse en cuanto están húmedos o manchados de heces, para limpiar y secar la piel a continuación. se recomienda usar además una hidratante, como la pasta al agua, que se aplica a la piel que quedará cubier ta por el pañal. los pañales de un sólo uso son mucho mejores que los de felpa absorbente, porque impiden el contacto del líquido con la piel. si el exantema es muy intenso y no mejora con las medidas descritas anteriormente, se puede usar un esteroide tópico débil, como la pomada de hidrocor tisona al 1% aplicándo-la dos veces al día durante varios días para acelerar la curación. eccema o dermatitis alérgica de contacto es una reacción alérgica tipo iv que afecta sólo a una pequeña par te de la población. el contacto con la sustancia (alérgeno) producirá una sensibilización en el paciente mediada por mecanismo inmunológico y en el siguiente contacto se producirá el eccema. la erup-ción cutánea aparecerá en el lugar del contacto con el alérgeno. la dermatitis alérgica de contacto puede tener un comienzo fulminante con aparición de eritema vesículas, exuda-dos y costras. si aparece más lentamente, entonces la erupción es roja, escamosa y mal delimitada, igual que la de cualquier otro eccema. los agentes más frecuentes son algunos metales (cromo, níquel, cobalto y mercurio), cos-méticos (fragancias y conservantes), gomas, parafenilendiamina (tintes), resinas y medica-mentos (neomicina, anestésicos tópicos y bálsamo del perú). las localizaciones más frecuentes del eccema alérgico de contacto, son la cara y las manos. (imágenes 4 y 5). imagen 3. dermatitis del pañal. placa eritematosa con erosiones y descamación. 2830-pascual_libro3.qxd 13/10/11 15:07 página 256principales dermatosis en la práctica clínica 257 la dermatitis alérgica de contacto de la cara puede deberse a productos de cosmética, tin-tes capilares, laca de uñas (cuando el paciente se toca la cara con la punta de los dedos), cremas aplicadas a la cara, medicamentos o colirios y a alergenos aerotransportados como el polvo del cemento o el serrín. el patrón exacto de la erupción depende del alérgeno res-ponsable. los aerotransportados producen un eccema simétrico que afecta sobre todo a los párpados y mejillas, mientras que los alérgenos de los medicamentos y cosméticos sólo afectan a la áreas en las que se aplican. las estrías lineales pueden deberse a la laca de uñas, mientras que la causa de una erupción alrededor del borde del pelo y las orejas puede ser un tinte capilar o una solución para la permanente. todos los casos inexplicados de ecce-ma facial deben consultarse con un dermatólogo para efectuar las pruebas del parche. el eccema de contacto alérgico de las manos suele ser de evolución crónica y su etiología es difícil de averiguar porque las manos se ponen en contacto con muchas sustancias duran-te el día. con todo, existen varios tipos de reacción bien conocidos: • en las puntas de los dedos: el agente causal es la formalina en el personal de labora-torio, las resinas de formaldehído que contienen las máquinas de encuadernar o de plegar el car tón en las secretarías, los anestésicos locales en los dentistas, la cebolla y el ajo en los cocineros. • en el centro de la palma de la mano y en la superficie de flexión de los dedos en quie-nes manejan gomas, níquel o plásticos. • en toda la mano (palmas, dorso y muñecas) debida a los guantes de látex. • en el dorso y palma de manos de los trabajadores de la construcción debido al cromo que contiene el cemento. • en la superficie de flexión de la muñeca debida al níquel de la hebilla del reloj o a la resina de formaldehído de la correa del reloj de pulsera. imagen 5. eczema alérgico de contacto por colirio. imagen 4. eczema alérgico de contacto por guantes de latex. 2830-pascual_libro3.qxd 13/10/11 15:07 página 257principales dermatosis en la práctica clínica 258 probablemente convenga realizar una prueba del parche a toda persona con eccema de las manos que no mejora rápidamente con la aplicación de esteroides tópicos. otras localizaciones características del eccema de contacto, serían; el eccema de contacto alérgico del dorso de los pies, secundario al contacto con el cromo que contiene el cuero de los zapatos, y el eccema en la zona perianal en los pacientes que usan cremas hemo-rroidales, debido generalmente, a los anestésicos tópicos contenidos en ellas. especial atención merece el eccema de contacto por antiinflamatorios y antihistamínicos tópi-cos. estos productos son altamente sensibilizantes y sin embargo, su uso está muy exten-dido en la población. se aconseja no utilizar estos productos por vía tópica, por ser muy frecuente el eccema de contacto alérgico y para evitar una posible sensibilización al pro-ducto cuando se utilice por vía sistémica. la dermatitis fotoalérgica es idéntica a la alérgica de contacto, pero para que ocurra se necesita una combinación de luz ultravioleta de onda larga (uva) y un medicamento, los más frecuentes son: clorpromazina, sulfamidas, prometazina, alimemazina. en el diagnóstico del eccema de contacto es fundamental la historia clínica interrogan-do sobre el contacto con sustancias tanto a nivel laboral como doméstico. habrá que realizar pruebas alérgicas de contacto (pac), que consisten en la colocación de unos parches en la espalda, que contienen los alérgenos más comunes y/o los alérgenos pro-pios que sospechemos, y que serán positivas sólo en el caso de eccema de contacto alérgico. en el tratamiento del eccema de contacto es fundamental evitar el contacto con la sustan-cia responsable, eliminando totalmente su uso, y si no fuera posible, evitar al máximo el contacto utilizando ropa protectora (guantes y ropa adecuada) y el uso de cremas emo-lientes. si el eccema afecta a las manos, hay que suprimir los lavados, la limpieza y el uso de deter-gentes y es imprescindible el uso de guantes de algodón para realizar las tareas domésti-cas, y guantes de pvc forrados de algodón para todos los trabajos que exigen contacto con el agua. también los obreros manuales deben proteger al máximo posible sus manos de los irritantes usando guantes. si el eccema es en los pies, es probable que los calcetines de algodón blanco y los zapatos de piel sean más cómodos que los fabricados con fibra, salvo, por supuesto, que el eccema sea una dermatitis alérgica de contacto debida al cromo del cuero. además de estas medidas generales, que son fundamentales para la curación del ecce-ma de contacto, se realizará el tratamiento de las lesiones de eccema, de la misma mane-ra que se trata el eccema de cualquier otra etiología. si el eccema es muy exudativo, apli-caremos apósitos húmedos con acción astringente como el permanganato potásico al 1/10.000 o el sulfato de cobre o zinc al 1/1.000, dos veces al día y a continuación una crema de cor ticoides tópicos durante unos días. si el eccema es muy seco, no utilizare-mos fomentos, y aplicaremos mejor pomadas o ungüentos de cor ticoides tópicos. si la localización es en la cara o genitales, usaremos un cor ticoide de baja potencia, tipo hidro-cor tisona al 1%. 2830-pascual_libro3.qxd 13/10/11 15:07 página 258principales dermatosis en la práctica clínica 259 eccema dishidrótico se caracteriza por aparición de pequeñas vesículas muy pruriginosas, en caras laterales de los dedos, palmas y plantas de pies, que posteriormente dan lugar a placas descamativas. (imágenes 6 y 7) se considera un eccema de causa endógena o constitucional, siendo más prevalente en los pacientes con atopia. suele cursar en brotes de varios días de duración, más frecuente en época estival, y tras situaciones de estrés emocional. es muy caracterís-tico el intenso prurito con el que cursa este tipo de eccema. debido al engrosamiento del estrato córneo, las vesículas epidérmicas pueden persistir intactas días o semanas, for-mando diminutos “granos” blanco-grisáceos en el espesor de la piel, que se parecen por su aspecto a la tapioca y que acaban estallando y dejando erosiones. aunque la causa de este eccema es endógena, cuando tenemos un eccema dishidrótico en los pies, que es unilateral afectando sólo a un pie, hay que descar tar la presencia de una tiña interdigital, pues en ocasiones, este eccema aparece como una reacción a la tiña localizada entre los dedos de los pies. eccema numular o discoide el eccema discoide se manifiesta con placas rojas y escamosas, que característicamente tie-nen forma bien delimitada, redonda o en moneda (numulares) y que pueden ser secas o húmedas. (imagen 8). estas últimas constan de placas formadas por numerosas vesículas que se rompen, exudan y forman costras en su superficie. las placas secas son parecidas, pero están cubier tas de escamas y costras, sin exudación. en los jóvenes, estas lesiones sue-len aparecer en el dorso de las manos y los dedos. en las personas mayores son más fre-cuentes en las piernas. imagen 7. eccema dishidrótico. vesículas de contenido líquido agrupadas en una placa descamativo-costrosa. imagen 6. eczema dishidrótico en manos. vesículas y ampollas de contenido claro. 2830-pascual_libro3.qxd 13/10/11 15:07 página 259principales dermatosis en la práctica clínica 260 su causa es endógena, siendo más frecuente en pieles secas y en los meses de invierno. algunos pacientes con eccema atópico, dermatitis alérgica de contacto o eccema inclasifica-ble tienen también placas de eccema discoide. es muy fre-cuente que el eccema discoide, por su forma tan redondeada, se diagnostique erróneamente de tiña, pautando tratamientos antifúngicos que empeoran mucho más el cuadro. respecto al tratamiento del eccema numular, además del uso frecuente de emolientes para mejorar la sequedad cutá-nea y evitar los brotes, será necesario utilizar localmente una pomada de esteroides potente cada 12 horas. si la placa es húmeda con exudación, habrá que aplicar previamente fomentos secantes de sulfato de cobre o zinc al 1/1000. la respuesta al tratamiento es variable. en general, es un eccema de curso crónico, a veces, bastante resistente al tratamiento y que suele recidivar rápidamente al suspender los este-roides tópicos. en estos casos, el alquitrán suele actuar mejor.también puede ser útil el uso de inmunomoduladores tópicos como pimecrolimus o tacrolimus, para evitar el uso con-tinuado de cor ticoides tópicos. eccema por estasis es un eccema que aparece en el tercio distal de las piernas de los pacientes con insuficien-cia venosa de miembros inferiores. la piel está seca, agrietada con descamación, y en oca-siones pueden observarse vesículas con exudación. se distingue de otras variedades de eccema por estar circunscrito a las piernas de un paciente que tiene otros signos de enfer-medad venosa. en ocasiones el eccema crónico varicoso se agudiza aumentando el erite-ma y la aparición de vesículas con abundante exudación, esto nos debe hacer sospechar una dermatitis alérgica de contacto sobreañadida más que una celulitis, que es unilateral y está caliente. la dermatitis alérgica sobreañadida es muy frecuente en estos pacientes por el amplio uso de cremas y antibióticos tópicos, sobre todo cuando el eccema se acompa-ña de úlceras venosas. respecto al tratamiento del eccema varicoso, más impor tante que combatir el eccema, es tratar el problema subyacente (la estasis venosa crónica debida a incompetencia de las vál-vulas de las venas profundas de las piernas) con una sujeción elástica adecuada junto con las medidas posturales (piernas elevadas) y cirugía vascular si fuera necesario. para el ecce-ma se puede aplicar dos veces al día una pomada tópica de esteroides de potencia mode-imagen 8. eczema numular. múltiples lesiones eritematodescamativas en forma de moneda en glúteos. 2830-pascual_libro3.qxd 13/10/11 15:07 página 260principales dermatosis en la práctica clínica 261 rada. a todos los pacientes con eccema varicoso hay que realizarles pruebas del parche para asegurarse de que las cosas no empeoran por utilizar pomadas, vendajes y apósitos causantes de reacciones alérgicas. eccema hiperqueratósico palmar es un eccema crónico que afecta la palma de las manos, con impor tante hiperqueratosis (aumento del grosor de la capa córnea de la epidermis) seguida de la formación de fisu-ras y grietas, sobre todo en las ar ticulaciones de los dedos, los pliegues de la piel y en la punta de los dedos, que pueden ser muy dolorosas y a veces muy incapacitantes. es típi-ca de varones de edad media y su causa es desconocida. este eccema es muy semejante a la psoriasis palmar por lo que en ocasiones es muy difícil el diagnóstico diferencial; habrá que buscar las placas típicas de psoriasis en otras localizaciones para poder distinguir una de otra. hay que tratar tanto el eccema como la hiperqueratosis. la piel engrosada por el exceso de queratina va a impedir que los esteroides tópicos aplicados en la piel la atraviesen, por lo que suele ser útil la combinación de la pomada de cor ticoides de potencia moderada con una pomada de ácido salicilico al 5%, que facilitará la penetración de los cor ticoides al disminuir la hiperqueratosis cutánea. este tipo de eccema suele ser refractario al tratamiento, en estos casos puede ser útil el tratamiento sistémico con retinoides orales (acitretino y alitretinoina). tratamiento del eccema en el tratamiento del eccema suele ser suficiente la aplicación de medidas locales, pero si el eccema es muy extenso o rebelde al tratamiento, será necesario recurrir a tratamientos sistémicos. tratamiento tópico • fomentos: en caso de lesiones exudativas, se suelen utilizar compresas húmedas de sul-fato de cobre o zinc al 1/1000, dos veces al día, como secante y desinfectantes del eccema. • baños con avena o alquitran: en caso de lesiones muy extensas. • emolientes: muy útiles aplicados a diario. • corticoides tópicos: es el tratamiento de elección en el eccema. los hay de distinta potencia. utilizar los potentes en eccemas muy crónicos o zonas de piel gruesa y los de poca potencia en cara y pliegues. siempre intentando reducir al máximo los días de aplicación para evitar los efectos secundarios de los cor ticoides, sobre todo la atro-fia cutánea. • inmunomoduladores tópicos: no tan eficaces como los cor ticoides, pero con la ventaja de que no producen atrofia cutánea, por lo que se están usando como ahorradores de los cor ticoides. se comercializan actualmente el tacrolimus y el pimecrolimus. 2830-pascual_libro3.qxd 13/10/11 15:07 página 261principales dermatosis en la práctica clínica 262 tratamiento sistémico • corticoides sistémicos: es el tratamiento más eficaz para el eccema, pero debe reser-varse para eccemas extensos o refractarios al tópico. su duración debe ser limitada y no debe de usarse como tratamiento de mantenimiento. • antihistamínicos sistémicos: su empleo es muy frecuente dado que el síntoma principal del eccema es el prurito. se aconsejan los de nueva generación que no tienen efecto sedante (ebastina, desloratadina, rupatadina, levocetirizina). • inmunomoduladores: en casos excepcionales puede ser necesario el uso de ciclospori-na oral para el control de la patología. dermatitis atópica definición la dermatitis atópica es una dermatosis crónica recidivante que afecta predominantemen-te a la edad pediátrica, siendo el 85 % de los pacientes menores de 5 años. esta patología es muy frecuente en los países desarrollados, donde, en los últimos años, se está experi-mentando un aumento considerable de su frecuencia, llegando a ser el motivo más fre-cuente de consulta en las unidades de dermatología pediátrica. se podría definir como una hipersensibilidad familiar de la piel y las mucosas contra sus-tancias de su entorno, que se asocia a un aumento de la producción de ig e y/o una reac-tividad alterada inespecífica. forma par te de la triada atópica, que sería la presencia o pre-disposición a padecer : asma bronquial extrínseca, rinitis alérgica o dermatitis atópica. epidemiología se estima que la prevalencia de la dermatitis atópica está entorno al 5-20% de la pobla-ción general. afecta por igual a ambos sexos y no se han observado diferencias en las dis-tintas razas, aunque sí, se ha observado una mayor prevalencia en los países industrializa-dos y en las clases socioeconómicas más favorecidas. en el 60% de los casos la dermatitis atópica aparecerá en el primer año de vida y en el 85% de los pacientes este debut será en los primeros 5 años de vida. etiopatogenia en la patogenia de la dermatitis atópica van a interactuar una serie de factores intrínsecos (genética, alteraciones en la barrera cutánea y alteraciones inmunológicas), que predispo-nen a la enfermedad, con unos factores extrínsecos (alérgenos ambientales, alimentarios, microorganismos), que precipitan el desarrollo de esta. factores intrínsecos • genética: se ha demostrado una clara predisposición familiar a la enfermedad. los hijos de padres con dermatitis atópica tienen un 30% de riesgo de padecerla. 2830-pascual_libro3.qxd 13/10/11 15:07 página 262principales dermatosis en la práctica clínica 263 • alteraciones de la piel: los pacientes con dermatitis atópica tienen una piel con un des-censo de la cantidad total de lípidos y ceramidas, que condiciona una pérdida mayor de agua, por lo que la piel se vuelve más seca y se altera su capacidad de función barrera. • alteraciones inmunológicas: estos pacientes, incluso antes de padecer la enfermedad, tie-nen algunas alteraciones inmunológicas como un descenso de los linfocitos t cd8 y alteración en los queratinocitos, células de langerhans, monocitos y eosinófilos. factores extrínsecos • alergenos ambientales y alimentarios: los niños con dermatitis atópica desarrollan con mayor frecuencia alergias a alimentos (huevo y proteína de la leche de vaca), a aero-alérgenos (ácaros del polvo) y a sustancias tópicas (fragancias, bálsamo de perú, neo-micina y el níquel). • microorganismos: es común el desencadenamiento de los brotes de dermatitis atópica tras una infección respiratoria de vías altas. además estos pacientes son más proclives a las infecciones cutáneas bacterianas (staphilococo aureus), víricas (herpes simple, virus del papiloma y molluscum) y micóticas. clínica la dermatitis atópica se caracteriza por la aparición de lesiones eccematosas en la piel junto con un prurito muy intenso, que es el principal síntoma de la enfermedad. además de las lesiones específicas de la atopia, podemos encontrar otras lesiones secundarias al intenso picor como son las excoriaciones, costras y placas liquenificadas, producidas por el rascado. se reconocen tres formas clínicas de la dermatitis atópica, según la edad del paciente: • dermatitis atópica del lactante: aparece en los dos primeros años de vida. en esta fase el eccema es agudo con exudación y vesiculación, afectando predominantemente la cara, sobre todo las mejillas, respetando la zona centro facial. puede extenderse a la superficie de extensión de extremidades y glúteos. • dermatitis de la infancia: afecta a niños entre 2 y 14 años. las lesiones eccematosas se vuelven más crónicas, secas y con liquenificación, y en estos casos la afectación es típi-ca de las flexuras, característicamente hueco popliteo y fosa antecubital (imagen 9). • dermatitis del adulto: a par tir de los 14 años, el eccema afectará fundamentalmente los párpados, los labios y la región peribucal.también es frecuente la afectación de las manos. en esta etapa, el tipo de eccema es crónico, al igual que en la etapa infantil, predominando la liquenificación, secundaria al rascado, que consiste en un engrosa-miento de la piel con una acentuación de los pliegues cutáneos. en la dermatitis atópica acompañando al eccema, que sería la principal manifestación clíni-ca, aparecen otras manifestaciones clínicas menores: • sequedad cutánea o xerosis: la piel del paciente con dermatitis atópica es una piel seca con descamación fina, consecuencia de la alteración de los lípidos, que presentan estos pacientes en su piel. 2830-pascual_libro3.qxd 13/10/11 15:07 página 263principales dermatosis en la práctica clínica 264 • queratosis pilar : debido a la sequedad de la piel, en la desembocadura de los folícu-los pilosos existe una hiperqueratosis o aumento de la capa cornea, que da lugar a un tacto rasposo o aspecto de piel de lija. típicamente, afecta las mejillas y superficie de extensión de extremidades. • pitiriasis alba: son pequeñas placas redondeadas de color blanquecino y con descama-ción muy fina en la superficie. aparecen en mejillas y superficie extensora de brazos y piernas. • prúrigo atópico: consiste en una erupción cutánea muy pruriginosa formada por pápu-las con una pequeña vesícula en su superficie, que se rompe fácilmente con el rasca-do, dejando una peque-ña costra. predomina en extremidades, en los sitios más accesibles al rascado. • dermatitis plantar juve-nil: cursa con enrojeci-miento, descamación y fisuración de la superfi-cie plantar de los dedos de los pies, debido a la fricción de estos con el zapato. es por tanto, más frecuente en el verano cuando no se usa calcetín, y típico de niños y adolescentes. • pliegue de dennie-mor-gan: estos niños, debido a la sequedad y a la in-flamación reiterada del párpado, tienen el plie-gue palpebral inferior doble. diagnóstico el diagnóstico de la dermatitis atópica es clínico. no hay datos analíticos que permitan rea-lizar el diagnóstico definitivo. por tanto, se va a basar en la presencia de una serie de mani-festaciones clínicas, entre ellas las más relevantes, el prurito y las lesiones eccematosas en las localizaciones típicas. apoya el diagnóstico los antecedentes familiares y/o personales de atopia, es decir, asma alérgico extrínseco, rinoconjuntivitis alérgica o dermatitis atópica. existe una serie de criterios diagnósticos mayores y menores para facilitar el diagnóstico de estos pacientes (tabla 4). imagen 9. dermatitis atópica de la infancia. predominan las lesiones de eczema crónico con liquenificación, en flexuras. 2830-pascual_libro3.qxd 13/10/11 15:07 página 264principales dermatosis en la práctica clínica 265 tratamiento es impor tante conocer que no existe un tratamiento curativo definitivo para la dermatitis atópica. esta patología tiende a mejorar con la edad, llegando a desaparecer en el 90% de los pacientes cuando llegan a la adolescencia. el tratamiento se basa en unas medidas generales de la piel como mejorar la hidratación y evitar los desencadenantes de los brotes, y unas medidas de choque cuando se produ-cen estas exacerbaciones, generalmente utilizando cor ticoides tópicos o inmunomodula-dores tópicos. medidas generales (dirigidas a disminuir el prurito de estos pacientes) • evitar el contacto con fibras, lanas y plásticos (mejor ropa de algodón). • evitar el contacto excesivo con el agua (mejor ducha que baño y siempre agua tem-plada). • uso de jabones sin detergente y con ph ácido. • evitar la sequedad ambiental (uso de humidificadores). criterios mayores (3 de 4) prurito morfología y distribución típicas evolución crónica o recidivante antecedentes familiares o personales de atopia criterios menores (3 de 23) xerosis queratosis folicular hipersensibilidad tipo i en pruebas cutáneas ig e sérica elevada edad precoz de comienzo tendencia a infecciones cutáneas dermatitis inespecífica de pies y manos eczema del pezón queilitis conjuntivitis recurrente pliegue de dennie-morgan queratocono catarata subcapsular anterior ojeras palidez/eritema facial pitiriasis alba pliegues cervicales anteriores prurito con el sudor intolerancia a la lana y disolventes lipídicos acentuación perifolicular intolerancia alimentaria curso influido por factores ambientales o emocionales dermografismo blanco retardado tabla 4. criterios diagnósticos de la dermatitis atópica. 2830-pascual_libro3.qxd 13/10/11 15:07 página 265principales dermatosis en la práctica clínica 266 • evitar el calor (no abrigar mucho al niño y la temperatura ambiental entorno a 21-22 ºc). • evitar alimentos ricos en histamina (fresas, frutos secos, marisco, etc.). • uso de emolientes: cremas hidratantes para reconstituir la pérdida de lípidos que pre-senta la piel del atópico. el uso diario de cremas emolientes reduce el número y seve-ridad de los brotes de eccema, disminuyendo la necesidad de cor ticoides tópicos. tratamientos tópicos • corticoides tópicos: siguen siendo el tratamiento de elección de la dermatitis atópica, siendo muy eficaces para disminuir la inflamación y el prurito. los hay de distinta potencia (baja, media, alta y muy alta) y con distinto vehículo (crema, pomada, ungüen-to y solución), en función del área a tratar y de la extensión de la dermatitis. en gene-ral, en niños, en áreas extensas o áreas de piel fina como la cara, pliegues y genitales, hay que usar un cor ticoide de baja-media potencia y mantenerlo pocos días. en áreas de piel gruesa como palmas o plantas, o lesiones muy crónicas podemos usar un cor-ticoide de potencia elevada con una duración más prolongada. para lesiones eccema-tosas agudas o subagudas es preferible el uso de cremas o soluciones, y para lesiones muy secas, la pomada o el ungüento. los cor ticoides tienen una serie de efectos adversos locales como atrofia cutánea, aumento del vello y estrías, y otros más raros, sistémicos, como la supresión del eje hipotalamo-hipofisario, retraso del crecimiento y cataratas. • inmunomoduladores tópicos: también conocidos como inhibidores de la calcineurina, actúan bloqueando la expresión de citoquinas inflamatorias. en la actualidad dispone-mos de 2 principios activos: tacrolimus y pimecrolimus. el primero es algo más poten-te pero presenta peor tolerancia, irritando algo más que pimecrolimus. estos prepara-dos se utilizan como ahorradores de los cor ticoides, no como sustitutos. tienen la ventaja respecto a los cor ticoides que no producen atrofia cutánea. tacrolimus tiene su indicación en la dermatitis atópica moderada, tanto en tratamiento a cor to plazo de los brotes (aplicándose 2 veces al día) como en terapia de mantenimiento a largo plazo (aplicándose 2 veces por semana). pimecrolimus está indicado en la dermatitis atópica leve, desde el inicio de los síntomas hasta el control del brote. en el eccema de la cara, cuello y pliegues está indicado como tratamiento de primera elección, des-bancando a los cor ticoides tópicos. tratamientos sistémicos cuando los brotes son severos o no se controlan con tratamiento tópico puede ser nece-sario recurrir a tratamientos sistémicos. • antihistamínicos orales: el control del prurito es fundamental en el paciente atópico. romper el círculo vicioso de prurito-rascado se convier te en una de las metas prin-cipales del tratamiento, aunque en ocasiones es muy difícil controlar el prurito del ató-pico, ya que no está mediado únicamente por la histamina. son más eficaces los antihistamínicos clásicos, por su efecto sedante que los de nueva generación. generalmente se utiliza un antihistamínico sedante por la noche y uno no sedante a altas dosis por la mañana. 2830-pascual_libro3.qxd 13/10/11 15:07 página 266principales dermatosis en la práctica clínica 267 • corticoides sistémicos: se utilizan en cuadros agudos graves o en exacerbaciones de cuadros crónicos. su eficacia es debida a su capacidad antiinflamatoria e inmunosupre-sora. la dosis oscila entre 0,5-1 mg/kg/día de prednisona, que se mantiene hasta el control del brote con disminución progresiva de la dosis. • ciclosporina: es un inmunosupresor que interviene en la expresividad de las citoquinas inflamatorias con la consecuente disminución de la inflamación cutánea. se reserva para dermatitis atópica severa que no responden a cor ticoides sistémicos. hay que vigilar la función renal y controlar la tensión ar terial durante su uso. • fototerapia: la radiación ultravioleta a y b es otro tratamiento utilizado en dermatitis atópicas graves, que no responden o no toleran otros tratamientos sistémicos. su efecto es debido a sus propiedades antiinflamatorias y de inhibición de la proliferación celular. urticaria definición la ur ticaria es una de las dermatosis más comunes en la práctica diaria, constituye una de las patologías cutáneas más atendidas en los servicios de urgencias. se caracteriza por la aparición de lesiones cutáneas denominadas habones, intensamente pruriginosos y que característicamente son evanescentes, es decir, duran menos de 24 horas y se resuelven sin dejar lesión residual (imagen 10). cuando el edema es muy exten-so, afectando a la hipodermis, o si se afectan las mucosas se producirá el angioedema, cuya duración puede ser algo ma-yor que la del habón, general-mente 2-3 días. en la mitad de los pacientes con ur ticaria se combinan las ronchas con el angioedema. epidemiología su frecuencia en la población general es alrededor del 1 al 5 %. ligeramente superior en las mujeres con una propor-ción de 2:1 respecto a los hombres. patogenia la formación del habón es secundaria a la salida de plas-imagen 10. urticaria. habones en espalda (lesiones eritematoedematosas evanescentes). 2830-pascual_libro3.qxd 13/10/11 15:07 página 267principales dermatosis en la práctica clínica 268 ma hacia la piel o mucosas, debido a la dilatación de los vasos cutáneos. esta vasodilatación es consecuencia de la acción de una serie de mediadores químicos, que se liberan del mas-tocito activado. de todos los mediadores liberados el más impor tante es la histamina. debido a que también hay mastocitos en la mucosa digestiva y respiratoria, la ur ticaria puede acompañarse de síntomas sistémicos como broncoespasmo, dolor abdominal, hipo-tensión e incluso shock. clasificación clínica según su evolución • urticaria aguda: cuando la duración de la ur ticaria es inferior a 6 semanas, generalmen-te suele durar 2 o 3 días. la causa más frecuente son las infecciones virales del tracto respiratorio superior, seguidas por los medicamentos y alimentos. • urticaria crónica: cuando la duración de la ur ticaria es superior a 6 semanas. la mayo-ría de los casos de ur ticaria crónica son idiopáticos y sólo encontraremos la causa en el 5-10% de los casos. puede ser debida a infecciones, enfermedades sistémicas , medi-camentos, etc. según su etiología • urticaria inmunológica: cuando la activación del mastocito es por mecanismos inmuno-lógicos, mediada por ig e. la ur ticaria se va a producir a los pocos minutos del con-tacto o de la ingestión del alérgeno. la erupción desaparece de forma espontánea en una hora. los alérgenos más comunes son algunos alimentos como mariscos, pesca-dos, huevos, carne, hor talizas, perfumes, saliva o epitelio de animales, medicamentos. • urticaria no inmunológica: es el tipo de urticaria más frecuente, en esta no existe sensi-bilización previa. generalmente se produce por liberación directa de histamina por parte del mastocito. los agentes más comunes son los medicamentos, plantas (ortigas, prímula), animales (oruga, medusa) cosméticos, colorantes y aromatizantes alimenticios. según la clínica • urticaria espontánea: las ronchas aparecen sin un claro desencadenante, como ya hemos visto las dividimos en agudas o crónicas. • urticaria física: las lesiones aparecen como consecuencia de un estímulo físico especí-fico, que puede ser calor, frío, radiación ultravioleta, presión, o un estímulo mecánico o vibratorio. de todas las ur ticarias físicas la más frecuente es el dermografismo. en este tipo, las ronchas aparecen en la zona de aplicación de una fuerza de apoyo en la piel. es típico en estos pacientes la aparición de lesiones en las zonas de compresión del elástico de la ropa interior. tipos especiales • ur ticaria colinérgica: se produce por el aumento de la temperatura corporal, ya sea tras el ejercicio físico, estrés emocional, estímulos gustativos, baños calientes etc. se 2830-pascual_libro3.qxd 13/10/11 15:07 página 268principales dermatosis en la práctica clínica 269 caracteriza por la aparición de pequeños habones con halo eritematoso en la zona alta del tronco.típica de pacientes jóvenes. • ur ticaria de contacto: aparecen habones en la zona de contacto con una sustancia. en la actualidad, esta cobrando especial impor tancia, por el aumento de su frecuen-cia, la ur ticaria de contacto alérgica al latex, sobre todo en el personal sanitario. otras ur ticarias de contacto bien conocidas, de mecanismo no inmunológico, serían las producidas por algunas plantas como las or tigas o cier tos animales como la oruga. • ur ticaria acuagénica: se produce por contacto con el agua independientemente de la temperatura de esta. diagnóstico • ur ticaria aguda: la mayoría de las ur ticarias agudas son por medicamentos o alimen-tos. en estos casos, es relativamente sencillo el relacionar la toma o ingesta de estos agentes y la aparición de la ur ticaria. por tanto, el diagnóstico se va a basar en la his-toria clínica y se confirmará, si es posible, con prick test o determinación en suero de la ig e específica al alérgeno. • ur ticaria crónica: en más del 80% de los pacientes no se va a encontrar la causa de la ur ticaria. no obstante, conviene hacer una buena anamnesis y un estudio diagnóstico básico para poder descar tar posibles etiologías (tabla 5). generalmente se realiza una analítica con hemograma,vsg y complemento. tabla 5. test diagnósticos más usados en la urticaria. test diagnósticos ur ticaria crónica ur ticaria física otras de rutina • hemograma • vsg • frío: test cubito de hielo • calor: test agua caliente • presión • solar: fototest • dermografismo: rascado • acuagénica • colinérgica • contacto ampliación • hormonas tiroideas • anticuerpos antitiroideos • autoanticuerpos (ana) • serologías hepatitis b y c • test del aliento • ig e específica (anisakis) • crioproteínas • pieza mojada • ejercicio y baño caliente • prick test e ig e específica 2830-pascual_libro3.qxd 13/10/11 15:07 página 269principales dermatosis en la práctica clínica 270 si se sospecha algún factor causal se puede ampliar el estudio con serologías de hepa-titis, hormonas tiroideas, anticuerpos antitiroideos, autoinmunidad (ana), parásitos en heces, ig e específica de anisakis y el test del aliento para determinar la presencia del helicobacter pylori. si estamos ante una posible ur ticaria física habrá que confirmar la sospecha con los test de provocación específicos (test del cubito de hielo, test del agua caliente, aplicación de pre-sión, fototest y provocación por rascado). pronóstico la ur ticaria aguda se resuelve en horas o días. sin embargo, la crónica puede durar meses. aproximadamente la mitad de ellas se van a resolver a los 6 meses, pero hay un pequeño porcentaje que durarán años. tratamiento • ur ticaria aguda: si es leve, el tratamiento con antihistamínicos anti-h1 (vía oral o parenteral) será suficiente para controlar los síntomas. obviamente, habrá que suspen-der el agente responsable de la ur ticaria. si el cuadro es grave o estamos ante un shock anafiláctico, lo principal es mantener la vía aérea permeable y la administración de adrenalina subcutánea o intramuscular a dosis de 0,5-1 mg de una solución salina al 1/10.000. • ur ticaria crónica: lo principal es eliminar los estímulos o agentes causales de la ur tica-ria. como ya hemos comentado la mayoría de las ur ticarias crónicas son de causa des-conocida, por lo que la eliminación del agente no siempre es posible, por lo que ten-dremos que limitarnos a un tratamiento sintomático. el más utilizado es la terapia con antihistamínicos anti-h1 por vía oral. estos fármacos se unen a los receptores h1 de la histamina presentes en los órganos diana, bloque-ando de esta manera el efecto de la histamina liberada de los mastocitos. se dividen en dos clases: los clásicos o sedantes (hidroxicina y clorfeniramina) y los de nueva generación o no sedantes (loratadina, desloratadina, ebastina, rupatadina, cetirizina, levocetirizina) (tablas 6 y 7). podemos utilizar tanto los clásicos como los nuevos, pero debido a la sedación que producen los primero, se suele recurrir a los de nueva generación o no sedantes, que poseen un perfil de seguridad muy bueno y con escasos efectos secundarios. generalmente se inicia la terapia con un anti-h1 no sedante, si no se controlan los sínto-mas se añade otro anti-h1 no sedante, y si sigue sin responder, añadimos un anti-h1 sedan-te por la noche. en casos refractarios pueden ser necesarias terapias de segunda línea como antileucotrienos o cor ticoides sistémicos. 2830-pascual_libro3.qxd 13/10/11 15:07 página 270principales dermatosis en la práctica clínica 271 psoriasis definición la psoriasis es una enfermedad cutánea de carácter inflamatorio, generalmente de curso crónico y recidivante y de etiología desconocida. las localizaciones de las lesio-tabla 6. antihistamínicos anti-h1 sedantes. grupo piperacinas fenotiacinas etanolaminas alquilaminas etilendiaminas fármaco hidroxicina ciclina prometacina isopentidil difenhidramina clemastina clorfeniramina tripeolidina clemizol pirilamina dosis habitual 10-50 mg/8-12h 50 mg/6h 25 mg/8-12h 8 mg/6-8h 25-50 mg/8-12h 1 mg/12-24h 2-6 mg/6-12h 10 mg/12-24h 20 mg/6-12h 25-50 mg/6-8h tabla 7. antihistamínicos anti-h1 no sedantes. fármaco astemizol cetirizina levocetirizina fexofenadina mizolastina ebastina loratadina desloratadina terfenadina dosis habitual 10 mg/24h 10-20 mg/24h 5-10 mg/24h 180 mg/24h 10-20 mg/24h 10-20 mg/24h 10-40 mg/24h 5-10 mg/24h 60-120 mg/24h 2830-pascual_libro3.qxd 13/10/11 15:07 página 271principales dermatosis en la práctica clínica 272 nes suelen ser típicas, afectando codos, rodillas, región sacra y cuero cabelludo. suele evolucionar con remisiones y recaídas espontáneas, y puede persistir toda la vida o durar sólo unos meses. epidemiología la psoriasis es una enfermedad común que afecta tanto a adultos como a niños, aunque es rara por debajo de los 5 años. se estima que 125 millones de personas padecen pso-riasis en todo el mundo. la prevalencia media es del 2% de la población mundial, siendo en españa algo inferior afectando a un 1,17-1,43% de los españoles. afecta por igual a ambos sexos y es más prevalente entre los 20 y 50 años. hay diferencias notable res-pecto a la raza, siendo muy frecuente en la raza caucásica y muy rara en la raza negra o amarilla. a menudo se asocia con otros procesos. las comorbilidades más frecuentes incluyen ar tritis psoriásica y trastorno de ansiedad/depresión. más recientemente, se ha asocia-do trastornos de tipo metabólico incluyendo obesidad, dislipemia, resistencia a la insuli-na y diabetes. la impor tancia del síndrome metabólico es que puede favorecer un ries-go cardiovascular más alto, disminuyendo la esperanza de vida de los pacientes con pso-riasis. etiología es de causa desconocida, pero la predisposición genética, probablemente poligénica, se com-prueba en el 40% de los pacientes. la mayor par te de los estudios apuntan hacia altera-ciones genéticas en el cromosoma 6 (psors1). por otra par te, se ha visto que la posibili-dad de padecer psoriasis aumenta de 13 a 25 veces en los pacientes que presentan el antí-geno hla-cw6. además de los factores genéticos, existen diversos factores ambientales que actuarían como desencadenantes o agravantes de la enfermedad. entre estos factores los más impor tantes son el estrés emocional y las infecciones (faringitis estreptocócica en la pso-riasis en gotas e infecciones virales de vías respiratorias altas). las alteraciones hormo-nales, los traumatismos, cier tos medicamentos (litio, salicilatos, yodo, aines, betabloque-antes y antipalúdicos), alcohol y tabaco y clima (frío o cambios de estación) pueden pre-cipitarla. patogenia actualmente se piensa que, en un individuo determinado genéticamente, un estímulo epi-dérmico (antígeno) de naturaleza desconocida (infeccioso, inmunológico, mecánico) pro-duciría una serie de mediadores químicos que generarían un infiltrado inflamatorio dérmi-co, principalmente de células t, responsable de las alteraciones epidérmicas. estas consisten en un crecimiento epidérmico alterado, con engrosamiento de la epidermis y maduración anormal de los queratinocitos. 2830-pascual_libro3.qxd 13/10/11 15:07 página 272principales dermatosis en la práctica clínica 273 clínica las lesiones de psoriasis son de color rojo vivo, tienen bordes muy bien definidos y esca-mas plateadas en la superficie que se desprenden con facilidad. es característico que las lesiones sean simétricas y afecten sobre todo a los codos, rodillas, región sacra y par te inferior de las piernas, pero es posible encontrarlas en cualquier par te del cuerpo, incluidos el cuero cabelludo y las uñas. la mayoría de los pacientes sólo tienen algunas placas, pero la psoriasis puede extenderse mucho. a diferencia del eccema, no es habitual que la psoriasis curse con prurito impor tante, gene-ralmente, si hay picor suele ser leve, salvo cuando afecta al cuero cabelludo, donde si suele ser intensamente pruriginosa. según la zona afectada o el tipo de lesión podemos distinguir diversas formas clínicas de psoriasis: (tabla 8). psoriasis en placas es la forma más frecuente, aparece en el 75% de los pacientes psoriásicos. presenta múlti-ples placas eritematoescamosas de diversos tamaños, que afectan preferentemente y de forma simétrica las superficies extensoras de miembros, codos, rodillas, sacro y cuero cabe-lludo. pueden ser placas pequeñas (3 cm.) denominándose psoriasis en placas pequeñas, que corresponde al 50% de los pacientes, o de gran tamaño (3 cm), que se conoce como psoriasis en grandes placas y afecta al 25% de los pacientes. suelen ser persistentes y con tendencia a la cronicidad persistiendo meses o años (imágenes 11 y 12). formas típicas • psoriasis vulgar – en gotas – en pequeñas placas – en grandes placas • ar tropatía psoriásica • formas graves – eritrodermia psoriásica – psoriasis pustulosa (generalizada o palmoplantar) otras formas • psoriasis de cuero cabelludo • psoriasis inver tida • psoriasis genital • psoriasis ungueal • psoriasis de mucosas • psoriasis eczematosa tabla 8. formas clínicas de psoriasis. 2830-pascual_libro3.qxd 13/10/11 15:07 página 273principales dermatosis en la práctica clínica 274 psoriasis en gotas es una forma aguda de psoriasis que aparece de repente, 7-10 días después de una farin-gitis estreptocócica. las lesiones son uniformes y pequeñas (0,5-1 cm de diámetro). la erupción suele ser extensa, afectando generalmente al tronco y miembros. mejora de forma espontánea en 2-3 meses. psoriasis del cuero cabelludo son placas eritematoescamosas con afectación preferente por las zonas retroauriculares, occipital y borde de implantación anterior del cuero cabelludo. psoriasis palmo-plantar suelen ser placas muy hiperque-ratósicas con grietas y de con-torno muy definido, que afectan las superficies palmo-plantares y muy frecuentemente los nudillos (imagen 13). psoriasis ungueal es una manifestación muy fre-cuente, que está presente en la imagen 12. psoriasis en grandes placas. placa eritematosa con escamas nacaradas en muslo. imagen 11. psoriasis en pequeñas placas. placas eritematoescamosas en codos. imagen 13. psoriasis plantar. placa bien delimitada hiperqueratósica con grietas. 2830-pascual_libro3.qxd 13/10/11 15:07 página 274principales dermatosis en la práctica clínica 275 mitad de los pacientes con psoriasis. las lesiones típicas son los pitts (piqueteado en la lamina ungueal), la mancha de aceite (decoloración amarillenta distal de la uña) y la onico-distrofia. psoriasis invertida o de los pliegues es cuando están afectados los pliegues (axilares, inguinales, submamarios, intergluteo). en esta localización, debido a la humedad habitual de estas zonas, no vamos a encontrar las escamas características de la psoriasis, simplemente encontraremos una placa de color rojo vivo. eritrodermia psoriásica es una forma grave de psoriasis, en la que aparece un enrojecimiento descamativo que afecta a más del 90% de la superficie corporal, y que se acompaña de afectación sistémica como fiebre, escalofrios, malestar general y leucocitosis. psoriasis pustulosa generalizada es una variante aguda y poco frecuente de psoriasis, que puede ser muy grave. se carac-teriza por aparición brusca de enrojecimiento generalizado, con fiebre y afectación general, y a los pocos días la superficie eritematosa se llena de pequeñas lesiones pus-tulosas. diagnóstico su diagnóstico es fundamentamente clínico y se basa en la identificación de la típicas pla-cas eritematosas con escamas nacaradas y bordes bien definidos. la topografía también es peculiar, en codos, rodillas, zona lumbar y cuero cabelludo tratamiento (tabla 9) existe una amplia variedad de tratamientos para la psoriasis, sin embargo todavía no se ha conseguido una terapia que cure la enfermedad, por lo que los objetivos del tratamiento se centran en controlar los síntomas, inducir la remisión de las lesiones y mejorar la cali-dad de vida de los pacientes. la terapéutica utilizada dependerá de la gravedad de la enfermedad. la mayoría de los pacientes presentan una psoriasis leve, que afecta a menos del 10% de la superficie corpo-ral, por lo que el tratamiento de elección serán los tratamientos tópicos. en los pacientes con cuadros moderados o graves, será necesario recurrir a terapias sisté-micas para poder controlar los brotes de la enfermedad. 2830-pascual_libro3.qxd 13/10/11 15:07 página 275principales dermatosis en la práctica clínica 276 tratamientos tópicos • esteroides tópicos: en general hay que usar el cor ticoide más débil que sea eficaz. como efectos secundarios de los cor ticoides tópicos los más frecuentes son la atro-fia cutánea y la aparición de estrías. en la psoriasis hay que limitar su uso, por el ries-go de producir rebrote de la enfermedad cuando se interrumpe su administración. su aplicación es una vez al día hasta la mejoría de la lesión e intentar suspender su uso lo antes posible. • retinoides tópicos: el más usado es el gel de tazaroteno al 0,05 o 0,1%, aplicado una vez al día, preferiblemente de noche. su eficacia es debida a que modifican la diferen-ciación anormal de la epidermis. como todos los retinoides tópicos provocan una irri-tación impor tante de la piel, por lo que no deben de usarse en zonas de piel delica-da como cara, pliegues o genitales. • análogos de la vitamina d3: se utiliza pomada de calcitriol, tacalcitol y calcipotriol, este último también disponible en crema. la aplicación es 1 o 2 veces al día. son los trata-mientos de primera línea para la mayoría de los pacientes con psoriasis, porque no producen atrofia cutánea ni los otros efectos de los cor ticoides. el inconveniente es que pueden irritar, sobre todo al aplicarlos en cara y pliegues. las placas de psoriasis suelen mejorar en 2-4 semanas. tres cuar tas par tes de los pacientes mejoran, pero sólo alrededor del 10% cura por completo. es más eficaz si se combina con un este-roide tópico potente como los preparados comercializados que combinan betameta-sona con calcipotriol. no debe usarse más de 4 semanas debido a los efectos a largo placas grandes y escasas • pomada de ácido salicílico o emolientes • análogos de la vitamina d3 • ditranol • alquitrán • esteroides tópicos • láseres excimer y de colorante pulsado placas pequeñas y múltiples • emolientes • alquitrán • uvb placas grandes y extensas • uvb banda estrecha • puva • tratamiento sistémico • clásico (metotrexato, ciclosporina y acitretino) • biológicos (infliximab, adalimumab, etanercept y ustekinumab) tabla 9. tratamiento de la psoriasis en placas. 2830-pascual_libro3.qxd 13/10/11 15:07 página 276principales dermatosis en la práctica clínica 277 plazo de los esteroides tópicos. lo más habitual es tratar con la pomada de esteroide más calcipotriol y cuando mejoren la lesiones de psoriasis, realizar tratamiento de mantenimiento sólo con el análogo de la vitamina d. • ditranol o antralina: se puede aplicar en forma de crema, pomada o pasta. su efecto es por inhibición de la proliferación y queratinización cutánea. se utiliza en caso de pso-riasis de placas grandes y escasas. es muy irritante y mancha la piel y la ropa. • alquitrán de hulla: se utiliza en la psoriasis con placas pequeñas. en caso de lesiones muy extensas puede realizarse baños de alquitran seguidos de irradiación con uvb. • acido salicílico: su utilidad en la psoriasis es por su efecto queratolítico, reduciendo el grosor de la escama. muy utilizado para la psoriasis del cuero cabelludo en forma de aceite al 3% y en placas muy gruesas, sobre todo de palmas y plantas, en forma de vaselina salicílica al 10%. existen preparados de cor ticoide tópico con ácido salicílico, favoreciendo este último la penetración del cor ticoide y por tanto, aumentando su efi-cacia. tratamientos sistémicos • luz ultravioleta (uv): se dispone de radiación uvb, uvb de banda estrecha y uva aso-ciado a tratamiento oral con psoralenos (puva). estos tratamientos son muy eficaces en psoriasis extensas de grandes placas y es el tratamiento de elección para la psoria-sis en gotas. su acción es por su efecto inmunomodulador y antiinflamatorio. • metotrexato: es un inmunosupresor que inhibe la la división celular. es, probablemen-te, el más eficaz de los fámacos sistémicos clásicos utilizados para la psoriasis y actúa con gran rapidez (en 48 horas). la dosis más usada es de 10-25 mg por vía oral o intramuscular una vez a la semana. entre los efectos secundarios más graves se inclu-ye la teratogenicidad, la supresión de la médula ósea y la fibrosis hepática. • ciclosporina a: es un inmunosupresor muy útil en psoriasis. la dosis inicial es de 3-5 mg/kg/día. su efecto es rápido (en 2 semanas). es el tratamiento de elección en la pso-riasis pustulosa y en la eritrodermia psoriásica. el efecto secundario más impor tante es la nefrotoxicidad y la hiper tensión ar terial. • acitretino: es un retinoide sistémico, derivado de la vitamina a. su acción en la psoria-sis viene mediada por la inducción de la diferenciación de las células epidérmicas. se administra en dosis de 10-50 mg/día. muy útil en psoriasis palmo-plantar. su efecto secundario más grave es la teratogenicidad. otros efectos serían la sequedad de piel y mucosas, dolores musculoesqueléticos, aumentos de lípidos sanguíneos y elevación de las enzimas hepáticas. • terapias biológicas: son indicación en pacientes con psoriasis moderada o severa que no responden a terapias sistémicas clásicas o que tienen contraindicaciones para usarlas. se utilizan actualmente 4 medicamentos biológicos para el tratamiento de la psoriasis. tres de ellos (etanercept, infliximab y adalimumab) son anti-tnf, es decir bloqueantes del factor de necrosis tumoral (tnf) y un cuar to (ustekinumab) es inhi-bidor selectivo de il-12/il23. se utilizan por vía subcutánea salvo infliximab que es 2830-pascual_libro3.qxd 13/10/11 15:07 página 277principales dermatosis en la práctica clínica 278 por vía intravenosa en infusión. los fármacos biológicos están dirigidos contra las moléculas que intervienen en el desarrollo de la inflamación que determina la psoria-sis. generalmente son inmunoglobulinas o proteínas de fusión, obtenidas mediante ingeniería genética y al ser su diana muy específica, carecen de la toxicidad espe-cífica de órgano (hígado, médula ósea, riñón, etc.), tanto aguda como acumulativa, que presentan los tratamientos sistémicos convencionales a sus dosis eficaces. el principal efecto adverso de los biológicos se debe a su mecanismo de acción: al bloquear moléculas que intervienen tanto en la inflamación como en la respuesta a determinadas infecciones, pueden favorecer la diseminación de algunas infecciones, como por ejemplo la tuberculosis, y cualquier infección en estos pacientes requiere un tratamiento precoz y proactivo, pero los problemas que de ello derivan en la práctica clínica son mínimos. todos ellos tienen una eficacia igual o superior a los mejores tratamientos sistémicos, tanto a corto plazo (12 semanas) como a medio y largo plazo (6 y 12 meses o más). bibliografía recomendada acné: chan jj, rohr jb. acne vulgaris: yesterday, today and tomorrow. australas j dermatol 2000; 41 (suppl.):s69-72. gollnick h, cunliffe w, berson d, et al. acne. j am acad dermatol 2003; 49(1 suppl.):s1-s37. guerra a. enfermedades de los follículos sebáceos y las glándulas sudoríparas. en: tratado de dermatología. iglesias, l. mcales graw hill interamericana de españa. 2004. guerra a. estudio epidemiológico descriptivo transversal sobre la prevalencia del acnen la población adolescente española. act 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dermatosis en la práctica clínica 279 kang k, polster am, nedorost st, stevens sr, cooper kd. dermatitis atópica. en: bolognia jl, jorizzo jl, rapini rp, eds. dermatología. elsevier. madrid, 2004; 199-214. wasserbauer n, ballow m. atopic dermatitis. am j med 2009; 122:121-5. urticaria: bindslev-jensen c, finzi a, greaves m, et al. chronic urticaria: diagnostic recommendations. jeadv 2000; 14:175-80. doutre ms. chronic urticaria and thyroid autoimmunity. clin rev allergy immunol 2006; 30:31-7. grattan c, sabroe r, greaves m. chronic uriticaria. j am acad dermatol 2002; 46:645-57. grattan c, black a. urticaria y angioedema. en dermatología. bolognia jl. elservier-mosby. edición espa-ñola. 2004; 287-302. hennino a, bérard f, gillot i, et al. pathophysiology or urticaria. clinical reviews in allergy and immunology 2006; 30:3-10. zuberbier t, maurer m. urticaria: current opinions about etiology, diagnosis and therapy. acta derm venereol 2007; 87:196-205. psoriasis: boehncke wh, boehncke s. 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cuerpo y se extiende a través de los orificios naturales a las mucosas (oral, anal, genital, etc.). está formada por tres estratos diferentes: la epidermis, la dermis y la hipodermis donde, además, podemos localizar los anejos cutáneos (glándulas sebáceas, glándulas sudoríparas ecrinas y apocrinas, pelo y uñas). • la epidermis es la capa más superficial y constituye la primera barrera de protección del organismo. es un epitelio estratificado pavimentoso formado por células epitelia-les distribuidas en capas cuyas células superficiales se cornifican. • la dermis, situada debajo de la epidermis, es una capa formada por tejido conjuntivo laxo. en ella existe un entramado vascular complejo y una abundante red nerviosa con receptores sensoriales para el frío, el calor, la presión y el tacto. • la hipodermis o tejido celular subcutáneo está formada por lóbulos de tejido graso limi-tados por tabiques de tejido conectivo. está surcada por vasos sanguíneos y nervios. la piel es la frontera física que nos separa del exterior y desempeña funciones de protec-ción (tabla 1) frente a agresiones externas (mecánicas, físicas, químicas, biológicas), home-ostasis (regulación de la temperatura corporal, equilibrio hidroelectrolítico, etc.), metabóli-ca (síntesis de vitamina d, metabolismo periférico de hormonas sexuales, etc.), inmunoló-gica, (relación a través de la gran cantidad de terminaciones nerviosas y receptores espe-cializados que posee —tacto, presión, calor, frío, dolor—). tabla 1. algunas funciones de la piel. protección frente agresiones externas homeostasis metabólica inmunológica relación • mecánicas • físicas • químicas • biológicas • regulación de la temperatura corporal • equilibrio hidroelectrolítico • síntesis de vitamina d • metabolismo de hormonas sexuales • terminaciones nerviosas y receptores especializados (tacto, presión, calor, frío, dolor) 2830-pascual_libro3.qxd 13/10/11 15:07 página 281principales dermatosis en la práctica clínica 282 tipos de piel podemos clasificar la piel en: piel normal o eudérmica, seca, grasa o mixta. piel normal es aquella que no presenta alteraciones en su estructura y composición. es equilibrada, sin exceso de grasa ni humedad.tiene un aspecto firme, aterciopelado, con coloración unifor-me, elástica y suave al tacto. la limpieza de la misma se basa en el uso de un cosmético limpiador junto a un produc-to tonificante. piel seca está compuesta por menor cantidad de lípidos, lo que la hace menos resistente a los agen-tes externos. se caracteriza por un tacto áspero. es más sensible al contacto con el agua y el frío que la piel normal. su limpieza debe realizarse una vez al día con una crema/emulsión limpiadora con ph ácido y con alto porcentaje en grasa y sustancias hidratantes. posteriormente se recomien-da aplicar productos emolientes para mantener una buena hidratación de la misma. piel grasa en este tipo de piel existe una mayor producción de grasa por las glándulas sebáceas, sobre todo de la nariz, frente y mentón.tiene una textura gruesa e irregular, sus poros están dila-tados y se caracteriza por el brillo que le confiere el exceso de grasa. sopor ta bien los cambios ambientales. se recomienda la limpieza de la misma dos veces al día con jabones y emulsiones limpia-doras bajas en grasas y con elevado poder detergente. piel mixta se caracteriza por presentar zonas de piel normal o seca en las mejillas y zonas de piel grasa en la región mediofacial (nariz, frente, mentón). principios básicos para mantener una piel sana todos los tipos de piel, incluso la normal, requieren una serie de cuidados como son una buena limpieza, tonificación e hidratación. el sobrepeso y el adelgazamiento excesivo alteran el estado de la piel. una alimentación y ejercicio físico adecuados acordes con la edad y circunstancias de cada uno ayudarán a mantener una piel sana. 2830-pascual_libro3.qxd 13/10/11 15:07 página 282medidas higiénico-sanitarias para el cuidado de la piel 283 se debe evitar la exposición solar excesiva, ya que la radiación ultravioleta es causa de foto-envejecimiento, tumoraciones y cambios en la coloración de la piel. por último, no hay que olvidar una actitud mental positiva, ya que la ansiedad, la depresión y el insomnio contribuyen al envejecimiento cutáneo y producen la aparición de ojeras y bolsas palpebrales. piel y dietética el estado de nuestra piel está directamente relacionado con nuestra alimentación. mantener una dieta sana y equilibrada ayuda a cuidar y mejorar el estado de la piel. tendremos que evitar tanto el exceso de peso como las dietas hipocalóricas y desequili-bradas desde el punto de vista nutricional, ya que pueden dar lugar a una piel envejecida, frágil, sin brillo y seca. es recomendable seguir una dieta de las llamadas “mediterráneas” con consumo abundan-te y variado de frutas frescas, verduras, hor talizas, cereales y frutos secos, aceite de oliva como fuente principal de grasa, consumo diario de leche y yogures en cantidad modera-da, consumo moderado de pescado, aves de corral, y huevos, bajo consumo de carnes rojas y grasas sólidas como la mantequilla y la margarina y uso frecuente de hierbas aro-máticas y especias en lugar de la sal. los cereales y patatas deben constituir la base de nuestra alimentación. son ricos en fibra, vitaminas, minerales y antioxidantes. los frutos secos apor tan mucha energía por su elevado contenido en lípidos. son ricos en ácidos grasos insaturados y fibra. los vegetales y frutas crudas son ricos en fibra, vitaminas y minerales. apor tan además fito-componentes como flavonoides y terpenos con efectos antioxidante y anticancerígeno. los productos lácteos apor tan proteínas, lactosa, vitaminas y constituyen la principal fuen-te de calcio. se recomienda el consumo de productos semidesnatados y desnatados para evitar el alto contenido en ácidos grasos saturados. las carnes son una excelente fuente de proteínas de alto valor biológico, minerales (hie-rro, zinc) y vitaminas del grupo b. debido a su alto apor te de grasas saturadas, colesterol y sodio debe aconsejarse su consumo moderado, siendo más recomendables las carnes magras de aves (pollo, pavo) y conejo. el pescado es una buena fuente de proteínas, ácidos grasos w-3, vitaminas (a y d) y mine-rales (yodo, calcio, magnesio y fósforo). el huevo es rico en proteínas de alto valor biológico, vitaminas (a, b2, b12, d y e), y mine-rales (fósforo, selenio, yodo, hierro y zinc). los aceites de girasol y maíz son ricos en ácido linoleico y el aceite de oliva es rico en ácido oleico. 2830-pascual_libro3.qxd 13/10/11 15:07 página 283principales dermatosis en la práctica clínica 284 deporte y piel la práctica frecuente de una actividad física moderada y adaptada a las necesidades de cada uno mejora el funcionamiento de los órganos vitales de nuestro cuerpo, aumenta nuestras defensas, elimina toxinas, mejora el tono muscular y ayuda a tener una piel más limpia y sana. sin embargo, el depor tista se expone a una amplia gama de lesiones y patologías de la piel si no observa una serie de medidas preventivas y mantiene una buena higiene e hidrata-ción corporal tras el ejercicio. • infecciones dermatológicas: fúngicas (pie de atleta, tiñas, inter trigo candidiásico), víricas (herpes, verrugas, molluscum), bacterianas (impétigo). • deshidratación cutánea. • irritación cutánea, procesos alérgicos. • pérdida del manto hidrolipídico protector. • cabello reseco, sin brillo y frágil. alopecia. • durezas y callosidades. recomendaciones para la prevención de lesiones y cuidados de la piel en la práctica deportiva • protegerse de las condiciones meteorológicas adversas (frío, calor, lluvia, viento). • protegerse de las radiaciones solares aplicando un fotoprotector solar en las zonas expuestas al sol. usar gorra para protegerse de las quemaduras solares. • usar ropa que permita la transpiración. • utilizar calzado depor tivo adecuado y que no produzca rozaduras. • lubricar las zonas sometidas a fricción (axilas, ingles, pezones). • mantener las uñas de los pies cor tas, rectas y sin picos. • retirar la ropa utilizada lo antes posible y ducharse al acabar la actividad. usar un jabón que respete el ph fisiológico. • usar calzado en las duchas e instalaciones públicas. • no compar tir toallas ni productos de higiene personal con otras personas. • secarse muy bien tras la ducha, sobre todo en pliegues (interdigitales, axilares, inguina-les, etc.). • hidratar bien la piel tras la ducha. 2830-pascual_libro3.qxd 13/10/11 15:07 página 284medidas higiénico-sanitarias para el cuidado de la piel 285 • hidratarse durante y tras la actividad física. • actuar precozmente sobre las lesiones. • evitar los depor tes acuáticos y de contacto si se padece una infección cutánea. consultar con su médico. cuidados de la piel en situaciones especiales la piel del recién nacido y del lactante la piel del recién nacido a término, comparada con la del adulto, es más delgada, más hidra-tada, más irritable y menos resistente a las agresiones debido a la escasa cornificación que presenta y la inmadurez inmunitaria. podemos bañar al bebé desde el primer día, aunque sólo es necesario bañarlo en agua tibia (a unos 37 ºc) y durante un cor to período de tiempo. en caso de usar jabones estos debe-rán tener un ph neutro o ligeramente ácido, desaconsejándose aquellos que sean antibac-terianos y perfumados. deberemos realizar un buen aclarado para retirar los restos del mismo. no es preciso lavar el pelo con champú a la mayoría de los niños. en caso de requerir-lo este será suave (existen champús especiales para bebés), aplicando la menor cantidad posible. tampoco es necesario el baño diario salvo en determinadas zonas como la anogenital, oro-nasal, y grandes pliegues (axilar e inguinal). en el caso de que el niño presentase signos de dermatitis seborreica en el cuero cabellu-do (costra láctea) se podrá usar una sustancia oleosa (p. ej.: aceite de oliva) para facilitar su desprendimiento y evitar la progresión del proceso. tendremos especial cuidado con la zona del ombligo para evitar el riesgo de infección bac-teriana. podemos limpiarlo con clorhexidina o alcohol de 70º. el cordón umbilical se cae a los 7-10 días del nacimiento. para secar al niño utilizaremos una toalla y lo haremos suavemente y sin frotar. hay que insistir en los pliegues (axilas, ingles, cuello, etc.). emplearemos productos emolientes sólo en el caso de que el bebé tenga una piel seca, fisurada o descamada, siempre después del baño con la piel todavía húmeda. no se recomienda el uso de talco, ya que puede provocar granulomas en la piel lesiona-da y existe el riesgo de afecciones respiratorias por inhalación. las uñas deberán mantenerse cor tas y limpias. se pueden cor tar a par tir del primer mes de vida, con tijeras de punta redonda, en ángulo recto. 2830-pascual_libro3.qxd 13/10/11 15:07 página 285principales dermatosis en la práctica clínica 286 para evitar la dermatitis del pañal, ocasionada por la oclusión producida por el pañal que favorece la humedad y la posterior maceración de la piel afectada, que puede conducir a una simple irritación o a una sobreinfección por c. albicans, y que cursa con lesiones eri-tematosas bien delimitadas y algo exudativas en genitales externos, nalgas y zona perianal, hay que mantener una buena higiene de la zona, que debe permanecer seca y limpia. para ello realizaremos una limpieza con agua tibia o con jabón ácido o neutro y mediante cam-bios frecuentes de los pañales. tras cada cambio de pañal aplicaremos un producto pro-tector que aísle la piel del contacto con el pañal. en niños con episodios repetidos de der-matitis del pañal es recomendable mantenerlos unas horas al día sin pañales. sólo en caso de dermatitis moderadas o graves emplearemos cor ticoides tópicos de potencia baja y en el caso de sobreinfección por c. albicans un antifúngico imidazólico tópico. para vestir al recién nacido evitaremos abrigarlo demasiado, el empleo de ropas de fibras sintéticas y de lana, y las ropas demasiado ajustadas. los tejidos más indicados para vestir al niño serán el algodón y el hilo. la piel en el embarazo los cambios cutáneos, provocados por el aumento de los estrógenos y progesterona, en la mujer gestante son sumamente frecuentes. entre ellos caben destacar los cambios en el espesor de la piel y de las mucosas, en la pigmentación, en el pelo, las uñas, las glándulas sudoríparas y sebáceas y a nivel vascular. en el embarazo, por la secreción aumentada de aldosterona y de hormonas sexuales que favorecen la retención hidrosalina, se produce un discreto aumento de volumen y turgen-cia de la piel. los estrógenos y gestágenos al principio de la gestación y posteriormente la actividad pla-centaria provocan un aumento de la pigmentación melánica cutánea (pezones, areolas, vulva, línea alba) que remite después del par to. en algunas mujeres (entre el 13% y el 75%) puede aparecer una hiperpigmentación melá-nica localizada en frente, mejillas, labio superior y mentón en forma de máculas irregulares, simétricas de bordes bien delimitados provocada por un exceso de melanina en la epider-mis (70% de los casos), en la dermis (10% de los casos) o en ambas (20% de los casos) y en cuya etiología intervienen una serie de factores hormonales, genéticos y ambientales (radiación ultravioleta). una vez instaurado el cuadro clínico su eliminación puede ser difí-cil por lo que habrá que incidir en las medidas preventivas mediante la fotoprotección, el uso de filtros solares y la evitación de la exposición solar directa (ver más adelante reco-mendaciones para una correcta fotoprotección). para su tratamiento se pueden usar sus-tancias como el ácido azelaico al 20%, el ácido kójico o el ácido ascórbico. durante el embarazo, debido a los cambios hormonales, se produce un aumento de folí-culos en la fase anágena, con lo que el pelo aparece con más vigor y brillo, más fuer te y en mayor cantidad. en algunas mujeres puede presentarse cier to grado de hirsutismo en la segunda mitad del embarazo que, en general, remite espontáneamente después del par to. suele ser provocado por folículos pilosos hipersensibles a los andrógenos. hay que tener en cuenta que la secreción sebácea tiende a incrementarse durante el embarazo por 2830-pascual_libro3.qxd 13/10/11 15:07 página 286medidas higiénico-sanitarias para el cuidado de la piel 287 lo que en mujeres con el pelo de tipo graso el lavado del mismo deberá ser realizado con una mayor frecuencia para no aumentar el acúmulo y exceso de grasa. debido al aumento generalizado del metabolismo y de la circulación periférica se produ-ce una velocidad de crecimiento acelerada de las uñas durante el embarazo. en algunas gestantes, afectadas por ferropenia, pueden observarse uñas quebradizas. se pueden utili-zar for talecedores y endurecedores. las estrías son líneas de piel atrófica provocadas por la ruptura de las fibras elásticas de la dermis, y que aparecen entre el 77% y el 90% de las embarazadas, sobre todo a partir del tercer trimestre. se producen alrededor del ombligo, la pared abdominal, las caderas y los muslos. los factores que favorecen su aparición son la distensión de la piel, los cambios hor-monales y la predisposición genética. se puede prevenir su aparición favoreciendo la hidra-tación de la piel, controlando el peso y evitando aumentos bruscos del mismo realizando una dieta equilibrada y ejercicios físicos moderados. pueden ser útiles las cremas antiestrías que favorecen la síntesis de colágeno y elastina aplicándolas desde el primer trimestre del embarazo antes de su aparición, ya que una vez formadas son de difícil eliminación. en la mujer embarazada los cam-bios hormonales y la dificultad del retorno venoso por la com-presión que el útero grávido provoca en las venas pélvicas pueden favorecer la aparición de hemorroides, varices en las pier-nas, arañas vasculares (imagen 1), sensación de piernas cansadas. suelen desaparecer después del par to, si bien en algunos casos puede dar lugar a una insuficien-cia venosa crónica. las medidas terapéuticas más eficaces son la elevación de piernas, el reposo, los ejercicios físicos que reacti-van la circulación, el evitar el uso de tacones y las ropas ajustadas, una dieta que favorezca la defe-cación y el uso de medias de compresión. fotoprotección tipos de radiaciones solares el espectro solar que alcanza la superficie terrestre comprende las radiaciones infrarrojas (50%), visible (40%) y ultravioleta (10%) (figura 1). imagen 1. araña vascular. 2830-pascual_libro3.qxd 13/10/11 15:07 página 287principales dermatosis en la práctica clínica 288 la radiación infrarroja suele llegar hasta la hipodermis provocando vasodilatación debido a su acción calórica. la radiación visible no penetra en la piel. es la que nos permite percibir los colores. la radiación ultravioleta comprende las longitudes de onda comprendidas entre los 100 y 400 nm y se dividen en ultravioletas a, b y c (uva, uvb y uvc). • uva (315-400 nm): atraviesa la dermis y es la responsable del bronceado y de la mayoría de los efectos adversos a cor to y largo plazo (fotoenvejecimiento, inmunosu-presión, fotosensibilidad, melanoma, cataratas). • uvb (280-315 nm): penetra en la epidermis, que la absorbe hasta en un 90%, estimu-lando directamente a los melanocitos. son la causa principal del eritema y las quema-duras solares a cor to plazo y de carcinoma de piel (epiteliomas basocelulares y espi-nocelulares principalmente) a largo plazo. • uvc (100-280 nm): son las más peligrosas para el hombre, con un alto poder de penetración, y están relacionadas con la mutagénesis y carcinogénesis. no suelen alcanzar la superficie terrestre al quedar retenidas por la capa de ozono. efectos de la radiación solar sobre el organismo el sol tiene unos efectos beneficiosos en el organismo como son la prevención del raqui-tismo y la osteoporosis debida a la síntesis de vitamina d, mejora el estado de ánimo a par-tir de la síntesis de neurotransmisores cerebrales y favorece la circulación sanguínea. figura 1. espectro de la radiación solar. alergias fotoenvejecimiento cáncer de piel no produce efectos nocivos dan calor y potencian efectos nocivos de uv uvc 100 280 315 350 400 780 uvb uva cor tos vi s ibl e uva l argos inf rar rojos detenidos por la capa de ozono eritema bronceado cáncer de piel 2830-pascual_libro3.qxd 13/10/11 15:07 página 288medidas higiénico-sanitarias para el cuidado de la piel 289 sin embargo, si la exposición solar es excesiva o inadecua-da pueden aparecer efectos negativos, ya sea de forma inmediata o retardada. entre los efectos negativos inmedia-tos podemos encontrar el golpe de calor, las quemadu-ras e irritaciones solares y las alergias fotoinducidas. a largo plazo puede provocar foto-envejecimiento (imagen 2), aumento de cáncer cutáneo (epiteliomas basocelulares y espinocelulares, melanoma), lesiones actínicas (queratosis actínicas, lentigos solares) y cataratas. factores que condicionan los efectos de la radiación solar en el organismo existe una serie de factores geográficos y climáticos que influyen en la intensidad con la que la radiación solar llega al organismo, así como una serie de factores intrínsecos que harán al individuo más sensible o resistente a los efectos de dicha radiación. la intensidad de las radiaciones solares en el punto de exposición estará condicionada por : • época del año: mayor intensidad en verano y menor en invierno (hemisferio nor te). • latitud geográfica: mayor radiación según nos acerquemos al ecuador. • hora del día: influye en el ángulo de irradiación siendo perpendicular al mediodía. esto provocará que la radiación recibida sea máxima entre las 10 y las 17 horas. • altitud: la intensidad de la radiación ultravioleta aumenta aproximadamente un 20% cada 1.000 metros de altura al disminuir la trayectoria que tiene que recorrer a tra-vés de la atmósfera. • superficie: provocará una mayor o menor reflexión de la radiación ultravioleta sobre la misma con lo que se aumenta la intensidad recibida. por ejemplo, la nieve o el hielo pueden reflejar hasta el 80% de la radiación que les llega. • condiciones meteorológicas: nubosidad, niebla, disminución de la capa de ozono, etc. los factores intrínsecos que influyen en los efectos de la radiación ultravioleta en el indivi-duo son: • edad: mayor sensibilidad en ancianos y niños. imagen 2. fotoenvejecimiento cutáneo. 2830-pascual_libro3.qxd 13/10/11 15:07 página 289principales dermatosis en la práctica clínica 290 • tratamiento con medicamentos (antiinflamatorios no esteroideos (aine), antihista-mínicos, diuréticos, etc.) y agentes sensibilizantes (perfumes, psoralenos, etc.). • embarazo y toma de anticonceptivos hormonales. • enfermedades concomitantes (lupus eritematoso sistémico (les), fotodermatosis, etc.). • características de la piel: grado de queratinización, capacidad de melanogénesis, capa-cidad de sudoración, etc. dependiendo de la capacidad de adaptación al sol que tiene cada individuo desde el naci-miento reflejado en su capacidad de bronceado y su facilidad para quemarse o no con la radiación solar, podemos clasificar la piel en seis fototipos (tabla 1). fotoprotectores solares son productos cosméticos que aplicados tópicamente previenen los daños ocasionados por la radiación solar. los podemos encontrar en el mercado en forma de geles, cremas, lociones, aceites, sprays y lápices de protección labial. los protectores pueden ser físicos, químicos o biológicos. tabla 1. escala de fototipos de fitzpatrick. fototipo i ii iii iv v vi características de piel, ojos y pelo individuos de piel muy clara, ojos azules, con pecas en la piel. pelirrojos. su piel, habitualmente no expuesta al sol, es blanco-lechosa individuos de piel clara, pelo rubio o pelirrojos, ojos azules y pecas, cuya piel, no expuesta habitualmente al sol, es blanca razas caucásicas (europeas), piel blanca no expuesta habitualmente al sol. pelo rubio a castaño individuos de piel blanca o ligeramente amarronada, pelo y ojos oscuros (razas mediterráneas, mongólicas, orientales). piel habitualmente morena o algo amarronada piel muy morena (amerindios, indostánicos, árabes e hispanos) razas negras acción del sol sobre la piel individuos que presentan intensas quemaduras solares, prácticamente no se pigmentan nunca y se descaman de forma ostensible individuos que se queman fácil e intensamente, pigmentan ligeramente y descaman de forma notoria individuos que se queman moderadamente y se pigmentan individuos que se queman moderada o mínimamente, se pigmentan con bastante facilidad y de forma inmediata al ponerse al sol raramente se queman. se broncean con facilidad e intensidad. pigmentación inmediata no se queman nunca. pigmentan intensamente y de manera inmediata 2830-pascual_libro3.qxd 13/10/11 15:07 página 290medidas higiénico-sanitarias para el cuidado de la piel 291 los filtros físicos actúan como una barrera impermeable que refleja la radiación solar, no sólo la ultravioleta, sino también la infrarroja y visible por lo que se los denomina también pantallas solares. los más utilizados son el dióxido de titanio, óxido de zinc, mica-óxido de zinc y silicatos, todos ellos en par tículas micronizadas para hacerlos transparentes a la luz visible. tienen una escasa reactividad lo que les hace especialmente recomendables en niños pequeños, pieles alérgicas y reactivas, pieles lesionadas o intolerantes a los filtros quí-micos. pueden aplicarse en el mismo momento de la exposición solar. los filtros químicos son moléculas orgánicas que absorben la radiación ultravioleta y la transforman en radiación térmica, inocua para la piel. se distinguen en función de la longi-tud de onda absorbida como filtros uva (benzofenonas, derivados del dibenzoilmetano), uvb (derivados del ácido paraaminobenzoico, salicilatos, cinamatos, derivados del alcanfor y derivados benzimidazoles), y de amplio espectro. pueden absorberse por la piel por lo que el riesgo de intolerancia es mayor que con los filtros físicos no recomendándose su uso en niños, pieles lesionadas o intolerantes. es necesario aplicarlos unos 30 minutos antes de la exposición solar para dar tiempo a que la piel los absorba. los filtros biológicos tienen una acción antioxidante y antirradicales libres. además, esti-mulan el sistema inmunitario cutáneo para hacer frente a las radiaciones ultravioleta. son útiles como complemento a los filtros físicos y químicos. los más utilizados son las vitami-nas a (betacarotenos), c y e, así como sus derivados. elección del fotoprotector para elegir correctamente un fotoprotector tenemos que tener en cuenta una serie de ele-mentos básicos como son la edad y el tipo de piel del usuario por un lado, y el factor de protección solar (fps), la capacidad de protección frente a radiación uva y la resistencia al agua del fotoprotector por otro. el fps es un índice que mide la capacidad protectora del producto frente a la radiación uvb responsable del eritema solar. nos orienta sobre el tiempo que se puede prolon-gar la exposición solar sin riesgo de quemadura al usar el fotoprotector respecto a no utilizarlo. la elección del factor de protector solar dependerá de la sensibilidad indivi-dual y de la intensidad de la radiación uvb en el lugar de exposición. a mayor fps, más alta será la protección contra el sol. por ejemplo, si una persona teóricamente resiste 20 minutos al sol sin quemarse, la correcta aplicación de un fotoprotector con fps 10 le permitiría permanecer 10 veces más al sol que sin protección alguna. en una piel sana productos con fps 30 son suficientes, no así en pacientes con algunas dermatosis (p. ej.: les, vitíligo, lucitis alérgica, etc.) que podrán llegar a necesitar productos con un fps superior a 50. las directrices de la unión europea desde el 2006 establecen cuatro categorías de pro-tección solar (tabla 2). actualmente no existe un método oficial consensuado y aplicado por la totalidad de los fabricantes para determinar la capacidad protectora contra los rayos ultravioleta a. no obstante, se ha introducido un símbolo normalizado que asegura una protección cuantifi-cada mínima frente a los rayos uva. (figura 2). 2830-pascual_libro3.qxd 13/10/11 15:07 página 291principales dermatosis en la práctica clínica 292 la resistencia al agua es la capacidad del producto para permanecer sobre la piel tras el contacto con el agua. se cla-sifican en water-resistant (la capacidad protectora perma-nece después de 40 minutos en el agua) y water-proof (cuando supera los 80 minu-tos). recomendaciones para una correcta fotoprotección • tomar el sol con moderación los primeros días de exposición. aplicar un fotoprotec-tor con mayor fps y rebajarlo posteriormente. • evitar la exposición solar directa en las horas de máxima irradiación (entre las 11 y 16 horas). • usar prendas de vestir que permitan la transpiración, gorra y gafas de sol homologa-das capaces de filtrar los rayos uva y uvb. • tener en cuenta el efecto potenciador de las superficies reflectantes, especialmente la nieve, pero también la arena, el agua y las superficies de color claro o blanco. • beber abundantes líquidos (agua, zumos, bebidas no alcohólicas) durante y tras la exposición solar para reponer la pérdida de líquidos provocada por el calor y favore-cer los mecanismos termorreguladores fisiológicos. • extremar las precauciones en las zonas más sensibles del cuerpo (escote, nariz, lóbu-los de las orejas, nuca, ingles, calva, labios). • mantener la piel limpia e hidratada. tabla 2. categorías de protección solar. categoría que indica la etiqueta protección baja protección media protección alta protección muy alta fps que corresponde 6-10 15-20-25 30-50 50 figura 2. uva 2830-pascual_libro3.qxd 13/10/11 15:07 página 292medidas higiénico-sanitarias para el cuidado de la piel 293 • evitar el uso de maquillajes, colonias, perfumes y desodorantes, ya que pueden provo-car reacciones de fotosensibilidad. • elegir el fotoprotector en función del fototipo, la edad, zona de aplicación y condicio-nes geográficas y ambientales. • aplicar el fotoprotector sobre la piel seca, en cantidades adecuadas y de forma repe-tida. extender por toda la superficie cutánea y cada 2-3 horas en función de la activi-dad. • secar bien después de cada baño. las gotas de agua favorecen las quemaduras sola-res por un efecto lupa. aplicar de nuevo el fotoprotector inmediatamente después de un baño prolongado. • tras la exposición solar y la ducha con agua tibia hidratar la piel para reponer el manto hidrolipídico y recuperar la pérdida de agua. • utilizar fotoprotectores labiales con índice alto debido a la fragilidad de esta zona. • consultar a su médico o farmacéutico si está tomando alguna medicación o aplican-do alguna crema, ya que algunos fármacos pueden provocar reacciones de fotosensi-bilidad. recomendaciones en situaciones especiales embarazo: se recomienda evitar la exposición solar y extremar la protección solar para evitar la aparición del melasma. niños: la piel del niño tiene una capa córnea más delgada que la del adulto, presenta una melanogénesis menos desarrollada y está menos protegido frente a los radicales libres. se recomienda que no se expongan directamente al sol a los niños menores de 6 meses. evitar los riesgos de exposición a la radiación ultravioleta, ya que los daños más relevantes provocados por el sol se producen antes de los 20 años. existen estudios que relacionan el desarrollo de melanoma con las quemaduras solares sufridas en la infancia. aplicar foto-protectores con un fps muy alto. ancianos: presentan una piel traumatizada y un sistema inmunológico debilitado. tratamiento con medicamentos y sustancias fotosensibilizantes: aine (ibuprofeno, naproxeno, etc.), diuréticos (tiazidas, del asa, etc.), antibióticos (antimicóticos, quinolonas, tetraciclinas, etc.), antidepresivos (heterocíclicos, tricíclicos), antidiabéticos orales (sulfonilu-reas), antihistamínicos tópicos, antipsicóticos (clorpromazina, haloperidol, etc.), citostáticos (5-fluoracilo, metotrexate, etc.), antiarrítmicos (amiodarona, quinidina), anticonceptivos ora-les, benzodiacepinas, antiepilépticos (valproico, fenitoína, carbamazepina, etc.), anestésicos locales, antihiper tensivos (inhibidores de la enzima conver tidora de aldosterona (ieca), antagonistas de los receptores de la angiotensina ii (ara ii), antagonistas del calcio), reti-noides (isotretinoina, etc.). se recomienda evitar la exposición solar o extremar la fotopro-tección (tabla 3). 2830-pascual_libro3.qxd 13/10/11 15:07 página 293principales dermatosis en la práctica clínica 294 enfermedades concomitantes: algunas enfermedades cutáneas como el les, las fotoder-matosis, el herpes simple, el cáncer de piel, el vitíligo y la cuperosis requieren una mayor protección solar. tabla 3. sustancias fotosensibilizantes. antibióticos antidepresivos antidiabéticos orales antihistamínicos aine antipsicóticos citostáticos diuréticos antiarrítmicos anestésicos locales antiepilépticos hipolipemiantes anticonceptivos orales antihiper tensivos retinoides antipalúdicos alquitranes colorantes cosméticos • antimicóticos: griseofulvina • quinolonas: ciprofloxacino • sulfametoxazol-trimetropim • tetraciclinas: demeclociclina, doxiciclina, minociclina, oxitetraciclina, tetraciclina • heterocíclicos: maprotilina • tricíclicos: amitriptilina, imipramina, nor triptilina • sulfonilureas: clorpropamida, glipizina • ciproheptadina, difenhidramina, prometazina • arilpropiónicos: desketoprofeno, ketoprofeno, naproxeno • fenotiazinas: clorpromazina • butirofenonas: haloperidol • 5-fluoracilo, metotrexate, procarbacina, vinblastina • ahorradores de potasio: amilorida • del asa: furosemida •tiazidas: hidroclorotiazida • amiodarona, quinidina • benzocaína • carbamazepina • fenofibrato • antagonistas del cálcio: nifedipino • ieca: captopril • isotretionina • quinina, quinidina • rosa de bengala • fluoresceína • mercurocromo • azul de metileno • protectores solares • fragancias 2830-pascual_libro3.qxd 13/10/11 15:07 página 294medidas higiénico-sanitarias para el cuidado de la piel 295 cuidados de la piel en algunas enfermedades dermatológicas frecuentes acné el acné es una enfermedad inflamatoria crónica de la glándula pilosebácea asociada con un aumento en la secreción de grasa. es más frecuente en adolescentes, pero puede obser-varse a cualquier edad. se manifiesta por la formación de comedones, pápulas eritemato-sas, pústulas, nódulos y quistes (estos últimos en las formas graves). aunque los cuidados higiénicos y cosméticos no sustituyen al tratamiento dermatológico, si colaboran con él. el principio fundamental del tratamiento del acné debe ser una adecuada limpieza de la piel para retirar el exceso de sebo. se recomienda limpiar la zona a tratar dos veces al día con agua templada y un jabón adecuado para pieles grasas y acnéicas. también hay que mantener una correcta higiene del cabello y las manos para evitar dise-minar la contaminación bacteriana que podría incrementar las lesiones. se desaconseja la manipulación de las lesiones para evitar sobreinfecciones y heridas que puedan dejar cicatriz. hay que elegir cuidadosamente los cosméticos a utilizar, ya que algunos, que contienen sus-tancias grasas en su composición (manteca de cacao, derivados de la lanolina) tienen pro-piedades comedogénicas. en los hombres el afeitado se realizará con cuchilla y de forma suave para no provocarse heridas. es recomendable utilizar un protector solar libre de grasa, ya que la exposición prolonga-da a las radiaciones solares puede provocar un agravamiento del cuadro acnéico por engrosamiento de la capa córnea y oclusión de los folículos. dermatitis atópica es una enfermedad crónica inflamatoria de la piel caracterizada por una mayor hiperreac-tividad a diversos estímulos que cursa en brotes y se manifiesta con sequedad cutánea, pru-rito y lesiones eccematosas. en esta entidad es imprescindible la aplicación regular de productos hidratantes y nutriti-vos de la piel para combatir la sequedad cutánea. previamente habremos limpiado la zona con jabones no detergentes. se recomienda realizar baños hidratantes breves evitando el agua muy caliente. no emplear esponjas ni manoplas. tras el baño secar sin frotar y aplicar una crema emoliente sobre la piel ligeramente húmeda. mantener las uñas cor tas y limpias para evitar escoriaciones por rascado y sobreinfección. 2830-pascual_libro3.qxd 13/10/11 15:07 página 295principales dermatosis en la práctica clínica 296 hay que evitar ropas de tejidos sintéticos, la exposición al calor excesivo, la sequedad ambiental y las sustancias irritantes de la piel (p. ej.: agua de piscina con alto contenido en cloro). la ropa debe ser ligera, suave y no debe oprimir al paciente. conviene eliminar las etiquetas, ya que pueden producir irritación. es preferible que las prendas sean de algodón o lino, debiéndose evitar las fibras sintéticas y la lana. lavar la ropa con un detergente suave aclarando con abundante agua. evitar las situaciones estresantes, ya que pueden desencadenar una crisis o agravar los sín-tomas. no utilizar antihistamínicos tópicos por el riesgo de fotosensibilización. dermatitis seborreica la dermatitis seborreica del adulto es un proceso crónico, que cursa en brotes y que se manifiesta como máculas, pápulas o placas eritematodescamativas en áreas pilosas de la cabeza, cara y línea mediotorácica. el tratamiento trata de controlar las manifestaciones clí-nicas no la enfermedad. la enfermedad tiende a mejorar con los años. no es contagiosa. frecuentemente se agrava por factores emocionales, sequedad cutánea y falta de higiene. puede tener empeoramientos estacionales. también puede agravarse por el consumo de alcohol y los alimentos picantes o muy especiados. suelen ser bien tolerados los lavados con agua y jabón de uso corriente. en el caso de mala tolerancia a los productos convencionales se recomienda el uso de limpiadores sin deter-gentes con un ph neutro o ácido. no son recomendables los cosméticos grasos o muy ocluyentes, así como aquellos que contengan alcohol en su composición, ya que pueden causar irritación. dermatomicosis las dermatomicosis son infecciones producidas por hongos que afectan a la piel y anejos cutáneos. son favorecidas por la humedad, el calor, la oclusión y una mala higiene cutánea. existe una serie de pautas sencillas para prevenir la aparición de estas infecciones: • no caminar sin calzado en lugares públicos y húmedos como pueden ser gimnasios, duchas y vestuarios. • secar bien la piel, sobre todo en zonas de pliegue, tras la ducha. • no compar tir toalla, peine ni productos de aseo personal con otra persona. • utilizar ropa interior de tejidos naturales (algodón) y evitar las fibras sintéticas. 2830-pascual_libro3.qxd 13/10/11 15:07 página 296medidas higiénico-sanitarias para el cuidado de la piel 297 bibliografía recomendada azcona barbed l. champúes y acondicionadores capilares. cuidado integral. farmacia profesional 2003; 17(9):75-82. azcona barbed l. cuidado de la piel en el embarazo. farmacia profesional 2009; 23(4):46-50. azcona barbed l. 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facultad de medicina. universidad autónoma de madrid. ** dr. carlosvillasante fernández-montes jefe de sección de neumología del hospital universitario la paz. madrid. 2830-pascual_libro3.qxd 13/10/11 15:07 página 2992830-pascual_libro3.qxd 13/10/11 15:07 página 300301 enfermedad pulmonar obstructiva crónica y síndrome de apneas-hipopneas del sueño introducción la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (epoc) y el síndrome de apneas-hipopneas del sueño (sahs) afectan aproximadamente a un 10 y a un 2-4% de la población adulta, respectivamente. además, se presentan conjuntamente en algunos enfermos, de tal forma que en torno a un 10-15% de enfermos con epoc parecen tener un síndrome de sola-pamiento con sahs. a lo largo de este capítulo se revisarán sucintamente las características clínicas más desta-cadas de ambas entidades, así como los procedimientos de control y seguimiento de estos enfermos. enfermedad pulmonar obstructiva crónica actualmente, se considera a la enfermedad pulmonar obstructiva crónica como un esta-do de enfermedad prevenible y tratable, que se caracteriza por una limitación al flujo aéreo que no es totalmente reversible. la limitación al flujo aéreo es normalmente pro-gresiva y está asociada a una respuesta inflamatoria anómala de los pulmones a par tí-culas o gases nocivos, siendo la principal causa el humo del tabaco. aunque en la epoc afecta principalmente el pulmón, también se producen significativas consecuencias sisté-micas. en todas las normativas nacionales e internacionales se establece que debe considerarse el diagnóstico de epoc en cualquier paciente que presenta síntomas como tos, aumento de la producción de esputo o disnea, o antecedentes de exposición a los factores de ries-go de la enfermedad. el diagnóstico de cer teza sólo resulta posible establecerlo mediante la confirmación espirométrica de un cociente volumen espiratorio forzado en el primer segundo (fev 1 )/capacidad vital forzada (fvc) posbroncodilatador 70%. situación epidemiológica la epoc es un trastorno muy frecuente y que presenta impor tantes variaciones entre paí-ses y también locales. la enfermedad está ligada estrechamente al consumo de tabaco, lo que explica las diferencias entre géneros en aquellas zonas en las que la incorporación de la mujer al hábito de fumar ha sido más tardía. las previsiones de la prevalencia de la epoc son de incremento muy impor tante en los próximos 30 años, con un aumento muy signi-ficativo de su morbilidad y mor talidad en la mujer. los estudios epidemiológicos muestran que la epoc está insuficientemente diagnosticada y tratada. en este hecho concurre una falta de interés del paciente por acudir al médico y la falta de utilización de espirometrías en el diagnóstico y seguimiento de la enfermedad. 301 2830-pascual_libro3.qxd 13/10/11 15:07 página 301enfermedades pulmonares 302 en nuestro entorno, el estudio iberpoc ha permitido conocer la epidemiología de la epoc y sentar las bases para que el diagnóstico y tratamiento se realice sobre unos datos reales. de una población diana de 236.412 sujetos entre 40 y 69 años, se extrajo de forma aleatoria una muestra estratificada por género y edad. sus resultados mostra-ron una prevalencia global del 9,1%. estas cifras extrapoladas a la población española suponen que 1.232.000 ciudadanos entre 40 y 69 años padecen la enfermedad. resulta tres veces y media más frecuente en varones que en mujeres. una información todavía más reciente proviene del epidemiologic study of copd in spain (epi-scan), un estudio observacional, transversal, de base poblacional y multi-céntrico realizado en 10 ciudades españolas, representantes de las diferentes regiones geográficas, climáticas y socioeconómicas del país. a par tir de un muestreo poblacional de 4.274 adultos, se reclutaron 3.802 par ticipantes, en los que se obtuvo una prevalen-cia de epoc del 10,2% (ic 95% 9,2-11,1%), según criterios gold. la prevalencia resul-tó superior en hombres (15,1%) que en mujeres (5,6%), e incrementaba con la edad, el consumo de cigarrillos y la existencia de un bajo nivel educativo. en sólo un 27% de los casos de epoc, existía un diagnóstico previo de la enfermedad. en estados unidos, la mor talidad ajustada por edad atribuible a la epoc experimentó un incremento del 71% entre 1966 y 1986. esta tendencia contrasta con la evolución de la mor talidad originada por las enfermedades cardiovasculares, que disminuyó un 45%. es llamativo que este incremento de la mor talidad de la epoc corresponde especialmen-te a una mayor mor talidad en mujeres. la epoc es responsable de una par te significativa de consultas médicas, visitas a los ser-vicios de urgencias y hospitalizaciones. supone la cuar ta causa de muer te a nivel mundial y puede estimarse un aumento de la prevalencia y la mor talidad por esta enfermedad en las próximas décadas. en estados unidos, la mor talidad por epoc es muy baja entre las personas menores de 45 años, pero asciende a la cuar ta o quinta posición como causa de muer te entre los individuos mayores de 45 años. el estudio del impacto global de las enfermedades auspiciado por la organización mundial de la salud (oms) ha estimado la repercusión de la mor talidad e invalidez atri-buibles a las principales enfermedades y lesiones, utilizando una medida compuesta por el impacto de cada problema de salud, conocido como “año de vida ajustado por invali-dez” (disability-adjusted life year, daly), equivalente a la suma de los años perdidos por mor talidad prematura y aquellos otros vividos con incapacidad, ajustados por la gravedad de la propia incapacidad. según estas proyecciones, la epoc pasará de ser la décimose-gunda causa mundial de pérdidas daly en 1990, a conver tirse en la quinta causa en 2020, por detrás de la cardiopatía isquémica, la depresión mayor, los accidentes de tráfi-co y la enfermedad cerebrovascular. etiopatogenia los factores de riesgo de la epoc incluyen los propios del huésped y otros relaciona-dos con la exposición al medio ambiente. el factor de riesgo genético mejor documen-tado es el déficit de alfa-1 antitripsina. la deficiencia grave de la alfa-1 antitripsina se aso-2830-pascual_libro3.qxd 13/10/11 15:07 página 302enfermedad pulmonar obstructiva crónica y síndrome… 303 cia con un desarrollo precoz de epoc en fumadores y no fumadores, aunque la veloci-dad de deterioro de la función pulmonar es mayor entre los fumadores. la hiperrespues-ta bronquial y un desarrollo pulmonar incompleto también se han propuesto como fac-tores de riesgo para el desarrollo de epoc ligados al huésped. el papel del género como factor de riesgo de epoc es aún incier to. los factores medioambientales de mayor impor tancia son el humo del tabaco, la expo-sición a polvos y sustancias químicas industriales (vapores, irritantes, humos) y la conta-minación ambiental, ya sea en espacios abier tos (atmosférica) o cerrados.también se ha propuesto que las infecciones respiratorias, algunas carencias nutricionales y un bajo nivel socioeconómico aumentan el riesgo de la enfermedad. el consumo de tabaco es el factor de riesgo más poderoso para el desarrollo de epoc. aproximadamente, entre el 75 y el 85% de los pacientes diagnosticados de epoc son o han sido fumadores, si bien sólo un 15-20% de los fumadores son susceptibles de desarro-llar epoc a lo largo de su vida. un reciente estudio poblacional realizado en nuestro país ha confirmado que el 15% de los fumadores de 40 a 65 años tenía una epoc. los fuma-dores con epoc fueron más frecuentemente varones de 46 o más años de edad, con bajo nivel educacional y que habían fumado más de 30 paquetes al año. en ellos se encontró un mayor grado de dependencia de la nicotina y más altas concentraciones de monóxido de carbono exhalado. el tabaquismo es una enfermedad adictiva, recidivante y crónica que afecta al 36% de la población general española y que causará muer te prematura en el 50% de los que lo pade-cen a través de enfermedades cardiovasculares, pulmonares y tumorales. más del 80% de los fumadores se han iniciado en el consumo de tabaco antes de cumplir los 18 años de edad. en españa, la edad de inicio se sitúa en torno a los 13-14 años, detectándose una mayor precocidad en los últimos 10 años. la dificultad para controlar el papel del tabaco como variable de confusión sobre la epoc ha limitado su asociación directa con la exposición a humos o polvo ambiental. estudios longitudinales han demostrado una mayor caída del fev 1 en trabajadores expuestos a pol-vos minerales, en mineros de carbón y de oro, en trabajadores de fundiciones y también en trabajadores expuestos a polvos vegetales, granos y algodón. el papel de la contamina-ción atmosférica como causa de epoc es incier to, aunque parece existir un cier to riesgo cuando se compara con el del humo del tabaco. por el contrario, existen suficientes evi-dencias que demuestran una asociación entre contaminación atmosférica y el desarrollo de agudizaciones de la enfermedad y hospitalizaciones. mecanismos patogénicos la enfermedad pulmonar obstructiva crónica está causada fundamentalmente por una reacción inflamatoria frente al humo del tabaco, si bien es posible que tenga un compo-nente multifactorial que incluya tanto elementos ambientales como de susceptibilidad indi-vidual. origina una afectación del parénquima pulmonar y de las vías aéreas centrales y periféricas, con par ticipación desde su inicio de trastornos asociados en las ar terias pulmo-nares. sin embargo, son las vías aéreas periféricas las que presentan mayor trascendencia 2830-pascual_libro3.qxd 13/10/11 15:07 página 303enfermedades pulmonares 304 patológica y funcional, con un estrechamiento de su luz como consecuencia de cambios inflamatorios crónicos, impactaciones mucosas, metaplasia de células caliciformes, fibrosis e hiper trofia del músculo liso. en el desarrollo y progresión de la epoc intervienen toda una serie de procesos inte-rrelacionados, de entre los que cabe destacar fenómenos de estrés oxidativo, de infla-mación y reparación, de acción de las proteasas y de la apoptosis. todo ello dentro de un sistema en movimiento activado por las fuerzas mecánicas que expanden el pulmón durante el ciclo respiratorio y que podrían colaborar en la destrucción del parénquima pulmonar. en casi todas las personas que fuman, existe cier to grado de inflamación en las vías aére-as, especialmente en las de menor calibre. en la epoc se produce una amplificación de esta respuesta protectora fisiológica ante las toxinas inhaladas, que conduce a una destruc-ción tisular, daño de los mecanismos de defensa que limitan tal destrucción y bloqueo de los mecanismos de reparación. en general, los cambios inflamatorios y estructurales de las vías aéreas aumentan con la gra-vedad de la enfermedad y persisten hasta después del abandono del tabaquismo. además de la inflamación, otros dos procesos están implicados en la patogénesis de la epoc: un disbalance proteasas/antiproteasas y un desequilibrio entre oxidantes y antioxidantes pul-monares (estrés oxidativo). en las vías aéreas de los pacientes con epoc, se observa un incremento del número de neutrófilos, macrófagos y linfocitos t (más cd8 que cd4). en general, el grado de inflama-ción se relaciona con el grado de obstrucción al flujo aéreo. estas células inflamatorias libe-ran una gran variedad de citoquinas y mediadores que par ticipan en el proceso de la enfer-medad, siguiendo un modelo inflamatorio muy diferente al del asma. repercusiones fisiopatológicas la destrucción de las paredes alveolares, la fibrosis peribronquiolar y el aumento de la secreción de moco tienen impor tantes consecuencias fisiopatológicas. hipersecreción mucosa y disfunción ciliar : la hipersecreción mucosa causa una tos crónica productiva. esto es característico de la bronquitis crónica, pero no está necesariamente asociado con la existencia de limitación al flujo aéreo, y no todos los pacientes con epoc tienen hipersecreción mucosa sintomática. obstrucción al flujo aéreo, atrapamiento aéreo e hiperinsuflación: la obstrucción al flujo aéreo se produce principalmente en las pequeñas vías aéreas de conducción. esto es debido a la inflamación y estrechamiento (por el remodelado de las vías aéreas), así como al exudado inflamatorio que se produce en las pequeñas vías aéreas. otros factores que contribuyen a la limitación al flujo aéreo son la pérdida de retracción elástica pulmonar, debido a la des-trucción de las paredes alveolares, y la desaparición del sopor te alveolar a través de las uniones alveolares. 2830-pascual_libro3.qxd 13/10/11 15:07 página 304enfermedad pulmonar obstructiva crónica y síndrome… 305 la obstrucción al flujo aéreo favorece que, al final de la espiración, cada vez quede más aire atrapado dentro de los pulmones. al progresivo aumento del volumen pulmonar se le denomina hiperinsuflación y se habla de hiperinsuflación dinámica cuando este fenómeno se potencia durante el ejercicio. esta situación dificulta la inspiración, puesto que requiere que el paciente realice un mayor trabajo respiratorio, y justifica buena par te de la disnea y de la limitación al ejercicio que tienen los enfermos con epoc. la identificación de obs-trucción al flujo aéreo por espirometría es un requisito previo para el diagnóstico de epoc. alteraciones en el intercambio gaseoso: ocurren en la enfermedad avanzada y se caracterizan por hipoxemia ar terial con o sin hipercapnia. el principal responsable de las alteraciones en el intercambio de gas es el desequilibrio ventilación/perfusión, debido a los cambios ana-tómicos encontrados en la epoc. el grado de afectación de la capacidad de difusión de monóxido de carbono en relación al volumen alveolar se relaciona con la gravedad del enfisema. hipertensión pulmonar : se desarrolla en pacientes con epoc cuando experimentan altera-ciones graves en el intercambio gaseoso. entre los factores contribuyentes, se incluye la vasoconstricción hipóxica, la disfunción endotelial, el remodelado de las ar terias pulmona-res (con hiper trofia e hiperplasia del músculo liso) y la destrucción del lecho capilar pul-monar. estos cambios estructurales en las ar teriolas pulmonares origina hiper tensión pulmonar persistente e hiper trofia o dilatación del ventrículo derecho con disfunción del mismo (cor pulmonale). efectos sistémicos de la epoc: la inflamación sistémica y el deterioro de la musculatura esquelética contribuyen a la limitación al ejercicio de pacientes con epoc y empeora su pronóstico con independencia del grado de obstrucción al flujo aéreo. estos enfermos también tienen un mayor riesgo cardiovascular, que se asocia con un incremento de la pro-teína c reactiva. fisiopatología de las exacerbaciones: durante las mismas, se produce un incremento de la inflamación neutrofílica y, en las exacerbaciones leves, un aumento del número de eosinófilos. en las exacerbaciones leves, apenas se incrementa la obstrucción al flujo aéreo. por el contrario, las exacerbaciones graves se asocian a un deterioro del inter-cambio gaseoso por la fatiga de los músculos respiratorios y por un mayor desequili-brio ventilación/perfusión. este último es debido a la inflamación de las vías aéreas, al edema, a la hipersecreción mucosa y a la broncoconstricción, que reducen la ventila-ción y causan vasoconstricción hipóxica de las ar teriolas pulmonares, que, a su vez, empeora la perfusión. la fatiga de los músculos respiratorios y la hipoventilación alveolar pueden contribuir a la hipoxemia, hipercapnia y acidosis respiratoria y desencadenar una insuficiencia respiratoria grave, que lleve al paciente a su muer te. a su vez, la hipoxia y la acidosis respiratoria pue-den inducir vasoconstricción pulmonar, que aumenta la poscarga del ventrículo derecho y, junto con cambios renales y hormonales, origina edema periférico. 2830-pascual_libro3.qxd 13/10/11 15:07 página 305enfermedades pulmonares 306 manifestaciones clínicas aunque el diagnóstico de confirmación de la epoc se lleva a cabo mediante la realiza-ción de una espirometría, se puede sospechar por medio de la anamnesis y la explora-ción física. la tríada de síntomas principales de la epoc consiste en disnea, tos y expectoración mucosa. suelen manifestarse a par tir de la quinta década de la vida, comenzando con tos crónica y expectoración matutina en el 80% de los casos. son frecuentes las infecciones respiratorias de repetición durante los inviernos, sobre todo en los pacientes con mayor hipersecreción bronquial, que van a agravar el pronóstico por la liberación de mediadores de la inflamación y proteasas que aumentan el daño pulmonar. la disnea de esfuerzo, gene-ralmente progresiva, no suele aparecer hasta la sexta década de la vida, cuando la mayoría de los pacientes llevan fumando durante años. la tos crónica y productiva es habitualmente el primer síntoma. al principio resulta inter-mitente, y más tarde persiste durante todo el día, aunque suele predominar por la maña-na. la tos supone la segunda causa de todos los motivos de consulta en atención prima-ria. no obstante, los fumadores ignoran durante años su tos y expectoración. estos sínto-mas son considerados por la mayoría de los pacientes como normales en fumadores, rele-gando su impor tancia. la expectoración es debida a la hipersecreción mucosa, con aumento de la cantidad y con modificaciones en los componentes habituales del moco. la expectoración habitual con-siste en esputos mucoides, más abundantes por las mañanas, y que no excede de 60 ml/día. cuando el esputo es hemoptoico puede que la causa sean las alteraciones morfológicas propias de la epoc, pero será obligado establecer un diagnóstico diferencial con el carci-noma broncopulmonar o con infecciones respiratorias. la disnea es el síntoma que más incomoda y angustia al paciente, y el principal motivo de consulta médica. se trata de un síntoma frecuente producido por múltiples causas, difícil de definir y cuantificar de una manera objetiva por lo que a veces es un problema clínico com-plejo de evaluar. de forma consensuada, se acepta como definición de este síntoma la sen-sación subjetiva de dificultad en la respiración, que engloba sensaciones cualitativamente distintas y de intensidad variable. su origen es multifactorial, pudiendo estar influida por fac-tores fisiológicos, psíquicos, sociales y medioambientales. aunque la disnea generalmente se incrementa de forma proporcional a la gravedad del proceso causal, existen discrepancias impor tantes entre la intensidad del síntoma referido por el paciente y las medidas objetivas de la función respiratoria. en el curso de la epoc, con frecuencia pueden producirse exacerbaciones que cursan con un aumento de toda la sintomatología habitual. en tal circunstancia, se intensifica la disnea, la tos y la expectoración, que se hace purulenta y aumenta su consistencia. en la mayoría de las ocasiones, las exacerbaciones son causadas por infecciones víricas o bacterianas, suponiendo hasta el 75% de las mismas. los restantes casos son debidos a otros procesos, como inhalación de irritantes, neumotórax o cardiopatías. 2830-pascual_libro3.qxd 13/10/11 15:07 página 306enfermedad pulmonar obstructiva crónica y síndrome… 307 la incidencia de la pérdida de peso es par ticularmente elevada entre pacientes con epoc grave e insuficiencia respiratoria crónica, en los que puede alcanzar prácticamen-te el 50%. se desconoce el origen de estas alteraciones nutricionales. la pérdida de peso puede ser consecuencia del mayor gasto energético basal, debido a un incremento en el consumo de oxígeno de los músculos respiratorios por un aumento del trabajo respiratorio secun-dario a la obstrucción crónica al flujo aéreo. si este incremento del consumo energético no está compensado por una ingesta calórica superior, se produciría un balance energé-tico negativo y la pérdida de peso. otras posibles causas serían, una malabsorción intestinal de nutrientes o los efectos de la inflamación sistémica sobre la masa muscular. la pérdida de peso en los pacientes con epoc es un fenómeno con relevancia clínica. la supervivencia del enfermo con bajo peso es significativamente menor que la del paciente que no pierde peso durante el curso de la enfermedad, siendo un valor pronóstico independiente. en general, se acepta que los pacientes con epoc tienen una peor calidad de vida rela-cionada con la salud (cvrs) que los sujetos sanos y que pacientes con otras enfermeda-des crónicas. la relación entre deterioro de la cvrs y la gravedad de la epoc es débil. sin embargo, la cvrs mantiene una muy estrecha relación con la intolerancia al ejercicio, con la disnea y con la existencia de comorbilidad. los cuestionarios específicos más habitualmente empleados para medir la cvrs en la epoc son el cuestionario de las enfermedades respiratorias crónicas (crq) y el cuestionario respiratorio st. george (sgrq). diagnóstico se debería sospechar epoc en cualquier fumador habitual o exfumador que consulte por disnea, opresión torácica, sibilancias, expectoración, tos, infecciones respiratorias frecuentes o intolerancia al ejercicio. sin embargo, también puede existir una epoc en ausencia de síntomas claros, por lo que es impor tante considerar esta posibilidad diagnóstica en fuma-dores o ex-fumadores. a causa de la heterogeneidad de la epoc (figura 1), los pacientes pueden mostrar una amplia gama de fenotipos clínicos. además, el examen físico puede ser normal, sobre todo en pacientes con enfermedad leve. en las formas graves, es posible identificar ciano-sis periférica, hiperinsuflación torácica, respiración con labios fruncidos, empleo de mús-culos accesorios, tiraje, hipoventilación alveolar y movimiento paradójico de las costillas inferiores, aunque estos hallazgos también están presentes en otras enfermedades respi-ratorias crónicas, por lo que, además de su baja sensibilidad, no alcanzan una elevada especificidad. algunos pacientes con epoc grave pueden mostrar signos compatibles con cor pulmona-le (ingurgitación yugular, refuerzo del segundo tono pulmonar, soplo de insuficiencia tricús-pide, edema periférico y hepatomegalia). 2830-pascual_libro3.qxd 13/10/11 15:07 página 307enfermedades pulmonares 308 espirometría el diagnóstico de la epoc se sospecha ante cualquier paciente con factores de riesgo (fun-damentalmente el consumo de tabaco) que presenta tos, expectoración o disnea, más o menos permanentes. la confirmación requiere una espirometría con un cociente fev 1 /fvc 70% (figura 2). a su vez, el valor del fev 1 con respecto a su valor de referencia permite clasificar la gra-vedad de la epoc (leve 80%, moderada: 50-80%, grave: 30-50% y muy grave: 30%) (tabla 1). el fev 1 también permite predecir el estado de salud, la utilización de recursos sanitarios, el desarrollo de agudizaciones y la mor talidad, aunque en esta última valoración se sugie-re añadir el valor del índice de masa corporal (bmi) y la escala mrc de disnea. el papel tan destacado del fev 1 para valorar la situación de la epoc debe sopesarse con la infor-mación que apor ta otro tipo de variables (calidad de vida relacionada con la salud, imc, tolerancia al ejercicio, magnitud de la disnea, paco 2 , pao 2 , entre otras). del conjunto de esta información y de la interpretación de los valores de estos indicadores resultará una mejor evaluación del paciente con epoc. figura 1. fenotipos más habituales en los pacientes con epoc. ‘blue bloater’ ‘pink puffer’ 2830-pascual_libro3.qxd 13/10/11 15:07 página 308enfermedad pulmonar obstructiva crónica y síndrome… 309 dada la impor tancia de la espirometría en el diagnóstico de la epoc, hay que exigir que esta prueba sea realizada correctamente, con un equipo adecuado y por personal cualifi-cado. aunque pueda parecer paradójico, las mediciones realizadas durante una espiración forza-da, tan alejadas de la respiración habitual durante las actividades de la vida diaria, resultan muy reproducibles, con un coeficiente de variación muy bajo para una determinación bio-lógica (3-5%). su estabilidad y consistencia son algunas de las razones por las que el fev 1 fev 1 /fvc fev 1 (% teórico) leve 70 % 80% moderada 70 % 50-80 % grave 70 % 30-50 % muy grave 70 % 30 % tabla 1. clasificación de la gravedad de la epoc. flow [l/s] 10 8 6 4 2 0 2 4 6 1 2 3 a b flow [l/s] 10 8 6 4 2 0 2 4 6 1 2 3 figura 2. espirometría de un sujeto sano (a) y de un paciente con epoc (b). en esta última, se aprecia la ausencia de cambio después del broncodilatador (trazado en rojo). 2830-pascual_libro3.qxd 13/10/11 15:07 página 309enfermedades pulmonares 310 se relaciona con otras variables clínicas o funcionales. la monitorización del valor absoluto del fev 1 y el estudio de sus modificaciones con el paso del tiempo apor tan información muy valiosa sobre el pronóstico de la enfermedad. no obstante, tampoco debe olvidarse otra modalidad de la espirometría, la obtenida mediante maniobras lentas. en las últimas décadas, se ha prestado una creciente atención a la capacidad inspiratoria, puesto que constituye un índice indirecto de la hiperinsuflación. la prueba de broncodilatadores también es útil en la evaluación del paciente con epoc. las recomendaciones internacionales más recientes proponen que sea la relación fev 1 /fvc obtenida tras la administración del broncodilatador la que defina la existencia de enfermedad. además, proporciona información sobre el posible solapamiento con hipe-rrespuesta bronquial o atrapamiento aéreo. otras pruebas de función respiratoria la determinación de los volúmenes estáticos pulmonares [es decir, el volumen residual (rv), la capacidad residual funcional (frc) y la capacidad pulmonar total (tlc)], apor ta interesante información adicional en muchos pacientes con epoc. en estos enfermos, es recomendable el método pletismográfico al dilucional, puesto que la subestimación de los volúmenes pulmonares alcanzados por los procedimientos dilucionales es mayor que la sobreestimación de la pletismografía. los volúmenes pulmonares permiten evaluar el grado de atrapamiento aéreo o la coexistencia de una alteración ventilatoria de tipo restrictivo asociada. debe recordarse que uno de los principales mecanismos de disnea en los pacien-tes con epoc es el progresivo incremento del rv y de la frc secundarios a la limitación al flujo aéreo espiratorio. la existencia de un mayor o menor grado de atrapamiento aéreo (incremento en el rv) o de una disminución en la fuerza muscular de estos pacientes (des-censo en la capacidad inspiratoria y en la tlc) proporcionan información de cómo debe-rán orientarse los programas de rehabilitación respiratoria. en el primer caso se concen-trarán esfuerzos en la respiración con los labios fruncidos y en el entrenamiento de los músculos espiratorios. en el segundo caso se priorizará el entrenamiento de los músculos periféricos, en general, y de los inspiratorios en par ticular. la medición de la capacidad de difusión de monóxido de carbono a través de la membra-na alveolocapilar (dl co ) y de su relación con el volumen alveolar (dl co /va o k co ) pro-porciona información sobre la verdadera superficie de intercambio gaseoso del pulmón. una de las entidades más implicadas en la epoc, el enfisema, cursa con una reducción de esta superficie y ello puede evaluarse de forma adecuada mediante este tipo de pruebas. la reducción en la capacidad de difusión no siempre guarda una relación directa con el intercambio de gases en el pulmón (pao 2 y paco 2 ), ya que estas variables dependen más del equilibrio ventilación-perfusión que del área de intercambio en una región más o menos extensa del pulmón. de forma inicial el intercambio de gases y el equilibrio ácido-básico se pueden estimar a par tir de la interpretación del ph, la pao 2 y la paco 2 . el valor del ph informa objetiva-mente de la situación metabólica y de las necesidades de una intervención más o menos rápida en cuanto a la oxigenación o a la ventilación. permite, asimismo, realizar un crono-grama de la situación previa del paciente y de su pronóstico. la cantidad de bicarbonato, 2830-pascual_libro3.qxd 13/10/11 15:07 página 310enfermedad pulmonar obstructiva crónica y síndrome… 311 la posibilidad de compensación metabólica y renal, y la situación del hiato aniónico (anion gap) complementan la información y ayudan en la toma de decisiones. la pao 2 es una de las variables básicas más utilizadas en el ámbito de la neumología, par-ticularmente en el diagnóstico y seguimiento de los pacientes con epoc. a par tir de su valor, se toman un impor tante número de decisiones clínicas, todas ellas de gran relevan-cia médica, económica y social. la indicación de oxigenoterapia, durante la estancia hospi-talaria o en el domicilio del propio paciente, el alta médica o el ingreso en una unidad espe-cializada se fundamentan en el valor de la pao 2 . no es de extrañar, pues, que se insista en la impor tancia de asegurar la corrección de su determinación analítica. la variabilidad de la determinación de la pao 2 , aún en las mejores condiciones analíticas, no es desdeñable y se sitúa alrededor de los 8 mmhg. en muchos casos, generalmente con fines de monitorización, la saturación de oxihemoglo-bina obtenida mediante un pulsioxímetro proporciona una estimación indirecta de la pao 2 . debe recordarse que esta determinación no sustituye a la pao 2 para la toma de decisio-nes clínicas impor tantes, pero es de gran ayuda en el control de los pacientes con epoc. en los pacientes fumadores, la sao 2 que se obtiene en el pulsioxímetro no descar ta la posibilidad de que existan valores elevados de carboxihemoglobina y puede proporcionar una falsa sensación de seguridad. finalmente, una determinación de gran impor tancia clínica y sobre la que también se fun-damentan numerosas decisiones es la paco 2 . aunque es menos variable que la determi-nación de pao 2 , debe también obtenerse en condiciones basales estrictas y reproducibles, ya que se producen oscilaciones durante el día o la noche que pueden modificar las deci-siones terapéuticas. las indicaciones de conexión o desconexión de un ventilador, ya sea con tecnología invasiva o no invasiva, se basan a menudo en el valor del ph y de la paco 2 . no es de extrañar, pues, que deba exigirse siempre su obtención con el máximo rigor y meticulosidad. además de la exploración funcional, que resulta imprescindible para establecer el diagnós-tico de epoc, existen otros procedimientos que pueden apor tar información útil en el diagnóstico de estos pacientes. a continuación, se revisan brevemente algunos de ellos. técnicas de imagen la radiografía de tórax debe incluirse en la valoración inicial de todo paciente con epoc. aunque puede resultar normal en algunos enfermos, los hallazgos más habituales son hipe-rinsuflación (aumento de la altura del pulmón derecho, aplanamiento diafragmático y ensanchamiento del espacio retroesternal), oligohemia, engrosamiento de las paredes bronquiales e intensificación de tractos lineales en las bases. también es útil para detectar signos de hiper tensión pulmonar y cor pulmonale, aunque el calibre de las ar terias pulmo-nares tiene una muy débil correlación con la presión ar terial pulmonar. en las reagudiza-ciones, estará indicada repetir la radiografía ante la sospecha de neumotórax, neumome-diastino, neumonía o carcinoma broncopulmonar. la tomografía computerizada de alta resolución (tcar) es el procedimiento radiológico más rentable para el diagnóstico de enfisema. proporciona una mejor imagen anatómica, sin 2830-pascual_libro3.qxd 13/10/11 15:07 página 311enfermedades pulmonares 312 superposición de estructuras, y con una resolución muy superior a la radiografía convencio-nal. identifica áreas de baja atenuación, opacidades en vidrio deslustrado, bullas, engrosamien-to de las paredes bronquiales, hiperinsuflación, atrapamiento aéreo y dilatación arterial cen-tral.tiene una elevada sensibilidad en la detección precoz de enfisema clínicamente relevan-te, aunque también identifica lesiones en sujetos sin evidencia funcional de enfermedad. otras exploraciones complementarias el electrocardiograma resulta útil para valorar la existencia de una cardiopatía isquémica asociada. los signos clásicos de cor pulmonale crónico (desviación a la derecha del eje del qrs, amplitud de la onda p 0,20 mv y patrón s 1 s 2 s 3 ) son poco sensibles, pero resultan específicos y son predictores de mor talidad. la ecocardiografía sólo está indicada en caso de sospecha de hiper tensión pulmonar o de disfunción ventricular izquierda. la evaluación del flujo tricuspídeo retrógrado mediante ecografía-doppler es el método más aconsejable para la valoración cuantitativa de la pre-sión en la ar teria pulmonar de forma no invasiva, aunque su aplicación en pacientes con epoc está limitada por la hiperinsuflación. el hemograma es útil para la detección de anemia o de poliglobulia. el estudio de la alfa-1 antitripsina se aconseja en pacientes jóvenes con epoc o en los que existe una historia familiar de la enfermedad. aunque en función de una reciente recomendación de la oms, se podría plantear su determinación en todo paciente con epoc, al menos una vez en la vida. el diagnóstico se basa en la detección de un nivel de alfa-1 antitripsina en plasma menor del 35% del valor de referencia del laboratorio, acompañado del examen fenotípi-co de alfa-1antitripsina. la cuantificación de alfa-1 antitripsina en muestras de gota seca tiene una excelente sensibilidad y correlación con el método estándar en plasma, por lo que podría extenderse a procedimientos de escrutinio en la población general. como ya se ha mencionado con anterioridad, la epoc es un trastorno progresivo, en el que se produce un deterioro paulatino de la función pulmonar, pudiendo precipitar una insuficiencia respiratoria, un grado considerable de incapacidad física y hasta el fallecimien-to del paciente. no obstante, resulta llamativo que las causas de muer te de estos enfermos son de origen neoplásico o cardiovascular. en este sentido, el desarrollo de comorbilidad cardiovascular debería ser vigilado atentamente y considerado como un factor de mal pronóstico. hasta la fecha, se han identificado diversos factores con capacidad predictora de mal pro-nóstico, entre los que destacan el grado de limitación al flujo aéreo, la hiperinsuflación, la hipoxemia, la disminución del factor de trasferencia de monóxido de carbono, la intensidad de la disnea, la intolerancia al ejercicio, la desnutrición y el número de exacerbaciones anua-les. recientemente, se ha propuesto la clasificación de la gravedad de la epoc en función del índice bode, que integra fev 1 , disnea por mrc, tolerancia al ejercicio mediante la dis-tancia recorrida en la prueba de la caminata de 6 minutos e índice de masa corporal. dicho índice discrimina mejor la supervivencia de los pacientes que las clasificaciones basadas úni-camente en el fev 1 . en el último año, se ha propuesto incluir en dicho índice el número de exacerbaciones anuales, con lo que pasaría a denominarse bodex. 2830-pascual_libro3.qxd 13/10/11 15:07 página 312enfermedad pulmonar obstructiva crónica y síndrome… 313 es impor tante recordar que, hasta la fecha, las únicas intervenciones terapéuticas que aumentan la supervivencia de la epoc son el abandono del hábito tabáquico y la oxige-noterapia domiciliaria, en aquellos enfermos que se encuentran en insuficiencia respirato-ria. no obstante, existen datos preliminares que sugieren que los cor ticoides inhalados también podrían tener un efecto sobre la supervivencia en aquellos enfermos con un fev 1 menor del 60%. tratamiento la intervención más coste-eficiente para evitar el desarrollo y progresión de la epoc es la supresión del tabaquismo.al margen de esta actuación, que debe figurar en primer lugar, exis-ten diversas medidas farmacológicas y no farmacológicas que son útiles en estos enfermos. deshabituación tabáquica se ha estimado que un 15-20% de los fumadores desarrolla epoc aunque estudios más recientes sugieren que el porcentaje podría llegar al 50% si el paciente alcanza una edad avanzada. la cesación del hábito tabáquico es la única medida que ha demostrado reducir la morbilidad y la mor talidad de la epoc. por lo tanto, es muy impor tante animar al aban-dono del tabaco a aquellos pacientes que han empezado a fumar, pero que aún no han desarrollado la enfermedad. de forma global, las intervenciones para la deshabituación tabáquica se agrupan en inter-vención mínima, intervención psicológica e intervención farmacológica. aunque todas ellas pueden resultar accesibles desde atención primaria, la estructura organizativa de los dis-tintos servicios de salud puede establecer pautas de derivación tanto para la intervención ask averiguar si fuma identificar la condición de fumador en todos los pacientes en cada visita advise aconsejar dejar de fumar de forma clara, firme y personalizada exhor tar a todos que deben dejarlo assess apreciar la disposición ¿quiere el paciente realizar un intento de deshabituación tabáquica? para un intento assist ayudar a dejar de fumar a todos lo pacientes que quieren dejarlo en los que no están dispuestos, facilitar intentos futuros arrange acordar un seguimiento con los que van a realizar un intento, programar visitas si no quieren dejarlo aún: hablar de nuevo del tabaquismo y de la disposición para el abandono en próximas visitas tabla 2. aspectos a considerar en la realización de una intervención mínima dentro de un programa de deshabituación tabáquica. 2830-pascual_libro3.qxd 13/10/11 15:07 página 313enfermedades pulmonares 314 psicológica como para la farmacológica. en cualquier caso, la intervención mínima, median-te el consejo antitabáquico, constituye la etapa inicial de cualquier procedimiento y debe-ría ser realizada desde cualquier ámbito de asistencia sanitaria. este tipo de intervención, que debe ser realizada por todo el personal sanitario, no requiere más de 3 minutos, y aumenta la motivación para dejar de fumar, incita al abandono e incrementa la posibilidad de futuros intentos, por lo que tiene una elevada relación de coste-efectividad. la intervención mínima antitabaquismo consiste en identificar a los fumadores en cada visi-ta, aconsejar de manera amable, pero firme el cese del hábito, evaluar si el paciente real-mente desea realizar un intento de dejar el tabaco y, si es el caso, proporcionarle un plan de deshabituación o derivarlo a una unidad especializada en tabaquismo (tabla 2). se esti-ma que solamente con estos consejos se produce un abandono a largo plazo del hábito en el 5 al 10% de los fumadores, mientras que tras la utilización de terapia farmacológica y cognitivo-conductual el porcentaje aumenta hasta aproximadamente el 30%. medidas farmacológicas el tratamiento farmacológico de la epoc incluye diversos grupos de fármacos entre los cuales encontramos los agonistas β 2 -adrenérgicos de acción cor ta y larga, los anticolinér-gicos de acción cor ta y larga, los cor ticoides inhalados, las combinaciones fijas de cor ticoi-de y agonistas β 2 -adrenérgicos, las teofilinas y la acetilcisteína. en general, se debe iniciar el tratamiento con broncodilatadores de larga duración a par tir de una afectación moderada e ir añadiendo fármacos de forma escalonada según la grave-dad de la obstrucción y la sintomatología del paciente. los cor ticoides inhalados se utiliza-rán en aquellos pacientes respondedores (aproximadamente un 10%) y en los pacientes con enfermedad grave para disminuir la frecuencia y la gravedad de las agudizaciones. las teofilinas, debido a su estrecho margen terapéutico y a la necesidad de monitorización estrecha, quedan reservadas para los pacientes con epoc grave y, por tanto, circunscritas al ámbito de la atención especializada. aunque estas pautas de actuación son generales, el tratamiento debe ser individualizado para cada paciente. en un estudio realizado en nuestro medio, que comparaba la prescrip-ción farmacológica entre especialistas en neumología y médicos de atención primaria, se observó que en el primer nivel asistencial prácticamente no se observaban diferencias en las pautas de tratamiento según la gravedad de la epoc, el grado de disnea y la calidad de vida de los pacientes, mientras que en la atención especializada las diferencias fueron más consistentes. en este mismo estudio se insistía en la necesidad de lograr que las pautas de tratamiento establecidas en atención primaria se ajusten más a las guías de práctica. la instauración de oxigenoterapia crónica domiciliaria, ventilación mecánica no invasiva o la indicación de cirugía de reducción de volumen pulmonar deben ser establecidas por un especialista en neumología. tratamiento de las exacerbaciones una agudización o exacerbación es aquel evento dentro del curso de la enfermedad carac-terizado por un deterioro en la situación clínica del paciente que curse con aumento de 2830-pascual_libro3.qxd 13/10/11 15:07 página 314enfermedad pulmonar obstructiva crónica y síndrome… 315 la disnea, de la cantidad o purulencia del esputo o cualquier combinación de estos tres sín-tomas. los pacientes subsidiarios de tratamiento ambulatorio y que, por lo tanto, pueden ser manejados por el médico de atención primaria son aquellos con una reagudización de epoc leve o moderada en los que no esté presente ninguno de los factores que permi-ten clasificarla como reagudización grave. así, la gravedad de las agudizaciones depende de tres factores: la gravedad de la enfermedad de base, los factores de riesgo del paciente y las características clínicas de la agudización. se consideran factores de riesgo para una agudización grave: la edad 70 años, la presen-cia de comorbilidades, la historia de exacerbaciones frecuentes en el último año (cuatro o más). entre los hallazgos físicos que nos orientan hacia una mayor gravedad de la agudización encontramos la disnea intensa que limita movilidad, ingesta o sueño, la cianosis cutánea, la taquipnea (30 respiraciones por minuto y la taquicardia 110 latidos por minuto), el uso de musculatura accesoria, el deterioro del nivel de conciencia y la presencia de insuficien-cia respiratoria. el tratamiento de estas agudizaciones se realizará con antibióticos cuando aparezcan cam-bios en el esputo o fiebre. el tratamiento de las exacerbaciones se debe establecer según la gravedad de la agudización. ante una agudización de epoc leve o moderada se debe optimizar el tratamiento bron-codilatador, combinar ipratropio con agonistas β 2 -adrenérgicos de cor ta duración a dosis elevadas, iniciar antibioterapia si procede y considerar la administración de cor ticoides sis-témicos en especial si la agudización cursa con broncospasmo. una vez establecido el tra-tamiento se debe realizar una reevaluación a los 48-72 horas. si transcurrido este tiempo no se produce una mejoría el paciente debería ser remitido a un servicio de urgencias. otras medidas una vez establecida la enfermedad, el objetivo debe ser la prevención de la aparición de complicaciones y exacerbaciones. para ello se debe fomentar la vacunación contra la gripe estacional anual y la vacunación antineumocócica cada 5-7 años. aunque esta medida se encuentra recogida en todas las guías de práctica clínica, existen estudios realizados en atención primaria en los que se demuestra que un elevado porcentaje de estos enfermos no se vacuna. otras medidas a considerar para un mejor control de la enfermedad son: • evitar factores de riesgo ocupacionales (polvos y sustancias químicas). • educación al paciente con epoc, incluyendo el conocimiento de su enfermedad, la impor tancia del ejercicio físico y de una dieta adecuada, el uso correcto de la medica-ción inhaladora y el reconocimiento y manejo de las exacerbaciones. • rehabilitación pulmonar : sus objetivos principales son reducir los síntomas derivados de la enfermedad y mejorar la calidad de vida de los pacientes. un programa de rehabilita-2830-pascual_libro3.qxd 13/10/11 15:07 página 315enfermedades pulmonares 316 ción respiratoria debe tener una duración de al menos 6 semanas e incluir educación al paciente, consejo nutricional, entrenamiento físico y fisioterapia respiratoria. síndrome de apneas-hipopneas del sueño el síndrome de apneas-hipopneas del sueño (sahs) se caracteriza por la presencia de epi-sodios repetidos de obstrucción de la vía aérea superior, debido al colapso de las par tes blandas durante el sueño. estas obstrucciones producen una reducción impor tante de la cantidad de oxígeno ar terial, así como múltiples desper tares no conscientes que ocasio-nan un sueño no reparador, somnolencia diurna excesiva, trastornos neuropsiquiátricos, metabólicos, respiratorios y cardiacos. se define apnea como el cese completo de la señal de flujo inspiratorio de al menos 10 segundos de duración. mientras que se entiende por hipopnea una reducción objetiva de la señal respiratoria mayor del 30 y menor del 90% que cursa con una disminución de la saturación 3% y/o un microdesper tar en el electroencefalograma. si durante las apneas o hipopneas se mantiene el esfuerzo ventilatorio, el trastorno se considerará obstructivo, mientras que si no existe dicho esfuerzo se considerará de origen central. en ocasiones, se producen eventos mixtos, que compar ten características centrales y obstructivas. el número de apneas más hipopneas dividido por las horas de sueño es el índice de apnea-hipopnea (iah). un iah 5-10 se considera anormal. el consenso nacional sobre sahs define esta enfermedad como un “cuadro de somnolencia excesiva, trastornos cognitivo-conductuales, respiratorios, cardiacos, metabólicos o inflamatorios secundarios a episodios repetidos de obstrucción de la vía respiratoria superior durante el sueño”, que se eviden-cian por iah superior a 5. factores de riesgo los principales factores de riesgo para padecer sahs son la edad, el género masculino y la obesidad. la obesidad constituye uno de los principales factores de riesgo, habiéndose demostrado que pequeñas reducciones en el peso disminuyen la gravedad de la enfermedad. cerca del 70% de los pacientes con sahs son obesos y este constituye el único factor de riesgo cla-ramente reversible. existen estudios que establecen una correlación entre la distribución de grasa predominantemente central y el sahs. parece ser que el depósito de grasa en torno a la pared faríngea aumenta la colapsabilidad de la misma, y que el depósito a nivel abdominal produce una reducción de la capacidad residual funcional, disminuyendo la fuer-za de tracción sobre la tráquea. no está claro porqué el sahs es más prevalente en varones. los estudios de imagen demuestran un mayor depósito de grasa en la vía aérea, así como una mayor longitud de dichos depósitos, en comparación con las mujeres. además, existe la posibilidad de una influencia hormonal, hecho que explicaría la mayor propensión de las mujeres a padecer un sahs una vez alcanzada la menopausia. 2830-pascual_libro3.qxd 13/10/11 15:07 página 316enfermedad pulmonar obstructiva crónica y síndrome… 317 la frecuencia del sahs aumenta con la edad, pero este incremento experimenta una meseta a par tir de los 65 años siendo independiente del índice de masa corporal. importancia sociosanitaria del sahs se ha comprobado que el sahs alcanza una prevalencia del 4-6% en los varones de edad media y del 2-4% en las mujeres, aumentando en estas en la edad posmenopáusica. en españa se estima que hay entre 5-7 millones de personas con apneas de sueño y entre 1.200.000 y 2.150.000 personas sufren enfermedad relevante (definido por un índice de apneas/hipopneas patológico asociado a síntomas) y, por tanto, subsidiarios de ser trata-dos. sin embargo, sólo el 5-9% de estos enfermos está diagnosticado y tratado. además de su grave infradiagnóstico, el sahs presenta impor tantes consecuencias sobre la salud relativas al deterioro en la calidad de vida, la presencia de hiper tensión ar terial y el desarrollo de enfermedades cardio y cerebrovasculares, sin olvidar su estrecha relación con los accidentes de tráfico, laborales y domésticos, intolerancia a la glucosa y resistencia a la insulina. en españa, la dirección general de tráfico estima que en el 30% de los accidentes existe una relación con la somnolencia. además, los accidentes relacionados con la somnolencia suelen ser los más graves, ya que ocurren con el vehículo a más velocidad, en general sin frenada previa, y en su mayor proporción son choques frontales. se ha demostrado que padecer un sahs no tratado aumenta el riesgo de sufrir un accidente de trafico entre 3 y 7 veces, y que este se eleva hasta 11 si además se ingiere alcohol, por lo que la apnea de sueño y el alcohol son una combinación muy peligrosa para estos pacientes. además, el sahs repercute sobre el sistema cardiovascular, en unión a otros cofactores como la edad, sexo, hiperlipidemias, tabaco, diabetes u obesidad. como consecuencia de ello se inducen cambios estructurales y funcionales del sistema cardiovascular, manifesta-dos inicialmente como hiper tensión ar terial, y que a largo plazo originan infar to de mio-cardio, accidentes cerebrovasculares o incluso la muer te de estos pacientes. sin duda algu-na, la hiper tensión ar terial es la más frecuente, oscilando entre un 40-60%, aunque en algu-na serie se ha descrito su presencia hasta en un 80% de enfermos con sahs. en general, se acepta que el sahs supone una odds ratio de 2-5 para el desarrollo de hiper tensión ar terial. la elevada frecuencia de hiper tensión ar terial en este grupo de pacientes ha lle-vado a postular la existencia del síndrome z, que se caracterizaría por obesidad central, resistencia a la insulina, hiperlipidemias, sahs e hiper tensión ar terial. entre un 10-20% de pacientes con sahs desarrollan hiper tensión pulmonar. se propone que la hipoxemia diurna producida por la hipoventilación crónica es la causa más habitual de la hiper tensión pulmonar en estos pacientes. debe considerarse, no obstante, que la obesidad o la existencia de una obstrucción crónica al flujo aéreo puede potenciar el efec-to de la hipoxemia diurna. la insuficiencia cardíaca congestiva es otra complicación descrita en pacientes con sahs, mientras que la aparición de arritmias constituye un hallazgo muy frecuente. más del 80% de estos enfermos sufren episodios de bradicardia-taquicardia sinusal de escasa repercu-2830-pascual_libro3.qxd 13/10/11 15:07 página 317enfermedades pulmonares 318 sión clínica. hasta un 10% de pacientes con sahs experimentan bloqueos aurículo-ventri-culares. se detectan extrasístoles ventriculares en un 57-74% de enfermos y taquicardias ventriculares en un 0,4%. se ha especulado si la presencia de taquicardias ventriculares podría relacionarse con los casos de muer te súbita por sahs. desde hace algunos años, se ha demostrado que el sahs supone un factor de riesgo para cardiopatía isquémica. un estudio clásico, atribuye un riesgo relativo para el desarrollo de infar to de miocardio de 23 a aquellos pacientes con un índice de apnea mayor de 5,3. por otra par te, se ha comprobado que en los pacientes con un primer episodio de accidente isquémico transitorio existe una mayor incidencia de trastornos respiratorios asociados al sueño que en la población general. tanto por su elevada prevalencia como por el infradiagnóstico asociado y las frecuentes y graves complicaciones desarrolladas, el sahs constituye un problema sociosanitario de pri-mera magnitud. manifestaciones clínicas los tres síntomas principales del sahs son el ronquido habitual, las apneas observadas por la pareja del paciente o por otros convivientes y la somnolencia diurna excesiva. el pacien-te tipo es un hombre de 40 a 65 años con los síntomas mencionados, obeso (con un patrón central de disposición de la grasa) e hiper tenso. sin embargo, el sahs es frecuen-te también en mujeres (sobre todo postmenopáusicas), en jóvenes y en personas no obe-sas y no hiper tensas. el ronquido es el síntoma más frecuente, existiendo hasta en el 95% de los pacientes. no obstante, se trata de un síntoma muy frecuente en la población general adulta, ya que el 25-30% de las mujeres y el 40-45% de los hombres ronca habitualmente. este hecho expli-ca que el ronquido tenga escaso valor predictivo para el diagnóstico. los pacientes que consultan por sospecha de sahs suelen tener una larga historia previa de ronquido habi-tual, que ha ido haciéndose más intenso e irregular con el transcurso de los años, muchas veces en relación con ganancia de peso, con la toma de alcohol o fármacos miorrelajan-tes, o con la menopausia en mujeres. las apneas observadas son un motivo de consulta frecuente, porque suelen preocupar a la pareja del paciente, que las describe como pausas respiratorias o periodos de silencio que interrumpen el ronquido mientras el paciente sigue haciendo esfuerzos para respirar. la somnolencia diurna excesiva es el síntoma diurno más impor tante del sahs y se debe a fragmentación del sueño producida por los desper tares electroencefalográficos recurren-tes que suelen poner fin a las apneas e hipopneas. no obstante, es poco útil para prede-cir la existencia de un sahs y suele haber escasa correlación entre su intensidad y pará-metros objetivos de la gravedad de la enfermedad, como el índice de apnea-hipopnea. la escala de somnolencia de epwor th constituye el instrumento más habitualmente usado para evaluar la somnolencia. en la misma, se le solicita al propio paciente que evalúe en una escala entre 0 (nunca) y 3 (casi siempre) la probabilidad que tiene de adormilarse en ocho situaciones distintas (tabla 3). el margen de puntuación se sitúa entre 0 y 24, y suele con-2830-pascual_libro3.qxd 13/10/11 15:07 página 318enfermedad pulmonar obstructiva crónica y síndrome… 319 siderarse indicativa de somnolencia diurna excesiva una puntuación superior a 10, aunque algunos estudios sugieren que el límite superior de la normalidad podría ser 12. al margen de los síntomas referidos por el propio enfermo, debería hacerse una búsque-da activa de síntomas de sahs en estas situaciones: • obesidad, con un índice de masa corporal superior a 30 kg/m 2 , fundamentalmente si se trata de obesidad central. • alteraciones morfológicas cráneo-faciales (obstrucción nasal crónica, hiper trofia adenoa-migdalar o uvulopalatina) y/o maxilofaciales (retrognatia, micrognatia). • existencia de hiper tensión ar terial, cardiopatía isquémica o enfermedad cerebrovascular. • también debería realizarse una búsqueda activa si el paciente presenta diabetes mellitus tipo 2, síndrome metabólico, enfermedad por reflujo gastroesofágico o depresión. diagnóstico el diagnóstico del sahs requiere la presencia de clínica compatible y la demostración de alteraciones respiratorias durante el sueño. el método “gold estándar” para el diagnóstico del sahs es la polisomnografía. se trata del registro simultáneo, realizado en el laboratorio de sueño de forma vigilada por un técnico, de las variables neurofisiológicas: electroencefalograma (eeg), electrooculograma (eog) y electromiograma (emg) mentoniano, y de las variables respiratorias: flujo oronasal, esfuer-zo respiratorio y saturación de oxígeno en la sangre ar terial. con este registro se evalúa la 1. sentado leyendo 2. viendo la televisión 3. sentado, inactivo, en un lugar público 4. como pasajero en un coche durante una hora seguida 5. descansando echado por la tarde cuando las circunstancias lo permiten 6. sentado charlando con alguien 7. sentado tranquilamente después de una comida sin alcohol 8. en un coche, al pararse unos minutos en el tráfico tabla 3. escala de somnolencia de epworth. 0 puntos: nunca se adormilaría 1 punto: pocas posibilidades de que se adormilase 2 puntos: es posible que se adormilase 3 puntos: grandes posibilidades de que se adormilase 2830-pascual_libro3.qxd 13/10/11 15:07 página 319enfermedades pulmonares 320 calidad y cantidad de sueño, requiere un mínimo de 12 canales y una duración mínima de registro de 6 horas. la monitorización de las variables neurofisiológicas permite separar el sueño de la vigilia, identificar las fases 1, 2, 3 y 4 de sueño nrem y el sueño rem y detectar los arousals cor-ticales. estos son cambios bruscos en la frecuencia del eeg, con una duración mínima de 3 segundos y en caso de ocurrir durante el sueño rem, han de acompañarse de un aumen-to del tono del emg, aunque hay discrepancias sobre estos aspectos. los criterios para establecer el diagnóstico de sahs, así como su gravedad, se basan en el índice de apneas-hipopneas (iah). según dicho índice, el sahs se clasifica en leve (iah de 5 a 15), moderado (de 15 a 30 ) y grave (mayor de 30). la alta prevalencia del sahs hace necesario el considerar otros métodos diagnósticos sim-plificados en casos seleccionados. la menor disponibilidad, mayores costes y relativa com-plejidad de la polisomnografía, hace que este procedimiento no pueda llegar a toda la población afecta, lo que ha originado la búsqueda de alternativas sencillas. la poligrafía respiratoria puede realizarse en el laboratorio de sueño o en el domicilio, y consiste en el análisis de las variables respiratorias y cardiacas sin evaluar las variables neu-rofisiológicas. generalmente se evalúan el flujo nasal, movimientos toracoabdominales, posición corporal, saturación de oxihemoglobina y también puede registrarse frecuencia cardiaca y ronquido. es un sistema aceptado como abordaje diagnóstico en sahs. la ven-taja es su simplicidad y bajo coste. la desventaja más impor tante es que no permite eva-luar las variables neurofisiológicas y no se conoce la cantidad y calidad de sueño, por lo que el número de eventos no puede dividirse por el número de horas de sueño, sino por tiem-po de registro en cama, lo que tiende a infraestimar la gravedad por falsos negativos en caso de que el paciente no haya dormido correctamente. los pacientes más adecuados para estudio mediante poligrafía respiratoria son aquellos con baja probabilidad clínica de sahs, ya que se podrá descar tar sahs, y aquellos con alta probabilidad, en quienes se podrá establecer el diagnóstico. tratamiento la aplicación de presión positiva continua en la vía aérea (cpap) mediante una mascarilla nasal es el tratamiento más eficaz para el sahs. los objetivos del tratamiento del sahs con cpap son eliminar la obstrucción respiratoria y, por lo tanto, las apneas o las hipop-neas, y lograr que el sujeto duerma bien, mejorando su calidad de sueño y disminuyendo o eliminando los desper tares. la cpap corrige las apneas obstructivas, mixtas y, frecuentemente, las centrales (muchas de ellas porque, auque aparentemente centrales, son en origen obstructivas), elimina las hipopneas y también suprime el ronquido. produce una remisión de los síntomas, con dis-minución y/o eliminación de la somnolencia diurna, desaparición del cansancio y mejoría de la calidad de vida. también reduce el riesgo de accidentes de tráfico en los pacientes con sahs y disminuye ligeramente las cifras de tensión ar terial. 2830-pascual_libro3.qxd 13/10/11 15:07 página 320enfermedad pulmonar obstructiva crónica y síndrome… 321 no obstante, su naturaleza invasiva y no curativa, así como la dificultad de adaptación de muchos pacientes plantea la necesidad de delimitar sus indicaciones. en la actualidad, las indicaciones para el tratamiento con cpap del sahs son: • pacientes con un número elevado de eventos respiratorios durante el sueño (iah 30), que presenten somnolencia en una situación activa clínicamente significativa y limitante de las actividades, y/o enfermedad cardiovascular y/o cerebrovascular relevante, o enfer-medades que cursen con insuficiencia respiratoria. • en los pacientes con síntomas claros secundarios al sahs y/o con enfermedad cardio-vascular pero iah 30, además de las medidas generales, se valorará la aplicación de cpap. en este grupo, la indicación de cpap, si así se decide, se llevará a cabo siempre des-pués de una cuidadosa aplicación de las medidas higiénico-dietéticas y se considerará provisional hasta que se compruebe una resolución manifiesta de los síntomas que pueda ser claramente atribuida a su uso. • en los casos con un elevado número de eventos respiratorios durante el sueño (iah 30), sin síntomas referidos por el paciente o sus familiares o sin factores de ries-go impor tantes, en principio, el tratamiento con cpap no está claramente indicado. deberá individualizarse y aplicarse sólo en casos concretos de modo provisional hasta evaluar su efecto clínico. recomendaciones generales el objetivo de estas recomendaciones generales es controlar algunos factores que favore-cen o empeoran el síndrome. se deben establecer en todos los pacientes diagnosticados de sahs, tanto si está indicado o no el tratamiento con cpap. sin embargo, en aquellos con un sahs leve-moderado y que no cumplan criterios de tratamiento con cpap, se con-ver tirá en el tratamiento de elección sobre el que habrá que incidir en su cumplimiento a largo plazo para controlar la enfermedad. las recomendaciones generales comprenden diversas medidas higiénico-dietéticas genera-les, además del tratamiento específico de determinados factores individuales. higiene de sueño en un porcentaje elevado de la población general la excesiva somnolencia diurna está rela-cionada con un mal hábito de sueño. se denomina higiene de sueño al conjunto de con-ductas necesarias para favorecer una cantidad y una calidad de sueño adecuadas. se con-sidera que existe deprivación de sueño cuando el tiempo de descanso en fin de semana o festivo supere en 2 horas al del día laboral. en todo paciente afecto de sahs, independientemente de su gravedad, se deben reco-mendar las siguientes medidas para conseguir una buena higiene de sueño: • mantener un horario regular de sueño. se ha demostrado que la adherencia a una regu-laridad horaria disminuye la colapsabilidad de la vía aérea superior y favorece una ade-cuada consolidación del sueño. 2830-pascual_libro3.qxd 13/10/11 15:07 página 321enfermedades pulmonares 322 • asegurar un ambiente adecuado. se aconseja dormir en una cama cómoda, con control de la temperatura y el ruido de la habitación, que deben proporcionar un ambiente rela-jado. • se recomienda no acostarse sin tener necesidad de descanso y evitar en las horas pre-vias actividades que requieran concentración mental impor tante, realizar ejercicio físico intenso o una ingesta alimenticia abundante y calórica. • evitar prolongar excesivamente el tiempo en cama. los tiempos prolongados en la cama se relacionan con un sueño superficial y fragmentado. • individualizar las siestas. son muy útiles en personas que realizan turnos o que no pue-den dormir un número de horas suficiente de forma continuada. sin embargo, pueden dificultar la conciliación del sueño nocturno en otros sujetos. hábitos tóxicos el alcohol favorece el edema de la vía aérea superior y la hipotonía de los músculos dilata-dores faríngeos. la ingesta de alcohol se asocia con un incremento del número y duración de las apneas, de la desaturación ar terial y de la fragmentación del sueño. en todos los pacientes con sahs debe evitarse el consumo de alcohol en las 6 horas previas al momento de acostarse. el tabaco incrementa la inflamación de la vía aérea superior y se relaciona con un mayor riesgo de desarrollar ronquidos y sahs. en el manejo del sahs es recomendable el aban-dono del hábito tabáquico, pero siempre con un control del aumento de peso secundario. fármacos las benzodiazepinas y sus derivados pueden agravar el sahs a través de su efecto sobre la colapsabilidad de la vía aérea superior y la respuesta ventilatoria a la hipoxia e hipercap-nia, por lo que es aconsejable evitar su administración en estos pacientes. si es necesario utilizar inductores del sueño, son preferibles los hipnóticos no benzodiazepínicos como el zolpidem o la zoplicona, o antihistamínicos de cuar ta generación. se ha descrito también somnolencia y letargo en pacientes en tratamiento con beta-bloqueantes, y alteración del inicio del sueño tras la ingesta de diuréticos. el efecto de estos fármacos puede, por tanto, agravar la sintomatología asociada al sahs. obesidad la obesidad es un potente factor predictor del sahs. así, en pacientes con un índice de masa corporal superior a 40 kg/m 2 la prevalencia de sahs oscila entre un 40 y un 90%. cuando hay sobrepeso u obesidad, la recomendación de la pérdida de peso es obligada en estos pacientes. se ha demostrado que la reducción ponderal entre un 5-10% disminu-ye el iah, mejora la oxigenación nocturna y la arquitectura del sueño, y la somnolencia diurna. la intervención mínima en la consulta mediante recomendaciones de cambio de hábitos alimentarios y de estilo de vida consigue una reducción del 10% en el índice de masa corporal. sin embargo, en la obesidad grave, la dificultad del mantenimiento de la pér-2830-pascual_libro3.qxd 13/10/11 15:07 página 322enfermedad pulmonar obstructiva crónica y síndrome… 323 dida de peso plantea la necesidad de estrategias más duraderas. la cirugía de la obesidad (cirugía bariátrica) es una alternativa muy eficaz para aquellos pacientes con obesidad mór-bida, en los que fracasa el tratamiento conservador. tratamiento postural el tratamiento postural consiste en evitar la postura de decúbito supino en aquellos pacientes diagnosticados de sahs posicional o postural. se define el sahs como posicio-nal cuando el iah se dobla al adoptar la posición de decúbito supino en relación a la late-ral. su prevalencia es superior en pacientes con un trastorno leve o moderado. se han utilizado diferentes técnicas para el tratamiento del sahs posicional: • la utilización de una pelota de tenis fijada a la espalda del paciente es un método sim-ple que puede ser utilizado para mantener la posición lateral durante el sueño. • la posición del paciente también puede controlarse con la utilización de un chaleco con alarma integrada que avisa en el momento en que se adopta el decúbito supino. • la extensión de la columna cervical mediante la elevación de la cabecera de la cama 30º o con almohadas de diseño específico disminuye la colapsabilidad de la vía aérea, favore-ce el aumento del diámetro de la vía aérea superior y la reducción de la resistencia de la misma. aunque los estudios a largo plazo sobre los efectos del tratamiento postural en el sahs son muy escasos, se recomienda su inclusión sistemática en el conjunto de medidas gene-rales que se incluyen en el tratamiento del sahs, con más énfasis, por supuesto, en aque-llos pacientes en los que claramente se haya detectado la dependencia postural. tratamiento de las alteraciones nasales la rinitis crónica, la poliposis o la desviación septal pueden provocar un aumento de la resistencia nasal, y predisponer o agravar un sahs preexistente. si bien el tratamiento tópico, ya sea con descongestionantes o con cor ticoides, no ha mostrado en la mayoría de los casos una disminución del iah, sí que mejora la calidad del sueño nocturno, su fragmentación y, en algunos casos, la tolerancia y el cumplimiento del tratamiento con cpap. el tratamiento mediante descongestionantes nasales no está recomendado de forma cróni-ca puesto que la vasoconstricción de la mucosa nasal que generan da lugar a una vasodila-tación de rebote con efectos secundarios en la permeabilidad nasal. además, su uso cróni-co puede provocar una rinitis medicamentosa en pacientes susceptibles. por el contrario, el tratamiento con corticoides tópicos en pacientes con sahs y rinitis puede mejorar el iah y ser de utilidad, asociado a otras medidas terapéuticas. la respuesta terapéutica es, sin embargo, variable, por lo que su efecto siempre debe evaluarse con posterioridad. en los pacientes en tratamiento con cpap es recomendable detectar y controlar los posi-bles efectos secundarios nasales que pueden interferir en la adherencia y el cumplimiento de la terapia. 2830-pascual_libro3.qxd 13/10/11 15:07 página 323enfermedades pulmonares 324 conclusiones debido a la elevada prevalencia de la epoc y del sahs, cada vez son más los enfermos diagnosticados de ambas entidades. pese a ello, existe una elevada tasa de infradiagnóstico, por lo que es impor tante potenciar la sospecha diagnóstica ante fumadores que desarro-llan síntomas respiratorios o ante sujetos con somnolencia diurna excesiva con o sin ron-quidos nocturnos. por otra par te, y dado el carácter crónico de ambas enfermedades, cobra especial impor tancia el adecuado manejo de estos pacientes, fomentando las medidas encami-nadas a incrementar el cumplimiento terapéutico y disminuir los efectos adversos del mismo. además de la ver tiente farmacológica, resulta impor tante considerar diversas intervencio-nes sobre el consumo de tabaco, estilo de vida o hábitos de sueño, entre otros, que tie-nen un destacado papel en el control de estas enfermedades. bibliografía recomendada 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con corticoides administrados casi siem-pre por vía inhalatoria. en algunos casos la respuesta al tratamiento no es tan brillante y hay que asociar otros fármacos y valorar aspectos que puedan influir en esa mala respuesta como cumplimiento, desencadenates y otros diagnósticos que confundan por la similitud de los sín-tomas. la educación es un aspecto fundamental en el manejo de un paciente con asma y debe proveerse por todos los profesionales sanitarios en contacto con el enfermo. muy relacionada con el asma cuando es persistente, la rinitis es un motivo muy frecuente de consulta médica o farmacéutica en su forma aguda, generalmente vírica. la rinitis alér-gica o la asociada a pólipos o sinusitis forma par te de la inflamación común de la vía aérea junto con el asma. la tríada asma, poliposis e intolerancia a aspirina estructura un fenotipo especialmente asociado a mala evolución y necesidad de mucha cantidad de medicación para conseguir el mejor control de los síntomas posible. conceptos generales definición desde un punto de vista pragmático la última edición de 2009 de la guía española de manejo del asma (gema), define al asma como una enfermedad inflamatoria crónica de las vías aéreas en la que par ticipan diversas células y mediadores de la inflamación, que está condicionada en par te por factores genéticos, que se asocia a hiperrespuesta bronquial y que provoca una obstrucción variable al flujo aéreo total o parcialmente reversible sea por acción del tratamiento o de forma espontánea. es una definición compleja y descriptiva que contiene tres elementos clave: inflamación cróni-ca aunque los síntomas sean variables, hiperrespuesta bronquial frente a estímulos específicos o inespecíficos y obstrucción variable que es la que condiciona los síntomas y la gravedad. prevalencia su prevalencia es elevada, tanto en niños como en adultos. los estudios epidemiológicos muestran resultados variables debido a la diferencia de metodología y de definición que se 2830-pascual_libro3.qxd 13/10/11 15:07 página 327enfermedades pulmonares 328 han utilizado en ellos. no obstante, se estima que la prevalencia oscila entre el 1 y el 18% en los distintos países. en general las tasas de prevalencia en españa no son muy altas, si bien en el estudio europeo de salud respiratoria se observa una gran variabilidad en pacientes con síntomas de asma siendo la más alta en albacete (4,7%) y la más baja en huelva (1%). de gran interés es el hallazgo de que un 52% de las personas con asma no habían sido diag-nosticadas y que a pesar de padecer síntomas frecuentes, un 26% no seguían ningún trata-miento. muchos estudios internacionales muestran un crecimiento de la prevalencia entre la década de los 60 y los 90. aunque no disponemos de información sobre las tasas de pre-valencia en adultos en nuestro país, por análisis retrospectivos indirectos se calcula que el crecimiento es similar al encontrado en dichos estudios. se estima que cada año mueren en el mundo 250.000 personas por causa del asma. en españa la tasa estandarizada de mor talidad por asma para todas las edades ha pasado de 37,8 muer tes por millón de habitantes en 1980 a 10,1 en 1996, aunque esta tendencia no se presenta en los enfermos más jóvenes. los factores relacionados con la mor talidad parecen ser la infravaloración de la gravedad por par te del médico o del paciente, el mal control del asma, el tratamiento por exceso con beta-agonistas o por defecto con cor ti-coides inhalados (ci) y un bajo nivel socioeconómico. un 20-30% de las muer tes por asma se produce de forma brusca. el asma supone un problema sanitario debido al gran consumo de recursos que genera, aun-que la perspectiva varía si se observa desde el punto de vista de los pacientes, de los médicos o de las administraciones sanitarias y las comparaciones con estudios internacionales son difí-ciles por la diversidad de modelos sanitarios. en estados unidos se estima que el asma consu-me entre el 1 y el 2% de los recursos sanitarios. en general el coste del asma depende del nivel de control sobre todo por la influencia en el coste de las agudizaciones y los ingresos hospi-talarios. el tratamiento del asma de acuerdo a las guías es coste-efectivo.además, los costes no médicos (costes indirectos) son muy importantes. en un estudio reciente (asmacost) se ha comprobado que el coste total de un paciente con asma en españa, incluyendo los costes no sanitarios (perspectiva social) asciende a 1.726 euros, correspondiendo el 11,2% del gasto a recursos no sanitarios. el coste es superior en los pacientes mayores de 65 años (2.079 euros) y en aquellos con asma de mayor gravedad (959;1.598;1.553, y 2.635 euros para asma inter-mitente, leve, moderada y grave, respectivamente). de acuerdo con estos resultados, se esti-ma que el coste anual del asma en españa es de1.480 millones de euros (ic del 95%, 382-2.565 millones) y de 3.022 millones de euros (ic del 95%, 2.472-3.535 millones) consideran-do el diagnóstico por hiperreactividad bronquial y sólo sintomático, respectivamente. aunque el coste del control del asma es alto, tanto para el paciente como para la socie-dad, son mayores los costes derivados de un control inadecuado con los tratamientos que requiere. etiopatogenia inflamación existe una base genética que provoca predisposición a la atopia y/o a la hiperrespuesta bronquial, junto con otros factores del huésped como el sexo y la obesidad (tabla 1). los 2830-pascual_libro3.qxd 13/10/11 15:07 página 328asma y rinitis 329 factores genéticos no son simples. el riesgo relativo de padecer asma entre los familiares de primer grado de un asmático oscila entre el 2,5 y 6. los análisis de segregación sugie-ren un modelo poligénico para el asma y un gen mayor para la ige con un modelo de trans-misión hereditaria aún no aclarado. puede haber muchos genes implicados aunque la bús-queda se ha centrado en los que están involucrados en la producción de anticuerpos ige específicos (atopia), modulación de la hiperrespuesta bronquial, producción de mediado-res de inflamación y factores de crecimiento. la obesidad es un factor de riesgo para desarrollar asma, especialmente en mujeres a tra-vés de cier tos mediadores como la leptina. se desconoce el motivo, pero el asma es más frecuente en los niños que en las niñas hasta los 14 años. a par tir de esta edad la prevalencia por sexos se iguala y en los adultos es mas frecuente el asma en las mujeres. asimismo existen factores desencadenantes de síntomas del asma que pueden ser direc-tos o indirectos (tabla 2). la inflamación bronquial que define al asma se asocia a hiperrespuesta y obstrucción de la vía aérea, causante de los síntomas (figura 1). sin embargo, esta relación no está bien establecida. la inflamación es similar a otras enfermedades alérgicas e implica a diversas células y mediadores. el patrón característico está formado por mastocitos y eosinófilos activados macrófa-gos y células dendríticas con un aumento de los linfocitos con un perfil de citoquinas th2 que liberan mediadores que dan lugar a las manifestaciones clínicas habiéndose identificado hasta un centenar de estos mediadores (histamina, derivados del ácido ara-quidónico, interleuquinas, quimioquinas, endotelinas, óxido nítrico, etc.). incluso en los casos de asma intermitente la inflamación bronquial suele ser persistente. en el asma grave de larga evolución puede presentarse un patrón celular distinto con aumento de los neutrófilos y mala respuesta al tratamiento con cor ticoides. tabla 1. factores que influyen en el desarrollo y expresión del asma. factores del huésped • genéticos – genes que condicional atopía – genes que condicionan hiperrespuesta bronquial • obesidad • sexo factores ambientales • alérgenos de interior o de exterior • infecciones respiratorias • sensibilizantes ocupacionales • tabaquismo • irritantes • contaminación ambiental • dieta 2830-pascual_libro3.qxd 13/10/11 15:08 página 329enfermedades pulmonares 330 además, en paralelo a la inflamación, se producen cambios estructurales en la vía aérea, conocidos como remodelado bronquial, que provocan una pérdida progresiva de función pulmonar y pérdida de la capacidad broncodilatadora en los estadios más avanzados de la enfermedad. el remodelado incluye la pérdida del epitelio bronquial, engrosamiento de la membrana basal, fibrosis subepitelial, hiper trofia e hiperplasia del músculo liso bronquial, cambios en la vascularización bronquial e hiperplasia de las glándulas mucosas. estos cam-bios se acompañan de pérdida progresiva de función pulmonar y responden poco al tra-tamiento. tabla 2. factores desencadenantes de síntomas o agudizaciones (gema, 2009). factores directos – infección viral respiratoria – alérgenos – tabaco – contaminantes atmosféricos – frío y humedad factores indirectos – ejercicio físico – alérgenos y aditivos alimentarios (sulfitos) – fármacos – sinusitis – menstruación – embarazo – reflujo gastroesofágico – tormentas e inversión térmica figura 1. factores de riesgo para desarrollar asma (modificado de gema, 2009). hiperrespuesta bronquial obstrucción al flujo aéreo síntomas inflamación 2830-pascual_libro3.qxd 13/10/11 15:08 página 330asma y rinitis 331 fisiopatología la obstrucción del calibre bronquial, responsable de los síntomas se debe a diversos fac-tores: contracción del músculo liso bronquial, edema de la pared de la vía aérea y cambios estructurales junto con secreción mucosa y restos celulares que obturan la luz bronquial. la hiperreactividad bronquial (hrb) es la alteración funcional característica del asma y es la responsable de la obstrucción como respuesta a un estímulo que no la provocaría en una persona normal. la hrb se relaciona con la inflamación pero sólo parcialmente. también está asociada a la gravedad, a los cambios estructurales y a factores hereditarios. la obstrucción es reversible de forma espontanea o por la acción del tratamiento, a dife-rencia de la obstrucción que se produce en otros procesos como la enfermedad pulmo-nar obstructiva crónica (epoc). manifestaciones clínicas síntomas los síntomas característicos del asma son disnea, sibilancias, tos y opresión torácica.todos ellos son inespecíficos y se pueden presentar de forma muy variada de manera que en unos enfermos predominan algunos como la disnea y las sibilancias, mientras que en otros son la tos o la opresión torácica los más impor tantes. lo que es típico de asma es su varia-bilidad, que se presenten como respuesta a determinados estímulos como exposición a alérgenos o el esfuerzo, que se presente de madrugada y que se acompañen de otras manifestaciones como alergia, intolerancia a aspirina, enfermedad rinosinusal o reflujo gas-troesofágico (tabla 3). es muy impor tante la buena respuesta de los síntomas al tratamien-to. en pacientes jóvenes no es rara la presentación del asma como disnea, sibilancias y/o tos que se presentan exclusivamente tras el esfuerzo y que desaparecen después de unos minutos en reposo. es la denominada asma inducida por el esfuerzo que se favorece por el frío y se previene con la inhalación de un beta-adrenérgico de acción rápida. tabla 3. enfermedades respiratorias. segunda edición. características clínicas que apoyan el diagnóstico de asma • síntomas más frecuentes – disnea – sibilancias referidas por el paciente – tos – opresión torácica • formas de presentación de los síntomas – variable, dependiendo de los días – intermitente, dependiendo de factores desencadenantes – predominio nocturno – provocados por desencadenantes: infecciones, irritantes, alérgenos, etc. • condiciones asociadas – rinoconjuntivitis – poliposis nasal – dermatitis – intolerancia a antiinflamatorios no esteroideos – reflujo gastroesofágico 2830-pascual_libro3.qxd 13/10/11 15:08 página 331enfermedades pulmonares 332 ante la sospecha de asma hay que realizar el diagnóstico diferencial con otras enfermeda-des obstructivas de la vía aérea, siendo sin duda la más impor tante la epoc. en la tabla 4 se indican algunas de las diferencias más impor tantes entre ambos procesos. diagnóstico ante la sospecha clínica el diagnóstico debe confirmarse mediante exploraciones objetivas que comprueben la existencia de obstrucción bronquial reversible, hiperrespuesta bron-quial o inflamación eosinofílica de la vía aérea. la sospecha se establece por los síntomas referidos que se relacionan con desencadenantes específicos (alérgenos, sensibilizantes laborales) o inespecíficos (humo, irritantes, frio, infecciones), se presentan fundamentalmen-te por la noche y responden al tratamiento antiasmático. la prueba fundamental para determinar la existencia de obstrucción bronquial es la espi-rometría. mediante la determinación de la capacidad vital forzada (fvc), el volumen espirado forzado en el primer segundo (fev 1 ) y la relación entre ambos (fev 1 /fvc) se establecen los dos patrones ventilatorios básicos: obstructivo y restrictivo. la disminu-ción del cociente fev 1 /fvc por debajo de 0,7 expresa obstrucción bronquial y el grado de disminución del fev 1 respecto a su valor teórico indica la intensidad de dicha obs-trucción. de esta forma la espirometría nos permite confirmar la obstrucción y valorar su gravedad. para confirmar el diagnóstico de asma no basta con demostrar obstrucción sino que hay que objetivar su reversibilidad. para ello se realiza una prueba broncodila-tadora que consiste en repetir la espirometría 15-20 minutos después de la administra-ción de un beta-agonista inhalado de acción rápida como salbutamol a una dosis de 200-400 µg o terbutalina 500 µg y demostrar que el fev 1 ha aumentado en 200 ml y un 12% respecto al valor de la espirometría basal. si esta prueba es positiva y el paciente res-ponde adecuadamente al tratamiento, se confirma el diagnóstico de asma sin necesidad de otras pruebas. tabla 4. diagnóstico diferencial entre asma y epoc (gema, 2009). asma epoc edad de inicio a cualquier edad después de los 40 años tabaquismo indiferente prácticamente siempre rinitis, conjuntivitis, dermatitis frecuente infrecuente antecedentes familiares frecuentes no valorables variabilidad síntomas sí no reversibilidad obstrucción significativa habitualmente menos significativa respuesta a glucocor ticoides muy buena indeterminada o variable 2830-pascual_libro3.qxd 13/10/11 15:08 página 332asma y rinitis 333 dada la variabilidad del proceso puede que la espirometría no muestre obstrucción y en ese caso el diagnóstico precisa la realización de otras exploraciones que van encaminadas a poner de manifiesto la obstrucción, la variabilidad o la inflamación eosinofílica y que son las siguientes: • prueba de broncoconstricción o de provocación bronquial: consiste en hacer inhalar al sujeto un agente que a determinadas dosis provoca hiperrespuesta bronquial en sujetos asmáticos y no provoca respuesta en los normales. los agentes pueden ser directos (metacolina, histamina), indirectos (adenosina, manitol) o específicos (alérge-nos, agentes del medio laboral). • variabilidad domiciliaria: se registra un parámetro sencillo de obstrucción como el flujo espiratorio máximo (fem) mediante un dispositivo sencillo y barato (peak flow meter) las veces que se crea conveniente a lo largo del día (generalmente cada 12 horas) y se obtiene la variabilidad entre el registro más alto y el más bajo, siendo positiva cuan-do la diferencia es mayor del 20%. es una medida fundamental cuando no existe una buena correlación entre los síntomas y la espirometría, mala percepción de la disnea o cuando se quiere establecer una asociación entre los síntomas y la exposición a determinados ambientes, fundamentalmente laborales. • determinación de la fracción de óxido nítrico en el aire exhalado (feno): está ele-vado en sujetos con inflamación eosinofílica de la vía aérea, como sucede en el asma. esta medida es muy sensible a la acción de los cor ticoides inhalados por lo que debe hacerse sin que el paciente esté bajo dicho tratamiento. en la actualidad se establece la cifra de 30 par tes por billón de feno como el punto de cor te para establecer el diagnóstico de asma. en todos los asmáticos con síntomas persistentes debe hacerse una valoración alérgica mediante pruebas cutáneas o ige para determinar si existe algún alérgeno que influya en el desarrollo del asma o de sus exacerbaciones. la elección de los aeroalérgenos a valorar (pólenes, ácaros, hongos, epitelios de animales, sustancias ocupacionales) depende de la his-toria clínica y la zona geográfica. el diagnóstico diferencial hay que establecerlo con otros procesos que cursan con sín-tomas similares. pueden cursar con tos crónica similar a la del asma enfermedades como el reflujo gastroesofágico, el goteo posnasal y la bronquitis eosinofílica. los síndromes de ansiedad e hiperventilación pueden provocar disnea que confunde con la del asma. la patología de la vía aérea superior como la disfunción de cuerdas vocales, la obstrucción por tumores o cuerpos extraños suelen provocar estridor inspiratorio y el diagnóstico se establece por la morfología de la curva flujo-volumen. la diferencia con otras enfer-medades obstructivas de la vía aérea como epoc o bronquiectasias se establece por la reversibilidad pero es difícil en pacientes de larga evolución que son o han sido fuma-dores. en ancianos la insuficiencia cardiaca puede manifestarse con disnea y sibilancias nocturnas en lo que antes se denominaba como asma cardial. por último, hay enfermedades como la aspergilosis broncopulmonar alérgica o el síndrome de churg-strauss que generalmente cursan con asma. 2830-pascual_libro3.qxd 13/10/11 15:08 página 333enfermedades pulmonares 334 clasificación el asma se puede clasificar en función de la gravedad o en función del grado de control. la gravedad del asma es una propiedad intrínseca de la enfermedad que refleja la intensidad de las alteraciones fisiopatológicas que la conforman. una vez iniciado el tratamiento, la gra-vedad se modifica por la acción de este, por lo que la clasificación por gravedad sólo es útil antes de comenzar el tratamiento. una vez que el paciente está tratado, es la clasificación según el grado de control la que nos permite ir modificando el tratamiento de manteni-miento para adecuarlo a la mejor situación clínica. en ambos casos (gravedad y control) se valoran los mismos parámetros: síntomas diurnos y nocturnos, uso de medicación de rescate o alivio, limitación de la actividad, función pul-monar objetiva mediante espirometría o fem y agudizaciones. la gravedad determina el nivel de tratamiento de inicio y el control del mantenimiento. según la gravedad el asma puede ser intermitente o persistente y en este caso leve, mode-rada o grave (tabla 5), según el parámetro más afectado. el control refleja como las manifestaciones del asma se modifican con el tratamiento pudien-do estar bien controlada, parcialmente controlada o mal controlada (tabla 6). existen cues-tionarios validados de síntomas que permiten determinar el grado de control con unas pocas preguntas sencillas y que son muy útiles para valorar la actitud ante un enfermo asmá-tico. los dos más utilizados son el asthma control test (act), que consta de 5 ítems que valoran síntomas diurnos y nocturnos y necesidad de medicación de rescate, y el asthma control questionnaire (acq) que consta de 7 ítems, uno de los cuales ha de ser completa-do por el profesional sanitario ya que se refiere a los resultados de la espirometría. existe una versión simplificada (acq-5) que elimina este aspecto, más fácil de completar. tabla 5. clasificación de la gravedad del asma en adultos (gema, 2009). intermitente persistente leve persistente moderado persistente grave síntomas diurnos no (2 días o menos más de 2 síntomas a diario síntomas continuos a la semana) días a la semana (varias veces al día) medicación de alivio no (2 días o más de 2 días todos los días varias veces al día (agonista β 2 adrenérgico menos a la semana) a la semana, pero de acción cor ta) no a diario síntomas nocturnos no más de dos más de dos más de una vez frecuentes veces al mes veces al mes a la semana limitación de la actividad ninguna algo bastante mucha función pulmonar 80% 80% 60% - 80% 60% (fev 1 o pef)% teórico exacerbaciones ninguna una o ninguna al año dos o más al año dos o más al año 2830-pascual_libro3.qxd 13/10/11 15:08 página 334asma y rinitis 335 tratamiento del asma el objetivo principal del tratamiento del asma es conseguir y mantener el control de la enfermedad lo antes posible, así como prevenir las agudizaciones, el deterioro de la fun-ción pulmonar y reducir la mor talidad. estos objetivos se pueden alcanzar en la mayoría de los pacientes con un tratamiento adecuado. la estrategia de tratamiento implica tres medi-das: tratamiento farmacológico, control ambiental y educación del paciente. estas medidas deben ajustarse en cada caso en función de la gravedad y deben establecerse mecanismos para un seguimiento periódico que permita valorar la respuesta obtenida. tratamiento farmacológico los fármacos para tratar el asma pueden ser de alivio o rescate y de mantenimiento. los primeros se utilizan a demanda por par te del paciente en todos los escalones para tratar de forma rápida la broncoconstricción y los de elección son los beta-agonistas inhalados de acción rápida (salbutamol, terbutalina) y en las agudizaciones el bromuro de ipratropio. los cor ticoides inhalados (ci) son la base del tratamiento de manteni-miento por su acción sobre la inflamación asmática. en la tabla 7 se indican las equiva-lencias de los diferentes ci, algunos de los cuales (mometasona, ciclesonida) todavía no están comercializados en nuestro país para el asma. deben iniciarse cuando es necesa-rio el uso de medicación de rescate durante 2-3 días seguidos. si con una dosis baja de ci no se consigue un buen control se asocia un beta-agonista inhalado de acción larga (laba) en una combinación que incluya ambos fármacos (ci laba, tabla 8). nunca tabla 6. clasificación del control del asma en adultos (gema, 2009). bien controlado parcialmente controlado mal controlado (todos los siguientes) (cualquier medida en cualquier semana) síntomas diurnos ninguno o 2 días a la semana 2 días a la semana limitación de actividades ninguna cualquiera síntomas nocturnos/desper tares ninguno cualquiera necesidades de medicación de alivio ninguna o 2 días 2 días a la semana (rescate) (agonista β 2 adrenérgico a la semana de acción cor ta) función pulmonar – fev 1 80% del valor teórico 80% del valor teórico – pef 80% del mejor valor personal 80% del mejor valor personal cuestionarios validados de síntomas – act 20 16-19 15 – acq 0,75 1,5 no aplicable exacerbaciones ninguna 1/año 1 en cualquier semana si 3 características de asma, parcialmente controlada 2830-pascual_libro3.qxd 13/10/11 15:08 página 335enfermedades pulmonares 336 debe usarse un laba sólo, sin asociar al ci porque puede aumentar la mor talidad en el asma. cuando no se consiga el control con la dosis máxima de la combinación elegi-da se van asociando otros fármacos de forma escalonada como inhibidores de los leu-cotrienos (montelukast), teofilinas de acción retardada, cor ticoides por vía oral y, en los casos de asma grave de causa alérgica, anticuerpos anti-ige (omalizumab). el tratamien-to farmacológico de mantenimiento es, por lo tanto, un tratamiento escalonado de subi-da y de bajada, añadiendo o retirando fármacos y modificando la dosis con el objetivo de conseguir el mejor grado posible de control. los cambios de escalón deben plante-arse cada 3 meses (tabla 9). la vía de elección para la administración de ci, laba y agonistas beta-adrenérgicos de acción cor ta en la inhalada. para ello existen una gran variedad de dispositivos que permi-ten la administración de aerosoles presurizados (icp) con o sin cámara de inhalación o de polvo seco (dps) con los diversos fármacos disponibles. tabla 7. equivalencia de dosis para los corticoides inhalados (modificado de gema, 2009). fármaco dosis baja (μg/día) dosis media (μg/día) dosis alta (μg/día) budesonida 200-400 401-800 801-1.600 fluticasona 100-250 251-500 501-1.000 ciclesonida 80-160 161-320 321-1.280 mometasona 200-400 201-800 801-1.200 beclometasona extrafina 100 200 400 tabla 8. combinaciones de ci laba. combinación mdi polvo seco salmeterol fluticasona 25/50 50/100 25/125 50/250 25/250 50/500 formoterol budesonida 4,5/80 4,5/160 9/320 formoterol beclometasona 6/100 2830-pascual_libro3.qxd 13/10/11 15:08 página 336asma y rinitis 337 tratamiento de la exacerbación las agudizaciones o exacerbaciones son episodios agudos o subagudos de aumento de los síntomas de asma junto con aumento de la obstrucción basal. la instauración puede ser lenta, en días o semanas o rápida, en menos de tres horas. las causas pueden ser muy diversas aunque muchas veces son debidas a infecciones respiratorias o abandono del tra-tamiento las de instauración lenta o a exposición a alérgenos o irritantes, ingesta de fárma-cos (aine, beta-bloqueantes) o alimentos o estrés emocional las rápidas. es fundamental valorar los factores que predisponen al asma de riesgo vital, que, como indica su nombre, pone en peligro la vida del paciente y que vienen indicados en la tabla 10. el tratamiento inicial es un beta-agonista de acción rápida inhalado que se administrará cada 20 minutos hasta obtener mejoría. si no se consigue en un plazo de dos horas debe remitirse al paciente a un servicio de urgencias para valoración de la gravedad y continuar el tratamiento con cor ticoides sistémicos, oxigenoterapia y aerosoles nebulizados. hay que tener presente que algunas crisis se pueden instaurar de forma muy rápida y esos enfer-tabla 9. tratamiento de mantenimiento del asma del adulto (gema, 2009). educación, control ambiental, tratamiento de las comorbilidades considerar inmunoterapia con alérgenos glucocor ticoide inhalado a dosis bajas glucocor ticoide inhalado a dosis bajas agonista β 2 adrenérgico acción larga glucocor ticoide inhalado a dosis medias agonista β 2 adrenérgico acción larga glucocor ticoide inhalado a dosis altas agonista β 2 adrenérgico acción larga glucocor ticoide inhalado a dosis altas agonista β 2 adrenérgico acción larga glucocor ticoides orales antileucotrieno glucocor ticoide inhalado a dosis medias glucocor ticoide inhalado a dosis bajas antileucotrieno glucocor ticoide inhalado a dosis medias antileucotrieno añadir antileucotrieno y/o teofilina y/o omalizumab añadir antileucotrieno y/o teofilina y/o omalizumab agonista β 2 adrenérgico acción cor ta agonista β 2 adrenérgico acción cor ta agonista β 2 adrenérgico acción cor ta agonista β 2 adrenérgico acción cor ta agonista β 2 adrenérgico acción cor ta agonista β 2 adrenérgico acción cor ta escalón 1 escalón 2 escalón 3 escalón 4 escalón 5 escalón 6 escalones terapéuticos bajar subir a demanda otras opciones de elección tratamiento de mantenimiento 2830-pascual_libro3.qxd 13/10/11 15:08 página 337enfermedades pulmonares 338 mos deben ser remitidos a urgencias inmediatamente. los factores que predisponen a estas crisis de riesgo vital son episodios previos de ingreso en uci por asma, hospitaliza-ciones frecuentes, comorbilidad cardiovascular, instauración brusca y pacientes que abusan de la medicación de rescate. educación en el asma se entiende por educación la enseñanza de los conceptos y habilidades necesarios para que los pacientes puedan cooperar en el tratamiento y controlar su enfermedad. con la educación el enfermo debe adquirir información y habilidades de autocuidado que le per-mitan cumplimentar y modificar el tratamiento para conseguir el mayor grado posible de control de su enfermedad. un programa de educación debe: 1) trasmitir información que permita al paciente adqui-rir habilidades y 2) hacer que el enfermo modifique su compor tamiento para aplicar los cambios en la práctica. para conseguirlo los programas deben incluir un plan de acción por escrito, enseñanzas de automonitorización y un plan de revisiones periódicas. con estos requisitos los programas educativos consiguen reducir la morbilidad por asma (eviden-cia a). en la tabla 11 se indican cuales son la información y habilidades básicas que debe conocer un paciente con asma a través de un programa de educación. la educación es un proceso continuo en el que deben par ticipar todos los profesionales sanitarios implicados en el manejo del enfermo con asma. el plan de acción es un conjunto de instrucciones escritas individualizadas que ayuden al paciente a detectar lo más precozmente posible el deterioro de sus síntomas, que indique cual es su tratamiento de mantenimiento y cuales son las medidas a tomar en caso de empeoramiento. tabla 10. factores que predisponen al asma de riesgo vital (gema, 2009). • episodios previos de ingreso en uvi • hospitalizaciones frecuentes por asma en el año previo • visitas frecuentes a urgencias en el año previo • trastornos psicológicos que afectan a la adherencia al tratamiento • comorbilidad cardiovascular • abuso de utilización de beta-agonistas de acción cor ta • instauración brusca de la crisis • pacientes sin control previo 2830-pascual_libro3.qxd 13/10/11 15:08 página 338asma y rinitis 339 utilización de inhaladores el tratamiento de primera elección del asma se realiza mediante inhaladores. sin embargo es frecuente una incorrecta utilización de los diversos dispositivos de inhalación por falta de una correcta indicación de uso. está demostrado que con adiestramiento la técnica de inhalación mejora sustancialmente, pero sólo un 16% de los profesionales sanitarios incluyen aspectos educacionales en sus centros (a). los dispositivos de inhalación pueden ser de car tucho presurizado (icp) con o sin activa-ción por la aspiración o dispositivos de polvo seco (dps). los icp tiene la ventaja de que son sencillos y fáciles de mantener, se nota la inhalación, no precisan generar un flujo deter-minado y se pueden acoplar a una cámara de inhalación, lo cual es de gran impor tancia en las agudizaciones y en algunos pacientes especiales. el inconveniente principal es que se precisan la coordinación entre la pulsación para libe-rar la dosis y la inhalación lo cual no siempre se consigue por par te de los pacientes. este inconveniente se reduce con los dispositivos icp que incorporan un sistema que permite que se active la liberación de la dosis cuando el sujeto inicia la inspiración. los dps pueden ser monodosis (se introduce una cápsula en el dispositivo) o multidosis. los más utilizados son el sistema turbuhaler y el accuhaler. ambos disponen de la combinación de ci laba y de cada componente por separado, aunque ya hemos dicho que es recomendable utilizar la combinación cuando se quiera administrar un laba. requieren un flujo inspiratorio determinado que en ocasiones puede no ser alcanzado por algunos pacientes. tabla 11. información y habilidades básicas que debe conocer un paciente con asma. • conocer que es una enfermedad crónica que necesita tratamiento a largo plazo, aunque no tenga molestias • conocer la diferencia entre inflamación y broncodilatación, y entre fármacos controladores y aliviadores • reconocer los síntomas de la enfermedad • usar correctamente los inhaladores • identificar los desencadenantes y saber evitarlos • monitorizar los síntomas y el flujo espiratorio máximo (pef) • reconocer los signos y síntomas de empeoramiento • actuar ante el deterioro para prevenir una crisis 2830-pascual_libro3.qxd 13/10/11 15:08 página 339enfermedades pulmonares 340 asma en circunstancias especiales asma y embarazo el asma es el trastorno respiratorio más frecuente en el embarazo. un 20% de las asmáti-cas embarazadas tienen agudizaciones y un 6% precisan ingreso hospitalario. cuando el asma está mal controlada, la hipoxemia en una agudización puede provocar complicacio-nes como par to pretérmino, retraso del crecimiento intrauterino y nacimientos con bajo peso. todos los medicamentos que se utilizan en el tratamiento del asma atraviesan la placenta, sin embargo pocos tienen repercusiones sobre el feto. en general un mal control del asma conlleva mayor riesgo para el feto que los posibles efectos teratógenos de la medicación antiasmática. por tanto, los ci con o sin laba son el tratamiento de elección en la asmá-tica embarazada. asma de control difícil se acepta que un 5% de los asmáticos padecen una forma de la enfermedad denominada asma de control difícil (acd). se denomina acd al asma mal controlada cuando se ha verificado que el nivel de tratamiento es el adecuado y se cumple correctamente, se han descar tado otros procesos que se asemejan o se asocian al asma y se han controlado los factores desencadenantes o agravantes de la enfermedad. este tipo de pacientes es el que requiere un mayor nivel de tratamiento farmacológico, siendo necesarios en muchos casos los cor ticoides orales de mantenimiento a la dosis más baja para conseguir un nivel de con-trol aceptable, aunque no pueda ser el óptimo. en pacientes con acd de causa alérgica está indicado el tratamiento con omalizumab, un anticuerpo anti-ige que se administra por vía subcutánea cada 2 o 4 semanas. asma relacionada con el trabajo cuando la causa que produce el asma se encuentra en el ambiente laboral del pacien-te, se denomina asma ocupacional. cuando los agentes presentes en el lugar del traba-jo deterioran un asma, ya existente previamente, se habla de asma agravada por el tra-bajo. el asma ocupacional puede suponer hasta el 25% de todos los casos de asma de inicio en el adulto. los agentes laborales pueden actuar mediante un mecanismo inmunológico mediado por ige (agentes de alto peso molecular como enzimas, cereales, animales, látex) o no mediado por ige (agentes de bajo peso molecular como isocianatos, metales, antibióti-cos, aminas). también existen agentes que pueden desencadenar asma por un mecanismo inmediato, no inmunológico sino irritativo como lejía, humos, gases, etc. en función de estos agentes existe una gran diversidad de industrias y trabajos que pueden estar implicados en el asma, por lo que la profesión y el puesto de trabajo es un dato fundamental en la historia clíni-ca de todos los pacientes con asma. 2830-pascual_libro3.qxd 13/10/11 15:08 página 340asma y rinitis 341 rinitis la rinitis se define como un proceso inflamatorio de la mucosa nasal caracterizado por la presencia de rinorrea anterior o posterior, estornudos, congestión nasal y picor nasal. cuando se asocia a inflamación de los senos paranasales se denomina rinosinusitis. cuando dicha inflamación es secundaria a una reacción de hipersensibilidad mediada por ige se denomina rinitis alérgica. clasificación en la tabla 12 se expone una clasificación de la rinitis en función de su etiología. la rinitis infecciosa es la más frecuente y puede ser aguda vírica (menos de 10 días de duración), aguda no vírica o rinosinusitis crónica (más de 12 semanas de duración). la rinitis alérgica es la más frecuente de las no infecciosas y la que con más frecuencia se relaciona con el asma. se clasifica según su duración en intermitente (menos de 4 días a la semana o menos de 4 semanas consecutivas) o persistente (más de 4 días a la semana y más de 4 semanas consecutivas) y según su gravedad en leve (cursa sin alteración del sueño, sin afectación de actividades cotidianas, laborales o escolares y sin síntomas molestos), moderada (dos de los 3 ítems anteriores presentes) o grave (todos los ítems presentes). diagnóstico el diagnóstico de la rinitis en fundamentalmente clínico por los síntomas mencionados anteriormente. en caso de sospecha de una etiología alérgica se pueden confirmar median-te la realización de pruebas cutáneas o ige frente a aeroalergenos, aunque una sensibiliza-ción alérgica no significa necesariamente que sea la responsable de los síntomas. tabla 12. clasificación de la rinitis (aria). • infecciosa – vírica – bacteriana – otros agentes infecciosos • alérgica – según el alérgeno responsable – según la duración: intermitente, persistente – según la gravedad: leve, moderada, grave • ocupacional – según la duración – según la gravedad • inducida por fármacos – aspirina – otros • hormonal • otras causas • idiopática 2830-pascual_libro3.qxd 13/10/11 15:08 página 341enfermedades pulmonares 342 tratamiento la estrategia terapéutica de la ra incluye la educación del paciente, evitación de alérgenos el tratamiento farmacológico y/o la inmunoterapia específica en los casos indicados. en la rinitis intermitente leve el tratamiento de elección son los antihistamínicos por vía oral o intranasal a demanda. en la rinitis intermitente moderada-grave o en la persistente leve, se puede optar por los antihistamínicos, los cor ticoides intranasales o los antileucotrienos como tratamiento de mantenimiento. si los síntomas no mejoran o en caso de rinitis per-sistente moderada-grave, las opciones son aumentar la dosis de los cor ticoides intranasa-les o valorar la utilización de cor ticoides sistémicos para intentar desbloquear la vía nasal y permitir la acción del tratamiento tópico. bibliografía recomendada bousquet j, khaltaev n, crus aa et al. allergic rhinitis and its impact on asthma (aria). 2008 update. allergy. 2008; 63:8-160. global initiative for asthma. www.ginasthma.com guía española de manejo del asma 2009. www.gemasma.com normativa para el asma de control difícil. arch brononeumol. 2005; 41:513-23. plaza v, bolívar i, giner j, et al. knowledge of and attitudes and adherence to the spanish guidelines for asthma management (gema) among spanish health care professionals: the gema test project. arch bronconeumol. 2008; 445:245-51. ruiz cobos ma, vargas hidalgo t, celdrán gil j. asma: clínica, diagnóstico y clasificación. en c. villasante: enfermedades respiratorias. segunda edición. ed. aula médica. madrid. 2009; 553. 2830-pascual_libro3.qxd 13/10/11 15:08 página 34207 trastornos funcionales en el tracto digestivo inferior y superior trastornos funcionales digestivos del tracto gastrointestinal alto: dispepsia funcional* trastornos funcionales del tracto digestivo bajo** * dr. josé luis calleja panero profesor titular de medicina. servicio de gastroenterología y hepatología. hospital universitario puerta de hierro. universidad autónoma de madrid. ** dr. enrique rey díaz-rubio profesor titular de medicina. departamento de medicina. universidad complutense. jefe de sección. servicio de aparato digestivo. hospital clínico san carlos. madrid. 2830-pascual_libro4.qxd 13/10/11 15:17 página 3432830-pascual_libro4.qxd 13/10/11 15:17 página 344345 trastornos funcionales digestivos del tracto gastrointestinal alto: dispepsia funcional introducción la dispepsia (del griego dys: ‘difícil’ y peptos: ‘digestión’) es un síndrome que afecta al 35-40% de la población general atendida en el médico de cabecera. se define, según los criterios de roma iii, descritos por un comité de exper tos en la mate-ria, como “el síntoma o conjunto de síntomas que la mayoría de médicos piensa que tiene su origen en la región gastroduodenal”, entre los que se incluyen la pesadez posprandial, el ardor epigástrico y la saciedad precoz. la dispepsia es un motivo de consulta médica frecuente, existiendo además un porcenta-je impor tante de personas que, aunque presentan síntomas de dispepsia, no acuden al médico y optan por la automedicación. en españa, se estima que la dispepsia afecta a 1 de cada 4 personas. en la mayoría de los casos, la dispepsia se considera una enfermedad benigna, pero la persistencia y recidiva de sus síntomas pueden interferir con las actividades de la vida diaria y producir una conside-rable morbilidad. la dispepsia se clasifica en funcional y orgánica, siendo la funcional la más común. las causas orgánicas que pueden explicar los síntomas de la dispepsia son diversas y pue-den deberse tanto a una posible patología benigna, como la úlcera péptica, o a una malig-na, como el cáncer de estómago. la dispepsia funcional es un diagnóstico de exclusión, una vez realizada una endoscopia digestiva alta, que descar te la presencia de una causa orgáni-ca subyacente. según una revisión sistemática (1), la prevalencia de los síntomas de dispepsia en la pobla-ción general varía entre el 8 y el 54%, dependiendo de la definición que se utilice. la amplia variabilidad de prevalencia depende de la metodología del estudio, habitualmente imper-fecta, y el tipo de población estudiada. algunos estudios sugieren la superposición entre los síntomas de la dispepsia, la enfermedad por reflujo gastro-esofágico (erge) y el síndrome del intestino irritable (sii) (2). la prevalencia en distintos países aparece representada en la figura 1 (3). la etiología más común, tomando como base los resultados de la dispepsia investigada con endoscopia, es la dispepsia funcional (60%), seguida de la úlcera péptica (15-25%), la eso-fagitis por reflujo (5-15%) y el cáncer de esófago o de estómago (2%) (4, 5). estudios rea-lizados en nuestro país reproducen este patrón de distribución (6). en general, la prevalencia de la úlcera péptica, en las últimas dos décadas, debido en par te a la erradicación del h. pylori, ha disminuido. asimismo, la incidencia del cáncer de estó-mago, en las últimas décadas y en muchos países, incluido españa, también está disminu-yendo (7). 345 2830-pascual_libro4.qxd 13/10/11 15:17 página 345trastornos funcionales en el tracto digestivo… 346 fisiopatología las causas y mecanismos fisiopatológicos de la dispepsia funcional probablemente sean múltiples, y son todavía poco conocidos, e incluyen: alteraciones de la motilidad digesti-va, de la regulación autonómica, de la sensibilidad visceral y de la respuesta general al estrés (8, 9). a pesar de ser un síndrome bien definido, no ha sido establecida ninguna causa de forma definitiva, siendo varios los factores que parecen estar implicados. entre ellos, el de mayor aceptación es la hipersensibilidad visceral, que se podría explicar como una percepción anómala de funciones normales, es decir, estímulos que no serían percibidos como anóma-los o molestos en la mayoría de los individuos, tales como la distensión del estómago o la estimulación química de este (como hemos dicho, procesos normales), lo son para un por-centaje de pacientes dispépticos. otras causas incriminadas en la aparición de dispepsia son alteraciones de la motilidad del estómago o del intestino, factores psicosociales, alteraciones de la secreción de ácido por el estómago o agentes infecciosos. ello, a pesar de que no existan datos concluyentes al respecto, conlleva la consideración de distintos tipos de tratamiento (modificación de los estilos de vida, tratamiento farmacoló-gico y psicológico). debido a que los síntomas se presentan de forma variable en el tiem-po, el tratamiento se debe ajustar a los episodios sintomáticos. figura 1. prevalencia de los síntomas característicos de dispepsia según los diferentes países participantes en el estudio digest. 20 18 16 14 12 10 8 6 4 2 0 canadá italia japón holanda países suiza ee.uu. escandinavos plenitud posprandial eructo distención abdominal saciedad precoz dolor epigástrico difuso 2830-pascual_libro4.qxd 13/10/11 15:17 página 346trastornos funcionales digestivos del tracto gastrointestinal alto: dispepsia funcional 347 el médico necesita conocer las circunstancias individuales y las razones que llevaron al paciente a realizar la consulta, ya que muchas veces es suficiente una explicación o un con-sejo tranquilizador. por tanto, una buena relación médico-paciente es impor tante, ya que facilita una adecuada comunicación y seguimiento. clínica los síntomas clave de la dispepsia son: • pesadez posprandial, o después de las comidas. sensación de molestia o de “sentirse lleno” después de las comidas de un volumen normal, o que en ocasiones impida ter-minar una comida normal, siempre y cuando este síntoma aparezca con una frecuencia impor tante, es decir, varias veces a la semana. esta molestia puede acompañarse de hin-chazón, náuseas y eructos excesivos. • saciedad precoz. cuando el paciente siente sensación de plenitud o de “estar lleno” aún sin haber ingerido una cantidad normal ni excesiva de comida. • dolor o ardor epigástrico, en “la boca del estomago”. el comité de exper tos hace énfa-sis en diferenciar este síntoma de la pirosis o ardor en la región del esternón, que se trata de un síntoma más específico de la enfermedad por reflujo gastro-esofágico. este dolor debe ser intermitente, de una intensidad al menos moderada, localizarse exclusi-vamente en esta región y no aliviarse con la defecación o el ventoseo, ni modificarse con la ingesta de comida. historia clínica la historia clínica es esencial para evaluar el patrón sintomático, así como para descar tar la presencia de enfermedades y para diferenciarla de otras entidades, como la enfermedad por reflujo gastro-esofágico o el síndrome de intestino irritable, que pueden compar tir sín-tomas con la dispepsia. la historia clínica debe incluir datos sobre las características del dolor, la existencia de posi-bles transgresiones dietéticas y/o del estilo de vida (tabaco, alcohol, etc.), la ingesta de fár-macos (sobre todo aine), los antecedentes personales de úlcera péptica, cirugía gástrica e infección por h. pylori y la historia familiar de úlcera péptica. es imprescindible valorar la presencia o no de signos y síntomas de alarma y la edad del paciente. la pérdida de peso significativa no intencionada, los vómitos impor tantes y recu-rrentes, la disfagia, el sangrado digestivo (hematemesis, melenas, anemia) y la presencia de una masa abdominal palpable son signos que nos obligan a un estudio rápido para descar-tar la presencia de malignidad (10). en el caso del cáncer gástrico, varios estudios retrospectivos han mostrado que la prácti-ca totalidad de los pacientes con dispepsia presentan al menos un síntoma de alarma en el momento del diagnóstico (11, 12). 2830-pascual_libro4.qxd 13/10/11 15:17 página 347trastornos funcionales en el tracto digestivo… 348 la edad también es impor tante. la mayor par te de las guías de consenso recomiendan realizar una endoscopia, como prueba diagnóstica básica, en los pacientes con dispepsia mayores de 45 años (13). esta recomendación surge de la relación que guarda el progre-sivo aumento de la incidencia de cáncer con la edad y de la idea de que un retraso en el diagnóstico se relacionaría con un estadio más avanzado del tumor (14). en zonas de baja prevalencia de tumores esófago-gástricos, como es la nuestra, se podría subir la edad hasta 55 años para considerar la necesidad de realizar endoscopia. factores de riesgo para la dispepsia funcional se ha descrito de manera recurrente en la literatura médica la asociación entre los tras-tornos psicológicos y psiquiátricos y la dispepsia funcional (15, 16). diversos estudios han mostrado que existe una relación entre la ansiedad, depresión, neurosis, estrés crónico, hostilidad, hipocondriasis, crisis de pánico y la dispepsia funcional. la evidencia disponible indica que existe una asociación débil entre el h. pylori y la dispep-sia funcional, que ha llevado a los intentos de erradicación de esta bacteria como estrate-gia inicial en el tratamiento de la dispepsia. para determinados factores de riesgo, los resultados disponibles son contradictorios. mientras que algunos estudios han demostrado asociación con el café, el tabaco, la obesi-dad, las clases sociales más desfavorecidas y los eventos vitales estresantes recientes, otros estudios no han demostrado tal asociación (18, 19, 20). diagnóstico como hemos dicho, la dispepsia se define como la presencia de una serie de síntomas en ausencia de una causa orgánica que los justifique, por tanto, el diagnóstico es principal-mente clínico. el tipo de molestia, su duración, desencadenantes, ausencia de medicamen-tos o tóxicos y una minuciosa historia clínica y exploración física pueden establecer el diag-nóstico en un porcentaje alto de los casos. sin embargo, si esta no es lo suficientemente precisa o si, sobre todo, aparecen síntomas de alarma (dificultad para tragar, pérdida de peso, anemia, masa palpable en la exploración, vómitos, etc.) o en pacientes mayores de 45 años, puede estar indicada la realización de pruebas diagnósticas, siempre con el fin de descar tar una causa orgánica. entre estas técnicas diagnósticas destaca la endoscopia alta, que permite visualizar la muco-sa gástrica y duodenal, así como tomar biopsias. se suele indicar cuando los síntomas no mejoran con el tratamiento, aparecen en pacientes mayores de 45 años o ante la apari-ción de síntomas de alarma. otra estrategia a debate es la de determinar la presencia de infección por el helycobacter pylori, una bacteria implicada en la enfermedad ulcerosa péptica, pero esta estrategia posee 2830-pascual_libro4.qxd 13/10/11 15:17 página 348trastornos funcionales digestivos del tracto gastrointestinal alto: dispepsia funcional 349 cier tas desventajas y no está ampliamente aceptada para descar tar una causa orgánica de dispepsia. existen otras múltiples técnicas diagnósticas que se realizarán cuando la sospecha se orien-te a otro tipo de patologías, como la tomografía computarizada (tc), la resonancia mag-nética, la ecografía abdominal u otras técnicas más específicas, como la manometría gas-trointestinal, el estudio de secreción o de sensibilidad gástrica. tratamiento los tratamientos en la dispepsia funcional se pueden dividir en medidas higiénico-dietéti-cas, tratamiento farmacológico y tratamiento psicológico. medidas higiénico-dietéticas a pesar de la escasa evidencia disponible, modificar determinados hábitos de vida no salu-dables puede ser beneficioso: dejar de fumar, evitar alimentos que causen molestias, modi-ficar determinados hábitos de vida no saludables que empeoren los síntomas, evitar el café, el alcohol, etc. no existen unos alimentos concretos que siempre empeoren los síntomas dispépticos. existe, por tanto, una gran variabilidad individual en la influencia de los alimentos en los sín-tomas. es tarea de los profesionales sanitarios ayudar al paciente a identificar y modificar los posi-bles factores desencadenantes, así como promover unos hábitos de vida saludables. tratamiento farmacológico los antiácidos no se han mostrado superiores al placebo (21), aunque esta intervención ha sido estudiada en un sólo estudio. en el caso de otros agentes citoprotectores (el sucralfato y el misoprostol), los estudios disponibles presentan resultados discordantes, a menudo sin diferencias respecto al place-bo, o con impor tantes limitaciones en su metodología (21). las revisiones sistemáticas disponibles (21, 22) señalan que los inhibidores de la bomba de protones (ibp) son superiores al placebo en la desaparición o mejora de los síntomas. cinco de los ensayos clínicos aleatorizados (eca) evaluaron el omeprazol, y uno de ellos el lansoprazol. resultados de otra revisión no sistemática muestran que el omeprazol pre-senta mayor eficacia en el grupo de los pacientes con síntomas ulcerosos o de reflujo gas-tro-esofágico en comparación con aquellos pacientes con síntomas de tipo dismotilidad (sensación de plenitud, flatulencia). dentro de los fármacos procinéticos, se incluyen cisaprida, domperidona, metoclopramida, cinitaprida, levosulpirida y mosaprida. estos fármacos producen un aumento de la motili-2830-pascual_libro4.qxd 13/10/11 15:17 página 349trastornos funcionales en el tracto digestivo… 350 dad digestiva, especialmente del vaciamiento gástrico, siendo esta la base fisiopatológica por la que son eficaces en el paciente con dispepsia. algunos estudios han señalado que los procinéticos son más eficaces en los pacientes en que los síntomas de dismotilidad son los predominantes. en el momento actual, la relación entre la infección por h. pylori y la dispepsia funcional es controver tida, y la evidencia disponible no concluyente. diversas revisiones sistemáticas (17, 24) han comparado la eficacia del tratamiento erradicador del h. pylori con el place-bo. por un lado, tres de ellas (17, 25) han demostrado que el tratamiento erradicador no se asocia a una mejora de los síntomas de la dispepsia. por otro lado, una revisión cochrane (26) concluye que existe una reducción relativa del riesgo del 9% (ic del 95%: 4-14%). solamente una revisión sistemática (24) ha mostrado una mejora impor tante de los síntomas digestivos al cabo de 1 año, aunque esta ha sido muy criticada por las diver-sas inconsistencias metodológicas. otros estudios posteriores (27) no encontraron un beneficio terapéutico en la desaparición o reducción significativa de los síntomas dispépti-cos al año de seguimiento. no obstante, es posible que un pequeño subgrupo de pacien-tes con dispepsia funcional pueda beneficiarse de la erradicación del h. pylori. tratamiento psicológico y fármacos antidepresivos la asociación entre las alteraciones psicológicas y psiquiátricas y la dispepsia funcional (15, 16) han propiciado el estudio de las intervenciones psicosociales y el tratamiento con fár-macos antidepresivos en estos pacientes. una revisión sistemática (28) concluye que las intervenciones psicosociales (psicoterapia psicodinámica y terapia cognitiva) podrían ser útiles en el tratamiento de la dispepsia fun-cional, aunque todavía son necesarios estudios de calidad para poder entrever su verdade-ra eficacia. los diferentes estudios llevados a cabo con antidepresivos no permiten por el momento conocer su verdadera eficacia. los resultados de una revisión sistemática concluyen que el tratamiento de la dispepsia funcional con antidepresivos es efectivo, aunque, no obstante, la mayoría de estudios disponibles son de baja calidad. un estudio reciente ha señalado que la hipnoterapia podría ser más efectiva que el placebo en el tratamiento de la dispepsia funcional. recomendaciones desde la oficina de farmacia la prevalencia de este trastorno, que llega a afectar a 1/3 de la población, hace que, de mane-ra frecuente, sea motivo de consulta a otros agentes de salud diferentes de los médicos. en este sentido es frecuente que se produzcan consultas sobre síntomas tan típicos como la flatulencia, la presencia de eructos, sensación de distensión abdominal postprandial o, en general, las molestias epigástricas. 2830-pascual_libro4.qxd 13/10/11 15:17 página 350trastornos funcionales digestivos del tracto gastrointestinal alto: dispepsia funcional 351 es necesario aplicar el sentido común, intentando investigar mediante la entrevista con el pacinente la intensidad y la duración de los síntomas. es un motivo de preocupación la aparición reciente de los síntomas, mientras que la presencia de estos mismos síntomas desde hace años tranquiliza. no hay que olvidar que, como se ha expuesto en este capí-tulo, los síntomas de dispepsia pueden enmascarar la presencia de un tumor esófago-gás-trico. es necesario en la entrevista preguntar por la presencia de signos obvios de alarma. no hay que olvidar que la pérdida de peso, la presencia de sangre en las deposiciones fresca o digerida (heces negras), o la presencia de dificultad para tragar deben hacernos aconse-jar la visita a su médico de familia lo antes posible. hay que ser especialmente cuidadoso en la entrevista en aquellos pacientes mayores de 45 años en los que la incidencia de tumores lógicamente se incrementa. es, por tanto, muy impor tante que cuando se consulte por estos síntomas se tenga en cuenta esta serie de preguntas sencillas para hacer una recomendación que puede salvar la vida al paciente. si es un trastorno crónico estudiado, o si el paciente es joven o sin síntomas de alarma es posible dar algún consejo terapéutico desde la farmacia. las medidas higiénico-dietéticas que pueden aliviar los síntomas deben incluir la realización de una dieta variada, manteniendo el peso y realizando un ejercicio físico regular. es impor tante insistir en la necesidad de repar tir la alimentación diaria en cinco comidas en vez de tres, con el objeto de disminuir la cuantía de las mismas y facilitar su digestión. igualmente es necesario cuidar la rapidez con la que se ingiere, que puede facilitar, si se hace muy rápido, la ingestión de aire que puede empeorar los síntomas. con respecto a los alimentos a evitar es necesario conocer que no hay un patrón cons-tante en los pacientes. la regla más sensata es restringirle al paciente los alimentos que le reproduzcan la sintomatología. sin embargo, hay una serie de alimentos que muy comúnmente suelen asociarse a un empeoramiento de los síntomas, como las legumbres, embutidos, pimientos, zumos ácidos, etc. la verdura, que es muy sana, sin embargo, con frecuencia produce flatulencia. con frecuencia estas medidas higiénico-dietéticas suelen ser insuficientes para el control de los síntomas. el consejo desde la oficina de farmacia debe ser acudir a su médico de cabecera, para que, de acuerdo con su perfil sintomático, reciba tratamiento farmacológi-co con fármacos antisecretores y procinéticos, solos o en combinación. un aspecto esencial es también reconocer la especial asociación que existe entre estos trastornos funcionales digestivos y los trastornos psicológicos. así, en la entrevista se puede detectar la presencia de ansiedad o de depresión, que puede claramente empeorar la per-cepción de los síntomas. en este sentido, suele tener un efecto terapéutico beneficioso el reconocer esta condición psicológica asociada. 2830-pascual_libro4.qxd 13/10/11 15:17 página 351trastornos funcionales en el tracto digestivo… 352 bibliografía recomendada 1. heading rc. prevalence of upper gastrointestinal symptoms in the general population: a systematic review. scand j gastroenterol suppl 1999; 231:3-8. 2. agreus l. natural history of dyspepsia. gut 2002; 50(supl. 4):2-9. 3. guía de práctica clínica de dispepsia. aeg 2005. 4. talley nj, silverstein md, agreus l, nyren o, sonnenberg a, holtmann g. aga technical review: evalua-tion 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frecuentes en la población. el generalmente se suelen cla-sificar síntomas digestivos atribuibles al tracto digestivo superior y al tracto digestivo infe-rior. estos últimos se atribuyen al intestino delgado o al colon e incluyen síntomas tan fami-liares como el dolor abdominal, la diarrea, el estreñimiento, el meteorismo, la hinchazón abdominal o la incontinencia de heces.todos estos síntomas pueden ocurrir de forma pun-tual, aguda y tener un curso breve, respondiendo en algunos casos a transgresiones dieté-ticas o cambios puntuales de los hábitos y en otros menos afor tunados a la presencia de enfermedades agudas. en otras ocasiones los síntomas son frecuentes, reiterativos y con un curso oscilante, pero crónico. hasta un 40% de la población presenta estos síntomas digestivos bajos de forma crónica. en muchos casos estos síntomas son irrelevantes y la persona convive con ellos de forma habitual, sin que en realidad les cause ningún problema. en otros casos, estos sín-tomas crónicos interfirieren con la vida diaria o son causa molestias y es estos casos cuan-do se habla de trastornos funcionales digestivos. se les denomina trastornos funcionales digestivos porque se atribuyen a un trastorno del funcionamiento digestivo, sin que exista una enfermedad de naturaleza inflamatoria, inmu-nológica, neoplásica, etc. que los justifique. no existe por tanto ninguna lesión identificable en el tubo digestivo ni alteración hormonal, metabólica o bioquímica que justifique estos síntomas. hay dos aspectos comunes a todos los trastornos funcionales digestivos bajos. el primero es que los síntomas son muchas veces indistinguibles de otras enfermedades del tubo digestivo bajo debidas a lesiones orgánicas o problemas metabólicos, como el cáncer de colon, la enfermedad inflamatoria intestinal o el hipertiroidismo. el segundo es que presentan un exce-lente pronóstico vital, ya que no son causa de mortalidad ni, en general, son responsables de complicaciones importantes. sus principales consecuencias son un deterioro de la calidad de vida, tan valorada actualmente, un alto consumo de recursos sanitarios (consultas a personal sanitario, uso de pruebas diagnósticas, consumo de fármacos) y una interferencia con la pro-ductividad laboral (absentismo, presentismo) y con las actividades de ocio. por ello, la actitud ante una persona con síntomas digestivos bajos crónicos debe ser siem-pre cautelosa y, aunque lo más probable por su frecuencia es que se trate de un trastor-no funcional digestivo, siempre se deben perseguir indicios que nos puedan indicar una enfermedad más grave. para el farmacéutico, como persona dedicada al cuidado sanitario de la población y muchas veces en primera fila de la batalla con la enfermedad, es de vital impor tancia conocer no sólo cuáles son las recomendaciones a realizar ante pacientes con estos síntomas digestivos crónicos, sino también ser capaces de identificar aquellos proble-mas de salud más graves, subsidiarios de un tratamiento médico de cuya precocidad dependerá probablemente el pronóstico. 2830-pascual_libro4.qxd 13/10/11 15:17 página 355trastornos funcionales en el tracto digestivo… 356 la primera dificultad con la que nos enfrentamos al abordar los trastornos funcionales digestivos es su clasificación. en uno casos los síntomas se presentan de forma individual (o predominantemente individual) y en otros casos se presentan como una constelación de síntomas, muchas veces cambiantes a lo largo del tiempo. las clasificaciones de estos sín-tomas en síndromes obedecen a la necesidad de producir diagnósticos uniformes y racio-nalizar las recomendaciones diagnósticas y terapéuticas y a lo largo de las últimas décadas se han realizado a par tir del consenso de exper tos mundiales. la clasificación actual es denominada clasificación de roma iii y define las diversas agrupaciones de síntomas y los requisitos temporales necesarios para definir cada trastorno individualmente. puesto que estos criterios cambiaran con el tiempo (como han cambiado a lo largo de los años) y la proliferación de trastornos es útil fundamentalmente desde el punto de vista médico (sobre todo en el ámbito de atención especializada e investigación) es mucho más practi-co desde la perspectiva de la formación del farmacéutico, centrarnos en aquellos proble-mas por los que habitualmente consultan las personas y que en general se corresponden con los complejos sintomáticos más frecuentes: el estreñimiento, la diarrea, el síndrome de intestino irritable (otrora síndrome de colon irritable) y los problemas anales, en especial la incontinencia fecal. estreñimiento el estreñimiento es un síntoma y no propiamente una enfermedad. aunque pueda pare-cer lo contrario, no es fácil proporcionar una definición precisa del estreñimiento, por la propia naturaleza subjetiva de las características de la defecación y sobre todo porque la percepción de satisfacción con ella es muy individual. el único parámetro estandarizado es la frecuencia de deposiciones y, según este, define el estreñimiento como la presentación de menos de tres deposiciones semanales (si sigue una dieta occidental). sin embargo, no todas las personas que se consideran a sí mismas como estreñidas (de hecho relativamen-te pocas) cumplen este criterio objetivo, por lo que se debe evaluar también otras carac-terísticas subjetivas, como el esfuerzo por defecar, el volumen y consistencia de las heces, para catalogarlos como por tadores de un estreñimiento o no. el estreñimiento puede ser agudo o crónico. cuando el estreñimiento se presenta de forma aguda responde en general a una de tres causas: 1) relación con un proceso agudo (apendicitis aguda, cólico hepático, cólico renal, procesos agudos febriles, obstrucción intes-tinal, postoperatorio, etc.) que requiere atención médica; 2) la prescripción de un fármaco o, 3) un cambio de hábito de vida, por lo que en estos casos la significación patológica no la da el estreñimiento por sí mismo, sino la razón por la que ocurre. en líneas generales, desde la perspectiva del farmacéutico, suelen ser fácilmente identificables estas razones (y de hecho la propia persona que lo sufre suele identificarlo por sentido común). más relevante en la práctica es el estreñimiento que ocurre de forma crónica, que puede responder a un origen orgánico o funcional; este último es mucho más frecuente en la población. la definición práctica de estreñimiento viene proporcionada por el grupo de roma iii, que considera el estreñimiento crónico como una disminución de la frecuencia defecatoria o un 2830-pascual_libro4.qxd 13/10/11 15:17 página 356trastornos funcionales del tracto digestivo bajo 357 aumento del esfuerzo defecatorio. para cuantificar estas altas alteraciones en la práctica es razonable adoptar definiciones objetivas, aunque basadas en la información proporcionada por el paciente, para definir quien sufre estreñimiento y quién no. en este sentido la defini-ción de roma iii para el estreñimiento funcional (tabla 1) es perfectamente aplicable. epidemiología y consecuencias socioeconómicas el estreñimiento crónico es muy frecuente en la población. en españa, casi un 30% de la pobla-ción se considera estreñida, aunque aplicando criterios definidos, la prevalencia desciende al 14%. el estreñimiento es mucho más frecuente entre las mujeres y en general aumenta de frecuencia con la edad, aunque existen estudios discrepantes respecto a esto último. los fac-tores asociados con estreñimiento más importantes en la población están relacionados con los hábitos de vida, especialmente la dieta occidental (pobre en fibra) y la vida sedentaria. el estreñimiento se asocia con un alto costo económico: más del 40% de las personas con estreñimiento crónico consultan al médico en un año por ello en nuestro país y más del 15% de la población reconoce el uso de laxantes de forma habitual. además de este coste directo, deben considerarse los costes indirectos derivados del absentismo escolar y labo-ral y los gastos generados por el aumento de otros problemas médicos que se asocian con frecuencia al estreñimiento crónico, como la incontinencia fecal (especialmente en el ancia-no) o el aumento de la incidencia de infecciones urinarias (en mujeres). causas de estreñimiento el número de enfermedades que pueden ser causa de estreñimiento crónico es realmen-te muy extensa (tabla 2) por lo que desde el punto de vista práctico es más fácil clasificar-la en tres grandes grupos: tabla 1. definición de roma iii para el estreñimiento crónico. • presencia de dos o más de los siguientes síntomas: – esfuerzo para defecar al menos el 25% de las veces – heces duras al menos el 25% de las veces – sensación de evacuación incompleta al menos el 25% de las veces – necesidad de ayuda manual para realizar la defecación al menos el 25% de las veces – menos de 3 deposiciones a la semana • raramente deposiciones blandas si no se utilizan laxantes • el estreñimiento comenzó hace más de 6 meses 2830-pascual_libro4.qxd 13/10/11 15:17 página 357trastornos funcionales en el tracto digestivo… 358 • estreñimiento secundario a alteraciones estructurales del colon: donde se agrupan todos aquellos procesos que producen estreñimiento por entorpecer físicamente el tránsito a través del colon, ya sea de forma permanente o intermitente. el ejemplo típico es un cáncer de colon que produce una obstrucción de la luz colónica. • estreñimiento secundario funcional: donde se agrupan todos aquellos procesos sistémicos o fármacos que producen estreñimiento por afectar la función del colon. de especial inte-rés para los farmacéuticos son los fármacos, que a menudo pueden dar lugar a consultas. en la tabla se incluyen aquellos más frecuentemente implicados, pero el número de fárma-cos capaces de producir estreñimiento es larga y necesariamente es una lista incompleta. • estreñimiento idiopático: donde se agrupan todos aquellos pacientes con estreñimiento en los que no se encuentra ninguna de las causas anteriores y que es conocido como estreñimiento crónico funcional. este grupo es, sin duda, el más frecuente en la práctica clínica, variando desde un estreñimiento leve que depende de los hábitos dietéticos hasta un estreñimiento severo que requiere la evacuación colónica regular con enemas. tabla 2. enfermedades que pueden ser causa del estreñimiento crónico idiopático. • colon • recto • enfermedades sistémicas • fármacos • neurogénico • neoplasias (adenocarcinoma, leiomiosarcoma, linfoma) • estenosis inflamatorias (diver tículos, crohn) y adherencias • lesiones intermitentes (vólvulo, hernia, invaginación) • otros: endometriosis, compresiones extrínsecas (tumores, quistes) • rectocele • debilidad del suelo pélvico • prolapso mucoso intrarrectal • endocrinas y metabólicas. diabetes mellitus (tránsito colónico disminuido, probablemente neuropatía autonómica, conservan repuesta colinérgica); hipotiroidismo (disfunción motora e infiltración mixedematosa); hipercalcemia; uremia; hipopotasemia; porfiria • miopatías. amiloidosis, esclerodermia, dermatomiositis, distrofia muscular • embarazo • opiáceos y derivados • anticolinérgicos. espasmolíticos, antidepresivos (tricíclicos, antiparkinsonianos) • cationes: antiácidos de calcio o aluminio, hierro, bismuto, intoxicación por metales pesados (plomo, arsénico, mercurio) • abuso de laxantes • antagonistas del calcio • simpaticomiméticos (terbutalina, efedrina) • snc: acv, demencia, tumores, enfermedad de parkinson, esclerosis múltiple. • lesiones espinales (traumáticas, tumorales, discales) • sistema nervioso periférico: neuropatía autonómica familiar, neurofibromatosis, neuropatías agudas • sistema nervioso entérico: enfermedad de hirschsprung e hipoganglionosis congénita (ausencia de relajación anal), displasia neuronal intestinal, neuropatías adquiridas (enfermedad de chagas, neuropatía visceral paraneoplásica) continúa 2830-pascual_libro4.qxd 13/10/11 15:17 página 358trastornos funcionales del tracto digestivo bajo 359 estreñimiento crónico idiopático fisiopatología del estreñimiento crónico idiopático para entender la fisiopatología del estreñimiento es necesario conocer, aunque sea some-ramente la fisiología del colon y de la defecación. fisiología del colon. la actividad motora del colon es uno de los aspectos más impor tan-tes de su fisiología, puesto que es la que regula el contacto de los residuos con la flora bac-teriana y sobre todo porque es la encargada de almacenar las heces y regular de forma adecuada la expulsión de las heces de forma que no entorpezca la actividad normal. la actividad motora colónica se compone de movimientos de mezclado, también llamados de segmentación, que tienen como misión facilitar la digestión bacteriana, y los movimientos de propulsión, que tienen el objeto de hacer avanzar los restos fecales a lo largo del colon hacia el recto. esta motilidad está regulada por el snc (inhibición de la motilidad durante el sueño) y por el sistema nervioso autónomo, a través de reflejos neuronales o neurohor-monales entre las diferentes zonas del intestino. fisiología de la defecación. la defecación es en mecanismo reflejo que permite la evacua-ción de las heces, aunque su inicio o contención puede ser modificado voluntariamente. cuando los movimientos del colon hacen avanzar el contenido fecal hasta distender el recto, se produce el deseo de defecar. cuando la persona considera que la defecación es apropiada, se inicia el reflejo, que se inicia con una maniobra de vasalva, que genera una relajación refleja del esfínter anal interno y de una relajación voluntaria de los músculos puborrectal y anal externo. estos fenómenos producen un alineamiento del canal rectal y anal y el gradiente de presión generado impulsa las heces hacia el exterior. fisiopatología del estreñimiento. son varias las alteraciones de la función colorrectal que se han encontrado en pacientes con estreñimiento idiopático que permiten conformar dos grandes grupos: • defecto propulsivo (inercia colónica): el estreñimiento es debido a un enlentecimien-to en el tránsito a través del colon que se ha puesto en relación con una actividad motora defectuosa, (reducción de las contracciones propulsivas y/o reducción de las respuestas motoras a la ingesta) cuya causa última podría encontrarse en una altera-ción estructural del plexo mientérico colónico. tabla 2. enfermedades que pueden ser causa del estreñimiento crónico idiopático (continuación). • factores psicológicos • depresión • anorexia y bulimia • negación de defecación 2830-pascual_libro4.qxd 13/10/11 15:17 página 359trastornos funcionales en el tracto digestivo… 360 • defecto expulsivo: el estreñimiento es debido a una dificultad funcional para su eva-cuación con la maniobra defecatoria, que básicamente se ha puesto en relación con dos posibles trastornos: un defecto del reflejo recto-anal inhibitorio y una disinergia pélvica (falta de relajación del músculo puborrectal y del esfínter anal externo). • percepción rectal anómala: la hiposensibilidad rectal a la distensión es frecuente en pacientes con estreñimiento y puede ser causa del mismo al faltar el estímulo necesario para comenzar la maniobra defecatoria. aunque no se conoce si esta alteración es pri-maria o secundaria, la mayor parte de los datos sugieren que es un problema primario. • estreñimiento asociado al síndrome de intestino irritable: se propone que el estreñi-miento asociado al síndrome de intestino irritable podría estar relacionado con una obstrucción segmentaria por hiperactividad motora del colon sigmoide. a pesar de esta aparentemente clara delimitación de los mecanismos fisiopatológicos, lo cier to es que estos grupos no están tan claramente definidos en la clínica, tanto por el sola-pamiento de diferentes mecanismos como por la existencia de pacientes en los que no se identifica ninguno de ellos. aspectos clínicos cuando una persona consulta por estreñimiento al farmacéutico, este debe considerar una serie de aspectos relevantes para poder proporcionarle un consejo adecuado. de forma lo más práctica posible abordaremos las preguntas relevantes que debe hacerse el farma-céutico y para las que debe buscar respuesta en la persona que consulta: • ¿realmente sufre estreñimiento? como ya hemos señalado anteriormente, muchas personas tienen la percepción de ser estreñidas, pero objetivamente no los son. las preguntas no deben dirigirse tan sólo a la frecuencia defecatoria, sino también abordar otros síntomas como son el esfuerzo defecatorio, la sensación de bloqueo anal o la sensación de no haber evacua-do completamente. igualmente debe intentar conocerse la frecuencia con que ocu-rre. aplicar criterios objetivos ayuda considerablemente a distinguir que problema es relevante y que problema es irrelevante. • ¿desde cuándo tiene el estreñimiento? la evolución temporal del estreñimiento también es un dato de gran impor tancia, pudiendo identificarse tres grupos: 1) desde la infancia; 2) de larga evolución, en gene-ral más de uno o dos años y 3) de cor ta evolución, en general menos de uno o dos años, incluyendo dentro de estos último a aquellos pacientes con estreñimiento de larga evolución que se ha acentuado recientemente. cuando el estreñimiento es de cor ta evolución siempre debe tenerse presente la posibilidad de un problema orgá-nico como causa del mismo, así como cuando se trata de una acentuación del estre-ñimiento habitual sin que exista una clara causa para ello. en estos casos, debe reco-mendarse siempre consultar con su médico. • además del estreñimiento, ¿tiene la persona otros síntomas? 2830-pascual_libro4.qxd 13/10/11 15:17 página 360trastornos funcionales del tracto digestivo bajo 361 los síntomas acompañantes pueden resultar muy orientativos en dos sentidos: 1) para sospechar que exista una causa orgánica del estreñimiento, y 2) para identificar dicha causa. la sospecha de una enfermedad orgánica es a veces difícil, puesto que esta no nece-sariamente manifiesta otros síntomas. sin embargo, la presencia de sangrado rectal, una pérdida de peso no intencionada relevante, el tener anemia o la presencia de fie-bre deben inducir a recomendar al paciente acudir a su médico. además, toda perso-na con más de 50 años o con antecedentes familiares de cáncer de colon debe ser evaluada por el médico. la presencia de dolor abdominal o síntomas dispépticos sugieren que el paciente pueda sufrir un trastorno digestivo funcional más complejo, como un síndrome de intestino irritable; la presencia de síntomas genitourinarios sugiere un estreñimiento neurogénico; la sensación de frío, pérdida de cabello, ronquera sugieren hipotiroidis-mos. la simple investigación de las enfermedades que sufre el paciente y de los fár-macos que toma puede darnos la pista fundamental para saber la causa del mismo. • ¿qué pruebas diagnósticas le puede realizar un médico al paciente? a veces las consultas al farmacéutico puede deberse a las pruebas que el médico le ha realizado por su estreñimiento. en general, entre las pruebas realizadas suele estar un análisis de sangre donde se podrá descubrir la presencia de anemia o ferropenia, alteraciones de las hormonas tiroideas, de la glucemia o electrolíticas. una prueba de sangre oculta en heces positiva puede ser orientativa. para el estudio morfológico del colon se dispone de técnicas radiológicas (enema opaco) y endoscópicas (colonoscopia). en general, la indicación para realizar una colonoscopia descansa en la presencia de síntomas o signos de alarma, antecedentes familiares de neo-plasia de colon o enfermedad inflamatoria intestinal y en aquellos pacientes con estreñi-miento de reciente comienzo (o modificación reciente de su estreñimiento). cuando el paciente con estreñimiento no presenta causa para el mismo después de un estudio exhaustivo y existen dificultades para el tratamiento, el médico puede soli-citar un estudio del funcionamiento colónico y anorrectal, que intenta conocer cuál es el mecanismo fisiopatológico por el que se produce el estreñimiento. la función colónica se puede valorar con tres tipos de estudios: estudio de la función anorrectal, defecografía y estudio del tránsito colónico. la elección de una u otra depende en gran par te de los síntomas del paciente. en los pacientes que presentan una disminución de la frecuencia defecatoria, el estudio inicial debe ser un ttc, mien-tras en aquellos que el problema es la dificultad evacuatoria se debe realizar un estu-dio anorrectal con manometría y defecografía. no obstante, es difícil definir la verda-dera rentabilidad de estos estudios. • ¿puede tener complicaciones el estreñimiento crónico? no es frecuente que el estreñimiento habitual produzca complicaciones, pero puede ocurrir en determinados casos, especialmente en el anciano; algunas complicaciones debidas al esfuerzo defecatorio como insuficiencia coronaria, arritmias, síncope o 2830-pascual_libro4.qxd 13/10/11 15:17 página 361trastornos funcionales en el tracto digestivo… 362 accidentes isquémicos transitorios pueden ser severas e incluso fatales. otras com-plicaciones intestinales son el vólvulo sigmoide, colitis isquémica e incluso perforación cecal, si bien es discutible que estas complicaciones sean directamente debidas al estreñimiento. es más frecuente en personas estreñidas la presencia de hemorroides, fisuras, impactación fecal y prolapso rectal y el estreñimiento se asocia a una mayor incidencia de infecciones urinarias en mujeres. tratamiento las opciones terapéuticas disponibles en el estreñimiento funcional son las modificaciones del estilo de vida, los fármacos, el biofeedback y la cirugía. modificaciones del estilo de vida. cier tas modificaciones del estilo de vida contribuyen a mejorar el estreñimiento, y en los casos con estreñimiento leve pueden ser suficientes para resolver el problema. debe evitarse la vida sedentaria y es recomendable el ejercicio físi-co moderado y el aumento de la fibra en la dieta. las modificaciones dietéticas ocupan sin duda un lugar predominante en el tratamiento del estreñimiento. debe recomendarse una dieta rica en fibra, lo cual se puede obtener cambiando el hábito dietético o complemen-tando la dieta con salvado (20-30 g/día). debe recomendarse una ingesta líquida abundan-te, salvo que exista otra patología que lo contraindique. tabla 3. tipos de laxantes y su efecto clínico. grupo terapéutico formadores de bolo emolientes osmolares salinos estimulantes efecto clínico ablandamiento de heces ablandamiento de heces ablandamiento de heces heces líquidas efecto recto-anal. ablanda y lubrifica heces heces líquidas heces líquidas heces blandas o semilíquidas fármacos (dosis oral diaria) psillium (7 g) metilcelulosa (4-6 g) goma guar aceite mineral (vaselina líquida) (15-40 ml) docusatos (50-500 mg) lactulosa (15-60 ml) sorbitol al 25% (120 ml) polietilen glicol (3-22 l) glicerina ( 3 g vía rectal) sulfato de magnesio (15 g) fosfato sódico (10 g) aceite de ricino (15-60 ml) fenolftaleina (60-100 mg) bisacodilo (30 mg) antraquinonas cascara sagrada (1 ml) dantron (75-150 mg) 2830-pascual_libro4.qxd 13/10/11 15:17 página 362trastornos funcionales del tracto digestivo bajo 363 sin embargo, estas recomendaciones dietéticas no deben seguirse en los pacientes con algún tipo de obstrucción mecánica, con megacolon o megarrecto ni en los pacientes que padezcan problemas neurogénicos, demencia o se encuentren encamados. fármacos. las alternativas farmacológicas para el tratamiento de estreñimiento están representadas por los laxantes, y los agentes procinéticos (tabla 3). existen varios tipos de laxantes y su utilización debe ser cautelosa. en situaciones puntua-les puede optarse por laxantes enérgicos (estimulantes, salinos) pero en el tratamiento del estreñimiento a largo plazo sólo son recomendables de una manera general los laxantes formadores de bolo. una alternativa son los laxantes osmóticos, cuya utilización fuera del control médico debe hacerse de forma cautelosa, puesto que pueden provocar desequili-brios hidroelectrolíticos, especialmente graves en pacientes con enfermedades cardiacas o renales crónicas. la falta de eficacia de los laxantes habituales es un criterio para recomen-dar a la persona acudir al médico. los fármacos procinéticos no se deben recomendar fuera del control médico. biofeedback. consiste en monitorizar la actividad anorrectal defectuosa durante los esfuer-zos defecatorios para que el paciente pueda ver los resultados y modificar sus esfuerzos para corregir las alteraciones. existen múltiples técnicas y los ensayos controlados mues-tran su eficacia en el estreñimiento relacionado con disinergia pélvica. se utilización está reservada a centros de atención médica altamente especializados cirugía. en casos extremos de estreñimiento incapacitante por inercia colonica puede con-siderarse la colectomía total o subtotal con anastomosis ileorrectal. no obstante, se debe ser extremadamente cuidadoso al recomendarla, ya que no siempre resuelve el problema y hay mor talidad posquirúrgica. diarrea la diarrea se ha definido clásicamente como un aumento del peso diario de las heces (más de 200 g/día) o de la frecuencia de defecación (más de 3 veces diarias). actualmente se tiende a eliminar el criterio de aumento del peso diario de las heces de la definición de diarrea porque el peso de las heces depende de la cantidad de sólidos insolubles (fibra die-tética fundamentalmente) y su capacidad para ligar agua, porque muchos pacientes con un aumento del peso fecal diario no presentan una disminución de la consistencia de las heces y no refieren diarrea, y, sobre todo porque desde el punto de vista social, el concepto de diarrea se entiende como una disminución de la consistencia de las heces y/o un aumen-to del número de deposiciones. por tanto, actualmente se entiende por diarrea la disminu-ción de la consistencia de las heces asociado o no a un aumento del número de deposi-ciones (más de 3 diarias). este concepto se ajusta más al concepto social de diarrea y por ello coincide más objetivamente con lo que les preocupa a las personas y los motivos por los que consultan al personal sanitario. apar te de la impor tancia de las diarreas infecciosas agudas como causa de mor talidad en países en vías de desarrollo, no se debe minusvalorar su impor tancia en países occidenta-2830-pascual_libro4.qxd 13/10/11 15:17 página 363trastornos funcionales en el tracto digestivo… 364 les como el nuestro. los gastos derivados de la hospitalización por diarrea son enormes (del orden de billones de dólares en ee uu), a lo que debemos unir los gastos por bajas laborales y atención ambulatoria. desde el punto de vista práctico se define como un aumento de la frecuencia de defeca-ción (más de 3 veces diarias), en general asociado a una disminución de la consistencia de las heces. se pueden diferenciar la diarrea aguda, de comienzo brusco y evolución recor-tada, y la diarrea crónica, que se prolonga más de tres semanas. fisiopatología la diarrea se puede producir por cuatro mecanismos: diarrea osmótica: producida por el aumento de sustancias osmóticamente activas (y que por tanto retienen agua) en la luz intestinal. entre las diarreas que responden a esta causa se encuentran aquellas debidas a la presencia de sustancias difícilmente digeribles por el tubo digestivo, como el sorbitol y manitol de golosinas, la fibra, algunos laxantes – lactulo-sa, peg, sales sódicas, magnesio, y aquellas debidas a sustancias osmóticamente activas nor-malmente digeridas, pero no digeribles por la existencia de algún defecto intestinal (déficit de disacaridasas, síndrome de malabsorción). diarrea secretora: producida por un trastorno del transpor te iónico a través de la barre-ra intestinal, bien un defecto de absorción de iones o más frecuentemente un aumento de la secreción activa intestinal. las causas más frecuentes de este mecanismo son las toxinas producidas por bacterias, que interfieren con la absorción o producen un aumento de secreción produce un aumento de na y agua en la luz intestinal. diarrea motora: producida por una alteración en la motilidad del colon. la razón es que el aumento del tránsito intestinal disminuiría el tiempo de contacto con la mucosa intesti-nal y secundariamente disminuiría la tasa de absorción. la causa más frecuente es la hiper-motilidad asociada al síndrome de intestino irritable. diarrea exudativa: producida por la presencia de inflamación de la pared intestinal. la pre-sencia de lesiones extensas en el intestino produciría la liberación hacia la luz de proteínas séricas, exudado y sangre. se considera que en su mayor par te se combina con un meca-nismo secretor por incapacidad absor tiva de agua y electrolitos por la mucosa inflamada. las causas más frecuentes son la infecciones bacterianas y la enfermedad inflamatoria intes-tinal crónica aspectos clínicos. desde el punto de vista práctico, de cara especialmente a la evalua-ción por par te del farmacéutico, es conveniente distinguir la diarrea aguda de la diarrea crónica. la diarrea aguda es aquella con una evolución inferior a 3 semanas. lo más impor tante ante una diarrea aguda es identificar aquellas personas que presentan una diarrea aguda que puede ser grave y por tanto que requiere una evaluación médica. cuando la diarrea es profusa en número de deposiciones o condiciona una repercusión impor tante sobre el organismo, especialmente deshidratación, u ocurre en personas con enfermedades de base impor tantes (por ejemplo cardiópatas, inmunosuprimidos) o presenta rectorragia 2830-pascual_libro4.qxd 13/10/11 15:17 página 364trastornos funcionales del tracto digestivo bajo 365 o fiebre impor tante asociada las dos causas más frecuentes de diarrea aguda son la administración de fármacos y los agentes infecciosos, muchas veces fácilmente identifica-bles simplemente por la historia clínica, pero con un diagnóstico diferencial muy amplio (tabla 4). tratamiento de la diarrea aguda. el tratamiento de la diarrea aguda debe considerar tres aspectos: tratamiento de sopor te, tratamiento sintomático y tratamiento etiológico. la dia-rrea infecciosa aguda es la situación modelo y a ella nos referiremos. la mor talidad asociada a la diarrea aguda depende fundamentalmente de la deshidrata-ción y los trastornos hidroelectrolíticos secundarios, por lo que es prioritario realizar un tratamiento de sopor te adecuado. en los casos más graves debe realizarse en un hospi-tal, utilizando la vía intravenosa. en casos moderados o leves se puede utilizar las solu-tabla 4. principales causas de una diarrea aguda. causas infecciosas por toxinas preformadas: bacillus cereus st aureus cl perfringens por producción de toxinas: vibrio cholerae e coli enterotoxigenica klebsiella pneumoniae aeromonas sp por adhesión: e coli enteroadherente giardia criptosporidium helmintos por citotoxinas: cl difficille por invasión: rotavirus agente norwalk cuadros leves por salmonella campylobacter vibrio parahemolítico causas no infecciosas fá rmacos laxantes mecanismo osmótico: antiácidos (magnesio) colchicina colestiramina neomicina otros mecanismos: dureticos teofilina hormonas tiroideas agentes colinérgicos procinéticos, antisecretores a l imen t os mecanismo osmótico: chicle, caramelos, alcohol mecanismo secretor: cafeína, alcohol diarrea acuosa causas infecciosas por producción de citotoxinas: cl difficille e coli enterohemorrágico por invasión: salmonella campylobacter vibrio parahemolítico shigella e coli enteroinvasiva entamoeba causas no infecciosas colitis isquémica colitis por fármacos enfermedad inflamatoria intestinal diarrea con sangre 2830-pascual_libro4.qxd 13/10/11 15:17 página 365trastornos funcionales en el tracto digestivo… 366 ciones sustitutoria comerciales por vía oral. la solución rehidratante oral de la oms (sueroral‚) es más aconsejable que otros productos (bebidas refrescantes comerciales, las bebidas isotónicas para depor tistas). la dosificación varía según el grado de deshidratación; pueden ser necesarios hasta 5 litros en el primer día y se aconseja mantenimiento con 2-3 litros diarios hasta que ceda la sintomatología. su principal inconveniente es el mal sabor, que se puede solucionar añadiendo un poco de coca-cola o zumo de limón. alimentación. la reducción de la ingesta oral se asocia normalmente con una mejoría sin-tomática del paciente, sobre todo si presenta síntomas digestivos altos (náuseas, vómitos) o un reflejo gastrocólico exacerbado, aunque no se ha demostrado que mejore la evolu-ción de la diarrea. se aconseja evitar la ingestión de leche, cafeína y alcohol. en los casos de gastroenteritis, con náuseas y vómitos prominentes que interfieren la ingesta oral, puede ser necesaria la administración de antieméticos (metoclopramida o, preferiblemente, dom-peridona) para garantizar una adecuada hidratación. antidiarreicos. los antidiarreicos no son aconsejables en casos de diarrea sanguinolenta o purulenta o cuando una sigmoidoscopia ha encontrado signos de una diarrea invasora. cuando la diarrea no presenta síntomas de alarma (rectorragia, fiebre, deshidratación) puede recomendarse su uso. existen múltiples fármacos disponibles y productos homeopáticos para el tratamiento de la diarrea aguda, aunque pocos de ellos han mostrado realmente su eficacia. las for-mulaciones a base de lactobacilos son útiles en las diarreas infecciosas agudas. el subsa-licilato de bismuto (4,2 g/día) mejora la diarrea del viajero y diarreas acuosas, probable-mente por su capacidad adsorbente de toxinas. el grupo farmacológico más utilizado es el de los derivados opiáceos. el difenoxilato (5 mg v.o. cada 6-8 horas) y la loperamida (2-12 mg v.o. diarios) son muy eficaces como antidiarreicos, prefiriéndose en general este último por sus escasos efec-tos colaterales. la codeína tiene también efectos antidiarreicos (10 mg de codeína son aproximadamente equivalentes a 2 mg de loperamida en su efecto antidiarreico); es impor tante tener en cuenta este hecho puesto que la codeína forma par te de varios analgésicos-antipiréticos de uso común. finalmente, el racecadocrilo a dosis de 100 mg cada 8-12 horas se ha mostrado tan eficaz como la loperamida en la diarrea aguda. antibióticos: no es una práctica recomendable la administración de antibióticos a todos los pacientes con una diarrea aguda que se sospecha infecciosa y en cualquier caso debe rea-lizarse bajo supervisión médica. diarrea crónica. la evaluación de una diarrea crónica es muchas veces difícil y su diagnós-tico diferencial incluye múltiples procesos (tabla 5). en general, las diarreas crónicas deben ser evaluadas por un médico, ya que su tratamien-to es fundamentalmente etiológico. la actitud más adecuada de consejo farmacéutico ante una diarrea crónica es aconsejar la consulta al médico. 2830-pascual_libro4.qxd 13/10/11 15:17 página 366trastornos funcionales del tracto digestivo bajo 367 síndrome de intestino irritable concepto y epidemiologia el síndrome del intestino irritable (sii) es un cuadro crónico caracterizado por dolor abdo-minal asociado a cambios del ritmo intestinal (diarrea, estreñimiento o ambos) acompaña-do o no de una sensación de distensión abdominal, sin que exista una alteración morfoló-gica, metabólica o infecciosa que lo justifique. el sii representa el trastorno funcional digestivo paradigmático. la ausencia de criterios diagnósticos objetivos para realizar el diagnóstico ha llevado a la necesidad de una defini-ción práctica del sii, habiéndose propuesto diferentes criterios clínicos, siendo los llamados criterios de roma-iii los actualmente vigentes (tabla 6). el síndrome de intestino irritable es un trastorno muy frecuente, cuya prevalencia se sitúa en torno al 10-15% de la población. en españa, sólo la mitad de las personas que sufren sii consultan al médico por ello, lo que significa que buscan ayuda o soluciones a sus pro-blemas en otros profesionales. el sii compor tan un enorme gasto, no sólo directo en forma de consultas, fármacos y exploraciones, sino también indirecto, derivado de la limitación funcional y laboral que impone al que lo sufre, con cifras de absentismo laboral tres veces superior a la población general. afecta más frecuentemente al sexo femenino (2:1), señalándose habitualmente una mayor prevalencia entre los 20 y 50 años. tabla 5. principales causas de diarrea crónica según el mecanismo predominante. • malabsorción • diarreas osmóticas • diarreas secretoras • diarrea inflamatoria • diarrea funcional • maldigestión (cirrosis, obstrucción biliar, sobrecrecimiento bacteriano, insuficiencia pancreática exocrina) • lesión mucosa (enfermedad celiaca, esprue tropical, enfermedad de whipple, abetalipopproteinemia) • linfangiectasia intestinal (linfoma, tunerculosis, cáncer) • otros (síndrome de intestino cor to, malnutrición, tirotoxicosis) • déficit de disacaridasas, diarrea por ácidos biliares (resección ileal), diarrea posvagotomía • tumores productores de hormonas, alcohol, diarrea del diabético • enfermedad inflamatoria intestinal, colitis colágena, alergia alimentaria, gastroenteritis eosinofílica, colitis actínica • síndrome de intestino irritable 2830-pascual_libro4.qxd 13/10/11 15:17 página 367trastornos funcionales en el tracto digestivo… 368 fisiopatología no se conoce ningún mecanismo único que explique por los pacientes con sii sufren estos síntomas de forma crónica y desde hace más de 40 años se propone la par ticipa-ción de múltiples factores. los factores que par ticipan en la fisiopatología del sii pueden agruparse en factores que actúan en la vida temprana, factores fisiológicos, y factores psi-cosociales. factores que actúan en la vida temprana. hay datos que señalan que hay una predispo-sición para sufrir sii asociado con factores que actúan en las primeras etapas del desarro-llo. aunque los factores genéticos tienen sin duda un cier to papel, la influencia ambiental en la infancia parece tener un papel al menos tan impor tante en la predisposición a desa-rrollar sii, además de influir en la actitud ante los síntomas. recientemente se ha sugeri-do que incluso el desarrollo intrauterino puede tener influencia en la expresión de los sín-tomas. factores fisiológicos. los factores biológicos que se considera par ticipan en la fisiopatolo-gía del sii son alteraciones motoras, trastorno de la sensibilidad intestinal, alteración de hor-monas digestivas, intolerancia alimentaria. las alteraciones motoras juegan un papel en la fisiopatologia del sii. aunque las alteracio-nes motoras basales tienen escasa relevancia y consistencia, se ha encontrado de forma uniforme una mayor reactividad motora del intestino delgado y el colon frente a diversos estímulos en pacientes con sii, tanto fisiológicos (ingesta, estímulos psicológicos) como estí-mulos mecánicos, químicos o farmacológicos. los pacientes con sii presentan una mayor sensibilidad que los sujetos sanos a la disten-sión del recto, del colon, del intestino delgado e incluso del tramo digestivo superior. esta hipersensibilidad es selectiva para los estímulos mecánicos, habiéndose señalado que pre-dispone a la percepción de estímulos fisiológicos ligeramente superiores a las normales que en otras condiciones no serían percibidos. la dieta puede jugar un papel en la fisiopatología del sii, compor tándose bien un factor desencadenante del cuadro clínico o bien como un factor colaborador. lo cier to es que tabla 6. criterios diagnósticos de sii (roma iii). dolor abdominal recurrente o malestar de al menos 3 días por mes; síntomas al menos de 3 meses asociados a dos o más de los siguientes supuestos: • alivio del dolor o malestar con la defecación • aparición del dolor o malestar asociado a cambios del hábito intestinal • aparición del dolor o malestar asociado a cambios en la forma de las heces (duras o blandas) 2830-pascual_libro4.qxd 13/10/11 15:17 página 368trastornos funcionales del tracto digestivo bajo 369 los pacientes con sii relacionan con frecuencia sus molestias con la ingesta, especialmente el dolor abdominal y la distensión. la posibilidad que el sii se relacione con fenómenos inflamatorios está sobre todo ligado al llamado sii posgastroenteritis y a la identificación de alteraciones microinflamatorias en la mucosa colónica en el sii. sin embargo, hoy por hoy no sabemos exactamente cuál es el papel de estos cambios inflamatorios mínimos. se ha propuesto que el sobrecrecimiento bacteriano fuera el responsable de algunos casos de sii, lo que ha aumentado el interés por el papel que juega la flora bacteriana y su contribución al desarrollo de los síntomas, incluso al estreñimiento. no obstante, la infor-mación disponible es muy limitada y controver tida. existe suficiente información para afirmar que los factores psicosociales tienen una par ti-cipación en la fisiopatología del sii. más del 50% de los pacientes diagnosticados de sii refie-ren que las situaciones estresantes coinciden con el inicio de la sintomatología o exacer-ban los síntomas preexistentes y los pacientes con sii sufrían un mayor número e intensi-dad de situaciones estresantes en su vida comparados con sujetos controles o con otras enfermedades digestivas. otro aspecto impor tante es la actitud ante los síntomas, habiéndose descrito un mayor compor tamiento de enfermedad, estrategias de afrontamiento más negativas e hipervigi-lancia sobre los síntomas digestivos, contribuyendo todo ello probablemente a la persis-tencia de los síntomas, a su percepción como más graves, o simplemente a consultar por ellos. aspectos clínicos el dolor abdominal es el síntoma característico del sii. puede ser difuso o localizado, con más frecuencia en hemiabdomen inferior. las características que se observan con mayor frecuencia en los pacientes con sii es su alivio tras la defecación y su relación con deseos de defecar o con cambios en la frecuencia o consistencia de las deposiciones, datos con-siderados de gran valor diagnóstico. los trastornos de la evacuación intestinal se encuentran presentes en el 90% de los pacien-tes, y están representados habitualmente por la presencia de estreñimiento, diarrea o una alternancia de ambas. aunque cada paciente es diferente, la subagrupación del sii se basa en los cambios del hábito intestinal. en general, los cambios del hábito defecatorio suelen ser más manifiestos por un cambio en las consistencia de las heces, más que por un cam-bio en la frecuencia, siendo frecuentes otros síntomas diarrea y estreñimiento, como la urgencia defecatoria, el tenesmo, la sensación de evacuación incompleta o el esfuerzo defe-catorio. finalmente destacar la distensión abdominal, que aunque no es definitoria de sii es frecuen-temente referida por lo pacientes. otros síntomas digestivos no relacionados directamente con la localización intestinal son frecuentes en estos pacientes. entre ellos, cabe destacar la presencia de síntomas dispépti-2830-pascual_libro4.qxd 13/10/11 15:17 página 369trastornos funcionales en el tracto digestivo… 370 cos, como saciedad posprandial precoz, náuseas y vómitos, calculándose la presencia de estos síntomas entre el 75 y el 90% de los pacientes con sii. de igual forma, la pirosis y los episodios de dolor torácico no cardiaco son frecuentes en pacientes con sii. diagnóstico el diagnóstico del sll es complejo, porque existen numeroas enfermedad del intestino que pueden producir los mismos síntomas (tabla 7). los elementos fundamentales que hay que tener en cuenta, especialmente en un ámbito no médico, es que los sintomas sean cróni-cos (de larga evolución, más de un añoe en la mayoría de los casos) y que no existan indi-cios de que pudiera existir otra enfermedad subyacente. estos indicios son habitualmente conocidos como síntomas de alarma. entre estos síntomas de alarma cabe incluir la presencia de anemia, sangrado digestivo, alte-ración marcada del ritmo intestinal, cambio en la sintomatología habitual de la persona, fie-bre, pérdida de peso, edad por encima de 50 años o antecedentes familiares de cáncer de colon o enfermedad inflamatoria intestinal tratamiento al paciente con síndrome de intestino irritable lo que busca es obtener alivio para sus molestias. como ya decíamos antes la alimentación es para muchos pacientes la culpa-ble de sus síntomas, por lo que es frecuente que una de las primeras preguntas sea: ¿qué puedo comer? es difícil dar un consejo concreto que sea acer tado para todos los pacientes, puesto que cada uno somos un mundo, incluso para el síndrome de intesti-tabla 7. enfermedades que pueden producir síntomas similares al síndrome de intestino irritable. patología digestiva • ulcera gastro-duodenal • enfermedad diver ticular • eii • intolerancia a la lactosa • enfermedad celíaca • colecistopatías • síndrome carcinoide, gastrónoma • infecciones bacterianas • colitis microscópica (linfocítica o colágena) • cáncer de colon patología extradigestiva • enfermedades endocrinológicas: – hiper/hipotiroidismo – diabetes mellitus – enfermedad de addison – hiperparatiroidismo • patología psiquiátrica: – ansiedad/depresión – trastornos por somatización • otras patologías: – patología renal (litiasis renal) – patología ginecológica – porfiria aguda intermitente 2830-pascual_libro4.qxd 13/10/11 15:17 página 370trastornos funcionales del tracto digestivo bajo 371 no irritable. desde el punto vista general, si no hay un alimento concreto que claramen-te se relacione con los síntomas, es muy poco útil intentar quitar alimentos para ver si se encuentra uno que perjudique. lo único que es razonable intentar es hacer la prue-ba de disminuir las grasas de las comidas (la grasa estimula mucho las reacciones del intestino) durante un período de tiempo para ver si esto tiene una influencia positiva sobre los síntomas. también suele ser beneficioso aumentar los alimentos ricos en fibra (verduras, frutas, etc.), tanto si predomina el estreñimiento como la diarrea, aunque tam-bién es verdad que en algunos pacientes resulta perjudicial, ya que aumenta la flatulen-cia y empeora los síntomas. es recomendable también una ingesta moderada de café y alcohol, especialmente en aquellas personas con síndrome de intestino irritable en el que predomina la diarrea. tampoco los caramelos y los chicles son buenos en este grupo de pacientes. quizás el mejor consejo dietética que se puede hacer desde el punto de vista general es hacer una dieta sana (la dieta mediterránea es ideal para esto) e intentar no obsesionarse con la alimentación. además, recomendar disminuir el estrés de la vida diaria supone siempre una medida acer tada, si bien es difícil de realizar por las personas. hay medicamentos que son eficaces en el síndrome de intestino irritable. es verdad que los medicamentos que tenemos ahora no son eficaces en el 100% de los pacientes y que no sirven todos por igual para todos los pacientes, pero son mejores que no dar ningún tratamiento y al menos 2 de cada 3 pacientes consiguen aliviar los síntomas. como el tratamiento con medicamentos hay que hacerlo muy ajustado a los síntomas concretos que tiene cada paciente, la única manera de tener un buen tratamiento farma-cológico es acudir al médico. las posibilidades farmacológicas para tratar el sii son limitadas y su eficacia discutida, debi-do en gran medida a las limitaciones de los ensayos clínicos disponibles y al gran efecto placebo que se observa en estos pacientes. en la práctica, el tratamiento farmacológico debe orientarse en función de la alteración del tránsito predominante. en los pacientes en los que predomina la diarrea se puede utilizar antidiarreicos a dosis bajas (fundamentalmente loperamida), con lo que habitual-mente conseguiremos corregir el ritmo intestinal (y las molestias para la vida cotidiana que ello conlleva), pero no tendremos seguridad de aliviar el dolor (incluso puede aumentar). como alternativa tenemos los espasmolíticos, bromuro de octilonio (20 mg tres veces al día), meveberina (135 mg tres veces al día), y trimebutina (300 mg/día), fár-macos de uso frecuente, que mejoran predominantemente el dolor y pueden corregir el ritmo intestinal. en los pacientes con predominio de estreñimiento, la mejor alternativa actualmente es el incremento de la fibra, bien con la dieta o bien con laxantes formadores de bolo, que suelen producir una mejoría. en aquellos que no mejoran se pueden utilizar lactulosa o similares, aunque el manejo debe ser cuidadoso por la formación de gas y la posibili-dad de incrementar el dolor. es de destacar, sin embargo, que con excepción de los espasmolíticos, ni los antidiarreicos ni los laxantes han demostrado una eficacia global en el sii. 2830-pascual_libro4.qxd 13/10/11 15:17 página 371trastornos funcionales en el tracto digestivo… 372 el uso de fármacos psicotropos se ha mostrado eficaz en estudios clínicos, pero en general deben utilizarse en casos graves y manejándolos con cuidado, por los efectos secundarios que conllevan. los antidepresivos tricíclicos a dosis bajas son eficaces, aunque no deben utili-zarse en pacientes con predominio de estreñimiento porque pueden empeorarlo. los estu-dios con inhibidores de la recaptación de serotonina han producido resultados dispares. incontinencia fecal la continencia anorrectal se ha def inido como la habilidad del control voluntario de la defecación, de sentir la calidad del contenido fecal y de mantener el control nocturno. la incontinencia fecal es la pérdida de dicha habilidad que se manifiesta por el escape invo-luntario de heces. fisiología de la continencia. la continencia es un proceso complejo que depende de varios factores, entre ellos, el estado mental, el volumen y consistencia de las heces, el tránsito colónico, la distensibilidad rectal la función del esfínter anal la sensibilidad y los ref lejos ano- rrectales y que puede alterarse en diferentes puntos. las barreras anatómicas que ayudan a preservar la continencia incluyen el recto, el esfínter anal interno (eai), y externo (eae) y la musculatura puborrectal. la incontinencia anal se def ine como la pérdida recurrente involuntaria de materia fecal (10 ml) o gases a través del canal anal durante al menos un mes en sujetos mayores de 4 años. constituye un importante problema para los pacientes afectos y un grave proble-ma sociosanitario. su frecuencia en la sociedad es importante, especialmente en personas mayores de 60 años la incontinencia fecal es un problema común de la atención sanitaria y afecta entre el 5-10% de los adultos de la comunidad (1; 8), con una repercusión signif icativa sobre la actividad diaria, siendo especialmente frecuente en mayores de 60 años. aunque afecta a ambos sexos, parece existir un discreto predominio en mujeres cuando se trata de incontinencia mayor; además la prevalencia aumenta con la edad. hay varias formas de clasif icar la incontinencia: 1) por la magnitud se pueden distinguir dos grupos: • incontinencia menor: escape inadvertido de gases o manchado parcial de la ropa inte-rior con las heces líquidas. englobamos en este punto: – manchado de ropa interior. – incontinencia a gases. – urgencia defecatoria. – incontinencia verdadera heces líquidas. • incontinencia mayor: excreción involuntaria de heces. 2830-pascual_libro4.indd 372 17/10/11 12:22:35trastornos funcionales del tracto digestivo bajo 373 2) por el material al que la persona es incontinente (clasificación de parks): • grado i: continencia normal. • grado ii: dificultad en el control de gases y líquidos. • grado iii: incontinencia total para líquidos. • grado iv: incontinencia a heces sólidas. 3) desde el punto de vista práctico, la clasificación basada en los mecanismos de inconti-nencia es la más útil, distinguiéndose: • incontinencia de urgencia: supone una pérdida involuntaria de heces, a pesar de que el paciente intente retenerlas. este tipo de incontinencia se ha relacionado con lesio- nes del eae y alteraciones de la distensibilidad rectal. su factor precipitante fundamen-tal es la urgencia defecatoria que suele asociarse con diarrea. • incontinencia pasiva: hay una pérdida involuntaria de heces sin que el paciente sea consciente de ello. es más frecuente en los casos de lesión del eai y en los prolapsos rectales. • manchados posdefecación: aparece en situaciones en las que hay un vaciado rectal incompleto, como cuando existe un rectocele o un prolapso mucoso. en cualquier caso, para decir que una persona es incontinente debe recurriese for-malmente a los criterios diagnósticos internacionalmente aceptados (criterios de roma iii): • paso recurrente e incontrolado de materia fecal durante al menos los últimos tres meses en un individuo con un desarrollo de al menos 4 años y 1 o más de los siguien-tes: – funcionamiento alterado de una musculatura estructuralmente intacta y normalmen-te inervada. – alteraciones menores de la estructura y/o inervación del esfínter. – hábito intestinal normal o alterado (retención fecal o diarrea). – causas psicológicas. • se considera que es funcional si se han excluido todos los siguientes (tabla 8): – inervación anormal causada por lesión cerebral, médula espinal o raíces nerviosas sacras o como parte de una neuropatía generalizada periférica o autonómica. – alteraciones del esfínter asociadas a enfermedades multisistémicas. – alteraciones estructurales o neurogénicas consideradas causantes del problema de incontinencia. 2830-pascual_libro4.indd 373 17/10/11 12:23:13trastornos funcionales en el tracto digestivo… 374 aspectos clínicos. la evaluación de las personas con incontinencia fecal requiere una dedi-cación minuciosa y a menudo la utilización de pruebas diagnósticas, algunas de ellas muy sofisticadas. uno de los principales problemas de la incontinencia es la vergüenza de la persona que la sufre para relatar los síntomas. esto hace que muchos pacientes se demoren años en bus-car ayuda médica, ayuda que podría haber sido mucho más efectiva en los momentos más precoces de su enfermedad. por ello, el farmacéutico como profesional sanitario debe ser muy consciente de este hecho. es frecuente que los pacientes usen durante años pañales o salvaslips, muchas veces comprados en farmacias; una adecuada orientación del farma-céutico para intentar superar la vergüenza por los síntomas, un tratamiento natural del pro-blema puede facilitar que el paciente acuda al médico. medidas terapéuticas. las medidas iniciales del tratamiento de la incontinencia persiguen normalizar la frecuencia deposicional y la consistencia fecal, pues tanto la diarrea, como la presencia de heces líquidas o blandas favorecen la presencia de la incontinencia anal. para ello, se pueden indicar modificaciones dietéticas y suplementos de fibra. tabla 8. causas orgánicas de incontinencia fecal. alteraciones anatómicas • anomalías anorrectales congénitas • traumatismo anorrectal: cirugía, par to, etc. • secuela de infecciones anorrectales, enf. de crohn, etc. enfermedades neurológicas • trastornos del sistema nervioso central: – demencia, sedación, retardo mental – accidente cerebrovascular, tumores cerebrales – lesiones de médula espinal – esclerosis múltiple – tabes dorsal • trastornos del sistema nervioso periférico: – lesiones de la cauda equina – polineuropatías: dm, síndrome shy-drager, neuropatía tóxica, etc. – neuropatía: descenso perineal, pospar to, etc. • alteraciones de la sensibilidad rectal: – impactación fecal – síndrome de sensibilidad retardada trastornos del músculo esquelético • mistenia gravis • miopatías, distrofia muscular trastornos del músculo liso • alteraciones de la distensibilidad rectal: – proctitis secundaria a enfermedad inflamatoria intestinal (eii) – proctitis por radiaciones – isquemia rectal – implantación fecal • debilidad de esfínter anal interno: – radiación – diabetes mellitus – encopresis de la infancia 2830-pascual_libro4.qxd 13/10/11 15:17 página 374trastornos funcionales del tracto digestivo bajo 375 el éxito del tratamiento farmacológico es variable, dependiendo de la causa subyacente y de la gravedad de la incontinencia. entre las opciones de las que disponemos están: • agentes formadores de bolo. • antidiarreicos: sobretodo en aquellos casos de diarrea funcional, se pueden emplear antidiarreicos tipo loperamida (de elección, por los reducidos efectos secundarios), codeína (con precaución, ya que puede originar dependencia) y la resincolestiramina. la loperamida posee además efecto incrementador del tono del esfínter y mejoría de la distensibilidad rectal. • anticolinérgicos: tomados antes de las comidas puede ser de utilidad en pacientes con pérdidas posprandiales. • antiepresivos tricíclicos: el uso de amitriptilina ha sido muy limitado; puede mejorar los síntomas en pacientes con if idiopática al disminuir la amplitud y frecuencia del com-plejo motor rectal y aumentar el tiempo de transito colónico. en aquellos pacientes con impactación fecal como causa de la incontinencia se debe mejo-rar la evacuación, incluso con enemas de limpieza, para vaciar el recto, y evitar, por tanto, la incontinencia. existen otros tratamientos más sofisticados para el tratamiento de la incontinencia, muy efi-caces si se seleccionan adecuadamente los pacientes entre ellos se encuentra el biofeed-back, la electroestimulación de raíces sacras y/o tibial posterior y la cirugía. bibliografía recomendada azpiroz f. practical guide of anal incontinence. rev esp enferm dig 2003 oct; 95(10):722-6, 717-21. díaz-rubio m, rey e, domínguez muñoz e, mearin f, peña forcada e. manejo de la diarrea aguda del adulto. ed.you&us 2010. díaz-rubio m, rey e. recomendaciones para pacientes con enfermedades digestivas. ed. fundación mm 2004. díaz-rubio m, rey e. trastornos funcionales del aparato digestivo: de los criterios de manning a roma iii. en enfermedades funcionales digestivas. ed. díaz-rubio m.you&us 2009. garcía alonso mo, rey e, díaz-rubio m.trastornos funcionales anales. en trastornos motores del aparato 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